TV är sannolikt den vanligaste icke-virala sexuellt överförda infektionen (STI) i världen. Även om det inte var en rapporterbar sjukdom, uppskattade Världshälsoorganisationen att det fanns 276,4 miljoner fall 2008 och nästan 90% av dessa infektioner inträffade bland personer som bodde i resursbegränsade miljöer . TV är vanligare att Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och syfilis kombineras. Den globala förekomsten av TV har uppskattats till 8.1 % för kvinnor och 1.0% för män . Dessa priser kan underskattas eftersom de härrör från studier som använde mikroskopi snarare än de känsligare nukleinsyraförstärkningstesterna (NAAT) och inga formella övervakningssystem finns.

utan övervakningsprogram på plats är epidemiologin för TV inte helt känd. Det är dock känt att variera kraftigt efter befolkning och geografi. I USA fann två befolkningsbaserade studier som använde PCR-testning 2,3% bland ungdomar och 3,1% bland kvinnor 14-49 . Befolkningsbaserade studier i Afrika visar tydligt högre priser. I Zimbabwe var andelen 9,5 % bland båda könen som använde antikroppstestning . Med hjälp av NAAT var positivitetsgraden bland män i Tanzania 11 % . Kvinnor i Papau Nya Guinea verkar också ha exceptionellt höga tv-priser som sträcker sig från 21% hos gravida kvinnor till 42,6% i den allmänna befolkningen . Andra befolkningsbaserade studier som använde NAAT-testning bland reproduktiva åldrade kvinnor i andra delar av världen fann lägre priser (dvs. 1% på landsbygden Vietnam och 0,37% i Flandern, Belgien , 2,9% i Shandong-provinsen i Kina .) Screeningfrekvenser bland kvinnor som deltar i förlossnings-eller familjeplaneringskliniker används ofta som en indikator på förekomsten i den allmänna befolkningen. Studier på dessa platser fann prevalens från 3,2-52 % i resursbegränsade inställningar och 7,6–12,6% i USA . Således varierar TV-priserna kraftigt och är beroende av befolkningens riskfaktorprofil.i allmänhet har afrikaner eller personer av afrikansk härkomst högre TV-priser, vilket framgår av högre priser i Afrika söder om Sahara och bland personer av afrikansk härkomst som Garifunas och afroamerikaner i USA . I USA ses den högsta förekomsten av TV-infektion hos amerikanska kvinnor bland afroamerikaner med priser från 13-51 % . Afroamerikanska kvinnor har priser som är tio gånger högre än vita kvinnor, utgör en anmärkningsvärd hälsoskillnad . Andra riskfaktorer för TV inkluderar ökad ålder, fängelse, intravenös droganvändning, kommersiellt sexarbete och närvaron av bakteriens vaginos .

patogenes av TV

TV är en flagellerad parasitisk protozoan, typiskt pyriform men ibland amoeboid i form, extracellulär till genitourinary spår epitel med en primärt anerobisk livsstil . Den enskilda organismen är 10-20 m lång och 2-14 m bred. Fyra flagella-projekt från den främre delen av cellen och en flagellum sträcker sig bakåt till mitten av organismen och bildar ett böljande membran. En axostyle sträcker sig från den bakre aspekten av organismen. TV har ett stort genom (stam G3, 176,441,227 bp) med ~ 60,000 proteinkodande gener organiserade i sex kromosomer . TV är en mycket rovgirig obligatorisk parasit som fagocytoser bakterier, vaginala epitelceller och erytrocyter och intas i sig av makrofager. TV använder kolhydrater som sin huvudsakliga energikälla via fermentativ metabolism under aeroba och anaeroba förhållanden. Inkubationstiden är i allmänhet mellan 4 och 28 dagar .

TV infekterar primärt skivepitelet i könsorganet. TV finns i det kvinnliga nedre könsorganet och den manliga urinröret och prostata, där den replikeras genom binär fission. TV överförs bland människor, dess enda kända värd, främst genom samlag. Infektion kan kvarstå under långa perioder, eventuellt månader eller till och med år, hos kvinnor men i allmänhet kvarstår mindre än 10 dagar hos män . Parasiten verkar inte ha en cystform och överlever inte bra i den yttre miljön, men kan överleva utanför människokroppen i en våt miljö i mer än tre timmar . Det kan dock finnas en pseudocystform. TV-pseudocyst har visat sig vara mer virulent hos djur och kan ha relevans för människa, särskilt vid neoplasi . Även om det anses vara sällsynt, bevis på icke-sexuell överföring via fomiter och eventuellt vatten har beskrivits . TV kan infekteras med dubbelsträngat RNA (dsRNA) virus som kan ha viktiga konsekvenser för trikomonal virulens och sjukdomspatogener .

