ett måste för förbättrad livskvalitet

I. Paul Singh, MD

lösa symptomatiska glaskroppar har varit en passion för mig under de senaste 6 åren. Hittills har jag utfört mer än 4000 laserbehandlingar för att hantera detta tillstånd. Baserat på min erfarenhet kan jag bekräfta att floaters, oavsett om de är små eller stora, kan ha en enorm inverkan på patientnöjdhet och livskvalitet.tidigare tenderade ögonläkare att minimera den inverkan som floaters har på patienter eftersom vi saknade ett lönsamt alternativ att behandla dem. Idag kvarstår viss skepsis kring laser floater treatment (LFT), främst som härrör från rädslan för potentiella komplikationer. Men som vanligt i oftalmologi har tekniken för laser vitreolys förbättrats, liksom indikationerna och säkerhetsprofilen.

historiskt sett var den enda behandling som erbjuds för glaskroppsflottare pars plana vitrektomi (PPV). Tyvärr är inte alla patienter bra kandidater för PPV; för dessa patienter var det enda alternativet att observera många av de vanliga typerna av floaters, såsom en Weiss-ring eller andra ensamma glaskroppar. Dessa floaters kan dock fortfarande påverka patientens livskvalitet negativt. nu, med framsteg inom laserteknik, har definitionen av kliniskt signifikant glaskroppsopacitet förändrats: Symtomologi behöver inte vara lika allvarlig som för vitrektomi. Mindre floaters som ofta ansågs inte vara kliniskt signifikanta nog för att motivera kirurgi (Weiss ringar, amorfa moln och strängar) är nu potentiella kandidater för behandling. Så patienter som historiskt ignorerades kan nu behandlas tidigare i sjukdomsprocessen. Det är viktigt att notera att LFT inte är avsett att ersätta eller konkurrera med vitrektomi. Den ideala patienten för LFT skiljer sig från den för vitrektomi.

visualisering är en av de viktigaste differentierande faktorerna mellan en standard Nd: YAG-laser och den laserteknik som nu finns tillgänglig för vitreolys. Med en standard Nd:YAG-laser kommer belysningstornet underifrån (icke-koaxialt läge) och siktstrålen kommer från en annan optisk väg som möts vid den bakre kapseln. Detta är bra för capsulotomier, men om en flottör är mer bakre kan kirurgen inte se den eftersom siktstrålen, belysningstornet och laserkorset och utsikten går förlorad bara några millimeter bakom linsen. Det är också omöjligt att få något rumsligt sammanhang för att bestämma flottörens placering i förhållande till näthinnan med traditionella Nd:YAG-lasrar.

med lasern som jag använder för att utföra vitreolys (YAG Reflex Laser Systems, Ellex) kan jag visualisera inte bara bakom kapseln utan hela vägen till näthinnan. Belysningstornet och behandlingsstrålen är på samma optiska väg, vilket ger sann och titrerbar koaxial belysning och maximerar rumsligt sammanhang. Lasern kan avfyra vid vilken position som helst av slitlampan. Med denna laser har vi förmågan att titrera belysningen för att ge bästa kontrast med flottören samtidigt som vi ger tillräckligt med rumslig medvetenhet med linsen och näthinnan.

den energi som levereras skiljer sig från nuvarande teknik för att förbättra effektiviteten och effektiviteten. Dessa lasrar använder en stympad energistråle, vilket möjliggör mindre spridning av energi. Med även 5 eller 6 mJ kan vi bryta upp en flottör och orsaka förångning i ett mycket litet område. En mindre Weiss-ring kräver vanligtvis cirka 200 till 300 skott per session, och behandlingen är klar när upplösning observeras. Större floaters-de amorfa molnen och strängarna—svarar bra på laser vitreolys men kan kräva flera sessioner för att lösa symtom.

en av de rädslor som Citeras av de skeptiska till LFT avser mängden laserenergi som krävs. Förhållandet mellan laserenergi och dispersion i ögat är emellertid inte linjärt. En mJ motsvarar ca 110 CGM konvergens zon (chockvåg), men när om du upp till 10 MJ, som bara ökar till 200 CGM. Vi ökar inte linjärt hur mycket energi som finns i ögat. Också, till skillnad från vitrektomi, bryter vi eller förångar glasögonsträngarna snarare än att dra eller dra direkt på glasögonet.

från säkerhetssynpunkt kan biverkningar inträffa om man inte känner till lasern och nyanserna för att maximera visualiseringen. Det är möjligt att slå linsen om den är fokuserad för nära linsen eller slå näthinnan om den är fokuserad på näthinnan. Dessa biverkningar kan undvikas genom att inte skjuta när de är för nära dessa strukturer. Vissa skeptiker pekar på studier som observerar risken för näthinneavlossning och cystoid makulaödem (CME); det är viktigt att komma ihåg att dessa studier använde äldre Lasrar, och många av de studerade patientpopulationerna hade en historia av näthinneavlossning före LFT. Shah et al1 genomförde den första placebokontrollerade, randomiserade, maskerade studien med de nyare lasrarna. Vid 1 år sågs inga biverkningar i behandlingsarmen, och för övrigt sågs en retinal defekt i placeboarmen.

mina kollegor och jag genomförde en retrospektiv analys av 1 272 procedurer utförda hos 680 patienter med amorfa och Weiss ringfloaters.2 tio biverkningar registrerades, innefattande sju fall av IOP-spikar, två fall av att träffa linsen och en retinalblödning. Retinalblödningen löstes på 3 månader utan långsiktiga effekter. Det fanns inga inflammatoriska problem, inga observationer av främre kammare eller glaskroppsflare, ingen förvärring av diabetisk retinopati och ingen progression av epiretinalt membran eller CME.