kliniska egenskaper hos TV

majoriteten av kvinnor (85 %) och män (77 %) med TV är asymptomatiska. En tredjedel av asymptomatiska kvinnor blir symptomatiska inom 6 månader . Bland dem som har symtom inkluderar de urinrörsutsläpp och dysuri. Bland kvinnor inkluderar vanliga infektionsplatser vagina, urinrör och endocervix. Symtom inkluderar vaginal urladdning (som ofta är diffus, illaluktande, gulgrön), dysuri, klåda, vulvarirritation och buksmärta. Det normala vaginala pH-värdet är 4,5, men med TV-infektion ökar detta markant, ofta till > 5 . Coplitis macularis eller strawberry cervix ses hos cirka 5 % av kvinnorna, men med kolposkopi stiger detta till nästan 50 % . Andra komplikationer inkluderar infektion av adnexa, endometrium och Skene och Bartholin körtlar. Hos män kan det orsaka epididymit, prostatit och minskad spermierörlighet .

följder av TV

reproduktiva resultat

studier visar ett samband mellan TV och vaginit, cervicit, uretrit, bakteriell vaginos, candidiasis, herpes simplex virus typ-1 och typ-2, klamydia, gonorrhea och syfilis . TV har också förknippats med dåliga födelseutfall som låg födelsevikt, för tidig leverans, bäckeninflammatorisk sjukdom och för tidig bristning av membran . En studie visade en koppling mellan moderns TV-infektion och intellektuell funktionsnedsättning hos barn . Även om det är sällsynt kan TV-infektion överföras perinatalt och orsaka vaginala och luftvägsinfektioner hos nyfödda .

HIV-förvärv och överföring

flera tvärsnitts-och kohortstudier som har indikerat en högre risk för HIV – förvärv bland TV+ jämfört med TV-kvinnor . Denna större mottaglighet är biologiskt trovärdig av tre skäl: inflammatoriskt svar på TV-infektion resulterar i ökat utseende av HIV – målceller ; TV-infektion kan försämra den mekaniska barriären mot HIV via punkterade slemhinneblödningar; och TV-infektion kan förändra den normala vaginalfloran vilket gör det mer tillåtet för bakteriell vaginos , vilket i sin tur kan öka risken för HIV-förvärv . Dessa konsekvenser underlättar HIV hos TV-infekterade kvinnor. Flera studier har också visat ökat HIV-uttryck bland HIV+ / TV + – kvinnor. En studie av Sorvillo et al. uppskattar att i ett samhälle med hög förekomst av TV kan så mycket som 20% av HIV tillskrivas TV-infektion . Chesson et al. beräknat att 6.2 % av alla HIV-infektioner bland amerikanska kvinnor kan hänföras till TV-infektion . Kontroll av TV, därför, kan ge en kostnadseffektiv strategi för att minska HIV-överföring, särskilt i Inställningar där TV är vanligt eller bland undergrupper som löper högre risk för TV som afroamerikaner .

bland HIV+ kvinnor har TV förknippats med ökad vaginal utsöndring av HIV i flera studier . Lyckligtvis, behandling för TV har visat minskningar av HIV genital shedding i flera studier. HIV + män med uretrit i Malawi, med TV diagnostiserad av NAAT, upplevde en minskning av seminal HIV efter MTZ-behandling . HIV vaginal utsöndring minskade efter behandling i en kohort av kvinnor, diagnostiserad med mikroskopi och kultur i Kenya , och en annan, diagnostiserad av kultur, i Louisiana, Usa dessa data understryker vikten av screening och behandling bland HIV-positiva personer.

HSV-2

TV verkar ha en liknande dubbelriktad association med Herpes Simplex virus II (HSV-2) som det gör med HIV-1. Samtidig infektion med TV har associerats med HSV-2 shedding och kvinnor har visat sig ha TV har en högre förekomst av HSV-2 .

neoplasi

bevis för att TV är associerat med HPV-förvärv, således kan det finnas indirekt koppling mellan TV och cervikal neoplasi. En metaanalys visade att TV var associerad med en 1,9-faldig risk för cervikal neoplasi . Studier av finska, holländska, belgiska och kinesiska kvinnor har alla funnit förhöjda odds (1,4–2,0) av cervikal neoplasi bland kvinnor som har TV eller vice versa . Sutcliffe et al. hittade en koppling mellan TV och prostatacancer i en studie men inte i en efterföljande studie .

diagnos

diagnosen av TV blir mer exakt och fler tester har blivit tillgängliga under det senaste decenniet. Wet mount microscopy har använts i många årtionden för att diagnostisera TV. Testet är billigt, låg teknik och är vårdpunkt, men det är okänsligt, särskilt hos män. Känsligheter varierar från 50-70 % beroende på läsarens expertis och bör läsas inom 10 min efter insamling . Medan kulturen har bättre känslighet som våt montering, hos kvinnor är det dyrare, tidskrävande och visar också dålig känslighet hos män. Kulturens brist på känslighet har hittats i longitudinella studier av TV-behandling. En studie av HIV – och en studie av HIV+ kvinnor fann att TV-infektion efter enstaka dos MTZ-behandling inte var detekterbar i månader via kultur och sedan återkom i avsaknad av rapporterad sexuell exponering som understryker behovet av känsligare testning än kultur.

Nukleinsyrasondtekniker är de mest känsliga testerna, är måttligt prissatta och snabba, men kräver instrumentering. Dessa tester anses inte vara vårdpunkt. APTIMA Trichomonas vaginalis-analysen (Hologic Gen-Probe, San Diego, CA) var USA: s federala läkemedelsadministration (FDA)-rensad 2011 för användning med urin, endocervikala och vaginala swabs och endocervikala prover samlade i Hologic PreserveCyt-lösningen (ThinPrep) endast från Kvinnor. Känslighet är 95-100 % och specificitet är också 95-100 %

det finns två point-of-care (POC) tester som har godkänts av U. S FDA för diagnos av T vaginalis bland kvinnor, osom Trichomonas Rapid Test (Genzyme Diagnostics; Cambridge, MA), en immunokromatografisk kapillärflödes mätsticka teknik och bekräfta VP III (Becton, Dickinson & Co.; Franklin Lakes, NJ), ett nukleinsyraprobtest som utvärderar för TV, G. vaginalis och C. albicans . Båda testerna utförs på vaginala sekretioner och har en känslighet på mer än 83% och en specificitet på mer än 97 %. Resultaten av osom-testet är tillgängliga på cirka 10 min, medan resultaten från Affirm VP III-testet kan vara tillgängliga inom 45 min. Xpert-tv av Cepheid (Sunnyvale, CA) har inte godkänts av FDA men har löfte i resursfattiga länder och för POC-diagnostik hos män.

det har allmänt trott att endast vaginala prover ska samlas in för TV-testning bland kvinnor. Det finns dock vissa bevis för att endocervikala prover är lämpliga. Endocervikala prover har visat sig vara 88% känsliga och 99% specifika för TV med PCR jämfört med 90% och 99% för vaginal swab . Huppert visade att endocervikala prover var 100% känsliga och 98% specifika av TMA jämfört med 100% känslighet och specificitet för vaginalt prov med latent klassanalys .

NAAT-testning för tidigt efter behandling kan resultera i detektion av kvarvarande trichomonad-DNA, vilket ger falska positiva effekter. Vid 2-3 veckor efter behandling har de flesta kvarvarande DNA rensat , men en studie fann en 15% falsk positiv frekvens vid 3 veckor . Giltigheten av NAAT-testning efter behandlingen behöver ytterligare undersökning.

hantering och behandling

behandling med 5-nitroimidazoler

i nästan fyra decennier har metronidazol (MTZ) varit den behandling som valts för TV . MTZ tillhör läkemedelsfamiljen 5-nitroimidazol och rapporteras ha cirka 95% framgång vid härdning av TV tillsammans med dess relaterade föreningar såsom tinidazol (TNZ) och seconidazol . Världshälsoorganisationen (WHO) och USA: s Centers for Disease Control and Prevention (CDC) riktlinjer för behandling av TV inkluderar: MTZ eller TNZ 2 gm engångsdos som rekommenderade regimer och MTZ 400-500 mg BID 7 dagars dos som alternativ behandlingsregim. Avhållsamhet från alkoholanvändning bör fortsätta i 24 timmar efter avslutad MTZ eller 72 timmar efter avslutad TNZ. Om en patient misslyckas med enstaka MTZ-behandling kan de ges enstaka doser TNZ eller 7 dagars dos MTZ. Om detta misslyckas kan 2 g MTZ eller TNZ i 5 dagar administreras. Om detta misslyckas och det inte finns någon historia av sexuell återexponering, bör en konsultation för testning av läkemedelsresistens göras. Konsultation och TV-mottaglighetstestning finns i USA. från CDC (telefon: 404-718-4141; webbplats: http://www.cdc.gov/std).