Jag tänker på LFT till PPV som selektiv lasertrabeculoplasty för att filtrera kirurgi i glaukom. Vi vill inte nödvändigtvis ta risken för även postoperativ nedtid med traditionell glaukomoperation, så vi väljer SLT som första eller tidigare behandling för milda till måttliga patienter. På samma sätt erbjuder jag LFT till patienter som inte är bra kandidater för PPV eller som har fått höra av en vitreoretinal kirurg att PPV inte är motiverat för sin typ av flottör, såsom en Weiss-ring. Vår framgångsgrad för patienter med Weiss ring floaters är mer än 93% patienttillfredsställelse.2 Bottom line, Det är möjligt att verkligen lindra patienternas lidande och förbättra deras livskvalitet avsevärt med LFT.

1. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolys vs sham YAG vitreolys för symptomatiska glaskroppar. JAMA Oftalmol. 2017;135(9):918-923.

2. Singh IP. Behandling av glaskroppar: patienttillfredsställelse och komplikationer av modern YAG-vitreolys. Papper presenteras på: ASCRS / ASOA årsmöte; maj 6-10, 2016; New Orleans, den.

fortsätt med försiktighet

Chirag Jhaveri, MD

som näthinnspecialist känner jag igen att glaskroppar är ett verkligt problem. Jag tillhör inte den gamla tankeskolan som föreslår att vi helt enkelt säger till patienter med floaters att inte oroa sig och skicka dem hem. I dessa tider har vi den teknik som behövs för att hantera detta tillstånd. Även om de flesta patienter kan tolerera floaters, finns det verkligen patienter som oundvikligen kommer att besväras av detta tillstånd, vare sig på grund av floaters själva eller deras personlighetstyp.

med laser vitreolys kommer mer energi in i ögat än med någon annan nd:YAG-laserprocedur. Behandlingen kräver vanligtvis 6 till 8 mJ laserenergi och 200 till 300 laserbilder per session. De flesta patienter behöver mer än en session. Att leverera denna mängd energi i ögat är inte utan potentiella komplikationer. Jag har fått patienter hänvisade till mig med bakre kapselbrott som kräver kataraktkirurgi och vitrektomi inom 1 eller 2 veckor. Jag har också behandlat patienter med ökad IOP som inte skulle minska på maximala droppar; istället för filtreringskirurgi utförde vi vitrektomi, som sedan sänkte IOP. Retinala tårar, retinala avdelningar, retinala blödningar, optisk nervskada och CME har också rapporterats efter laser vitreolys.1

i en prospektiv studie tilldelade 2 utredare slumpmässigt 52 patienter till laservitreolys eller skamlaservitreolys. De fann att 54% av patienterna i laservitreolysgruppen noterade symptomatisk förbättring jämfört med 9% i sham-gruppen. Även om det är positivt att hälften av patienterna upplevde en förbättring, gjorde nästan hälften det inte. Det är potentiellt problematiskt för ett förfarande som kommer på en out-of-pocket kostnad för patienter och ibland kräver flera behandlingssessioner. Vidare använde utredarna fotografering och OCT för att visualisera glaskroppsflottarna före och postoperativt. De noterade en 95% upplösning av floaters vid undersökning. Men som nämnts ovan upplevde endast 54% av patienterna en förbättring av deras symtom. Detta kan innebära att, även om effektiv, laser vitreolys kanske inte nödvändigtvis ta itu med patienternas underliggande problem.

i en tidigare studie på 39 patienter rapporterade 3 38% måttlig eller signifikant nytta av laservitreolys, medan 61,5% inte fann någon förbättring. Av patienter som krävde efterföljande PPV upplevde 93,3% en upplösning av symtomen. Enligt min mening kan vi inte gå fel med PPV, och PPV vi utför idag är inte din pappas vitrektomi; dessa är små snitt vitrektomier med en mycket bra säkerhetsprofil. Vidare är PPV ett täckt förfarande.

glaskroppen är en komplex förändring i glaskroppen. Noggrann bedömning krävs för att identifiera de ideala kandidaterna för laser vitreolys. Det är viktigt att kirurgen som utvärderar patienter för glaskroppsflottare kan tillhandahålla alternativa alternativ för dem som inte är idealiska kandidater för laser vitreolys.

1. Hahn P, Schneider EW, Tabandeh H, Wong RW, Emerson GG. Rapporterade komplikationer efter laser vitreolys. JAMA Oftalmol. 2017;135(9):973-976.

2. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolys vs sham YAG vitreolys för symptomatiska glaskroppar. JAMA Oftalmol. 2017;135(9):918-923.

3. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd: YAG vitreolys och pars plana vitrektomi: kirurgisk behandling för glaskroppar. Öga (Lond). 2002;16(1):21-26.