behandling bland gravida och ammande kvinnor

MTZ är ett läkemedel av klass B och flera metaanalyser har funnit att det är säkert hos gravida kvinnor i alla graviditetsstadier . TNZ har inte utvärderats hos gravida kvinnor och är fortfarande ett läkemedel av klass C. Behandling med 2 g MTZ rekommenderas av CDC när som helst under graviditeten, medan WHO inte rekommenderar behandling under första trimestern såvida det inte är indicerat för förebyggande av oönskade födelseresultat. Båda enheterna föreslår 2 g dos.

hos ammande kvinnor som administreras MTZ, att hålla amning under behandlingen och i 12-24 timmar efter den sista dosen minskar barnets exponering för metronidazol. För kvinnor som behandlas med TNZ rekommenderas avbrott av amning under behandlingen och i 3 dagar efter den sista dosen.

behandling av motstridiga TV eller allergier mot MTZ/NTZ

ihållande TV behandlas vanligtvis med multidos MTZ eller TNZ. De vanligaste reaktionerna som rapporterats från metronidazol är urtikaria och ansiktsödem, medan andra biverkningar inkluderar rodnad, feber och anafylaktisk chock från överkänslighet av omedelbar typ har rapporterats. De-sensibilisering kan göras, men har bara cirka 42% botningshastighet . Om TV förblir ihållande eller patienten är allergisk mot dessa läkemedel har andra intravaginala behandlingar studerats eller undersöks TV inklusive: Acetarsol, borsyra , Furazolidon och Paromomycin . Nitrazoxanid undersöktes som ett alternativt Oralt medel för MTZ-resistent TV men visade sig inte vara mycket effektivt . Flera kombinationsbehandlingar inklusive TNZ plus ampicillin och multidos NTZ . Vissa växtextrakt har visat anti-TV-aktivitet, men dessa har ännu inte testats i kliniska prövningar .

behandling bland HIV-infekterade kvinnor

i en randomiserad klinisk studie (RCT) bland HIV-infekterade kvinnor med TV visade sig multidos MTZ vara överlägsen engångsbehandling . Ytterligare analys avslöjade att överlägsenheten endast är i närvaro av bakteriell vaginos (BV) . Studier har också funnit att antiretroviral behandling kan störa effekten av MTZ bland HIV-infekterade kvinnor .

det har uppskattats att om CDC-rekommendation för TV-screening och behandling bland HIV+ – kvinnor följs, skulle livstidskostnaden för nya HIV-infektioner förebyggas approximera US $159,264,000 via nya HIV-fall av sekundära till kvinnliga till manliga överföringar förhindras .

upprepade/ihållande infektioner

upprepade infektioner är vanliga, allt från 5-31 % , och delar liknande följder som primära infektioner. Även om det är uppenbart att TV-upprepningsinfektionshastigheten är oacceptabelt hög, är källan till dessa upprepade infektioner mindre tydlig. Möjliga källor till retest positiva efter behandling är: återinfektion från en obehandlad/infekterad baslinjepartner, infektion från en ny partner eller behandlingssvikt. Var och en av dessa källor till retest positiva kräver en annan strategi för att förhindra pågående infektion (se Fig. 1). Till exempel, om orsaken är återinfektion, då försäkra de ursprungliga partnerna behandlas (dvs. påskyndad partnerbehandling eller EPT) behövs. Om källan är en ny partner eller behandlingsfel, behövs rescreening.

möjliga orsaker till ett upprepat TV+-test efter behandling bland TV-infekterade personer

det har bara funnits några få randomiserade studier med god uppföljning som har jämfört enstaka doser MTZ med multidos. I dessa studier har botningshastigheter för singe jämfört med multidos MTZ visat sig vara likartade (82-88% jämfört med 92-94 %) . Båda studierna visade att engångsdosen hade högre biverkningar (särskilt illamående och kräkningar).

en studie som undersökte ursprunget till upprepad infektion fann att behandlingssvikt var den vanligaste orsaken . Potentiella orsaker till tidiga upprepade TV-infektioner inkluderar: läkemedelsresistens, icke-vidhäftning till behandling, kliniskt behandlingsfel eller återinfektion från en obehandlad partner. Singeldosterapi har avlägsnat vidhäftning som ett problem och in vitro-resistenstestning har konsekvent visat låga resistenshastigheter. Rapporterade frekvenser av MTZ-resistens bland mestadels icke-HIV-infekterade kvinnor varierar från 2,2-9,6% och löstes vanligtvis med upprepad MTZ-behandling vid samma eller högre dosering . De mest troliga källorna till upprepade infektioner är därför kliniskt behandlingsfel eller återinfektion från en obehandlad partner.

i en studie av HIV+ och HIV – kvinnor hänfördes en stor del av de upprepade infektionerna till behandlingssvikt (dvs. ingen sexuell exponering och ingen läkemedelsresistens) . Resistens verkar bara spela en mindre roll för att förklara sannolikt behandlingssvikt. TV-infekterade kvinnor som fick singeldos MTZ och fick medicin för att leverera till sin sexpartner(er), upprepade infektioner var höga (8 %) och nästan alla (92 %) hänfördes till klinisk behandlingssvikt . Upprepade TV-infektioner bland HIV + kvinnor är betydligt högre med priser mellan 18,3 och 36,9% och eftersom dessa studier använde kultur kan den verkliga frekvensen vara ännu högre. De molekylära mekanismerna för klinisk resistens är dåligt förstådda.

sexpartnerbehandling

sexpartners till patienter med TV ska behandlas. Vanligtvis berättas patienter av sina leverantörer att berätta för sina partners att söka testning och behandling. Detta kan vara problematiskt eftersom känsliga tester för män inte är lättillgängliga. Leverantörer kan överväga att behandla partners av positiv patient presumptivt. En metod för presumptiv partnerbehandling kallas expedited partner therapy (EPT). EPT är den kliniska praxis att behandla sexpartnerna hos patienter som diagnostiserats med en STI genom att tillhandahålla recept eller mediciner till patienten att ta till sin partner utan att vårdgivaren först undersöker partnern.

en RCT visade att partnerbehandling med 2 g TNZ resulterade i en > 4-faldig minskning av upprepade infektioner bland TV + indexkvinnor . Två andra studier med 2 g MTZ för manliga partners av TV-infekterade kvinnor fann ingen effekt av EPT eller en gränseffekt . Även om det är möjligt att de två studierna som använde MTZ antingen var underpowered eller inte använde rätt kontrollarm, är det också möjligt att TNZ är en bättre behandling för män.

mikrobiom och TV

det har nyligen förekommit bevis för att TV-infektion förändras eller förändras av kvinnans mikrobiom och TV-behandling förändras av mikrobiomet . En möjlig faktor vid behandlingssvikt på TV är störningar i vaginalfloran. Bakteriell vaginos (BV) är ett vanligt vaginalt tillstånd hos kvinnor i fertil ålder. Förekomsten av BV i USA varierar från 29% i ett nationellt representativt prov (där prevalensen var 3.1 gånger större för afroamerikanska kvinnor jämfört med vita), 44% i en grupp kvinnor med hög risk för HIV och 56% bland injektionsmissbrukare . Liksom TV kan BV också öka kvinnans mottaglighet för HIV-infektion . Flera studier har visat en stark koppling mellan TV och BV , vilket innebär att de två ofta förekommer som saminfektioner bland kvinnor. Även om dessa två vaginala infektioner har liknande symptomatologi och behandlas med liknande medicinering, är doseringen inte densamma.

TV har visat sig förekomma oftare i närvaro av kvinnor med en nyligen identifierad art av Mycoplamsa som kallas Mnola eller Candidatus Mycoplasma girerdii . Brotman et al. fann att TV var associerad med vaginal mikrobiota bestående av låga proportioner laktobaciller och höga proportioner mykoplasma, Parvimonas, Sneathia och andra anaerober .

i en screeningstudie av HIV-positiva kvinnor var förekomsten av TV högre bland kvinnor som hade förändrat vaginalfloran och att majoriteten (61,0 %) av HIV+/TV+ kvinnor också hade BV . Denna höga BV-frekvens som åtföljer TV-infektion bland HIV + – kvinnor har konsekvenser för behandlingsbeslut eftersom multidos MTZ rekommenderas för BV. Martin et al. fann att TV-prevalensen var högst hos kvinnorna med mellanliggande Nugent-poäng som bekräftade observationerna av Hillier et al. och Gatski . En värmekartanalys av pyrosekvenseringsdata visade att vaginalfloran hos 18/30 TV+ kvinnor hade en liknande unik mikrobiota som kännetecknas av hög överflöd av Mycoplasma ssp eller Ureaplasma ssp. och relativt lågt överflöd av Lactobaccilus spp. och Gardnerella spp, vilket tyder på att TV direkt påverkar mikrobiell miljö och bekräftar den potentiella betydelsen av interaktioner mellan TV och vaginal mikrobiota.