MC-12W förlust av kontroll som kretsar över Afghanistan: Lektioner i utbildning och brådskande operativa krav (UORs)

den 27 April 2013 a US Air Force (USAF) Beechcraft MC-12W Liberty King Air 350, 09-0676, av 361: a Expeditionary Reconnaissance Squadron (361 ERS), LED som förlust av kontroll – Inflight (LOC-I) och kraschade 110 miles nordost om Kandahar, Afghanistan under en combat Intelligence, Surveillance and Reconnaissance (ISR) uppdrag. Besättningen på fyra dödades vid kollision. Besättningen bestod av en uppdragschef (satt i det främre högra sätet, med en nedfällbar sekundär display och tangentbord för användning på stationen), Pilot, Sensoroperatör och taktiska systemoperatör.

Vi undersöker resultaten från USAF: s Olycksutredningsnämnd.

enheten och MC-12W Liberty

361 ERS hade tillhandahållit ISR-stöd i Afghanistan sedan maj 2010 som flyger nästan 20 000 sorties och över 100 000 stridsflygtimmar (75% av alla ISR-uppdrag i teater). Utredarna säger:

enheten hade ett högt operations tempo och genomförde 24/7 operationer med en framgångsgrad på 99,96%, vilket betyder 99,96% av tiden en markstyrkbefälhavare förväntade sig ha en MC-12W overhead, det var där.

vid tidpunkten för olyckan var cirka 60% av flygbesättningarna ’genomströmning’ (i tillfällig tjänst med MC-12W-programmet från andra vapensystem) och 20% av alla de utplacerade flygbesättningarna roterade ut varje månad.

är den enskilt mest efterfrågade tillgången i AOR, har varit avgörande för att fånga eller eliminera över 700 mål med högt värde och har räddat otaliga koalitionsliv genom övervakning och improviserad explosiv enhet (IED) upptäckt

MC-12W Liberty-programmet startades 2008 för att sätta in omedelbar ISR-kapacitet för Irak och Afghanistan och gick från kontrakt till första stridssortie på bara 8 månader, genom att modifiera ka350. Dessa KA350s hade Rockwell Collins Pro Line 21 cockpit avioniksystem.MC – 12W-programmet kallades enligt uppgift ”Project Liberty” ”som en hyllning till Frihetsfartygsprogrammet för andra världskriget” för massproducerade köpmän. Uppdragssystemen integrerades av L – 3 Communications, med 22 000 mantimmar som behövs för varje konvertering. Det första stridsuppdraget genomfördes i Irak den 10 juni 2009. 1 miljard dollar MC-12W-upphandlingen var avsedd att fylla ett ISR-gap genom att tillhandahålla full-motion video och signalerar intelligensdata i realtid ner till marktrupperna.

signifikant:

denna brådska ledde till att flera aspekter av programmet inte normaliserades, vilket skapade ökad risk, särskilt bristande erfarenhet av flygplansbesättningar och brist på instruktörer i stridszonen.

dessutom…

…” genomströmningar ” … lånade ut till programmet från andra vapensystem i 9 månader och återvände sedan till sin primära flygplan,…… kontinuerlig oerfarenhet i programmet. Cirka 60 procent av 361 ERS flygplansbesättningar … var” genomströmning ” vid tiden…

utredarna noterar att jämfört med en”grön”King Air 350:

…MC-12W har över 40 000 ytterligare delar och system och olika aerodynamiska characteristics…It är utrustad med…. en rad antenner och annan extern utrustning, väger mer och har mer drag än King Air 350.

men otroligt:

MC-12W genomgick inte normal utvecklings-eller operativ testning för att redogöra för dessa skillnader.

liknande modifieringsprogram för brådskande operativa krav på andra håll hoppade inte över dessa väsentligheter, även när de användes snabbt som svar på brådskande krav på teatern.

MC-12W-Olycksflygningen, 27 April 2013, Afghanistan

MC-12W hade fått i uppdrag att övervaka 5 timmar. Den var utrustad med en CVR men inte en FDR.

Efter start vid 1157 lokal tid stötte flygplanet, anropssignal oberoende 08, isolerade höga cumulus-byggnader på väg till deras verksamhetsområde. Sensoroperatören rapporterade att de hade anlänt på stationen med Internet Relay Chat (mIRC) vid 1229. Detta var den primära kommunikationsmetoden med både Air Traffic Control (ATC) och deras tasking-enhet.

På stationen stötte besättningen på ett moln som snabbt byggde högt cumulus (TCU) moln på 17 000 till 24 000 fot i mitten av deras omloppsbana. Medan de var i sin första omlopp var flygplan i moln ungefär hälften av tiden, och flygplanet upplevde lätt till måttlig turbulens. Det finns dock inga tecken på att flygplanet stötte på allvarlig turbulens eller betydande isbildning under flygningen.

Vid 1234 kommenterade systemoperatören i mIRC, ”… tittar på spridda och brutna 16-170 , plus den här jätte saken vi flyger runt och går upp till cirka FL240”. TCU fortsatte att växa och driva in i flygplanets bana, vilket ledde till en begäran om att klättra från 20 000 fot till 23 000 fot (motsvarande klättring från 13 800 till 16 800 fot över marknivå). Detta godkändes via mIRC. Flygplanet var i en vänster bana i IMC vid den tiden och förberedde sig för att flytta omloppspositionen för att bättre spåra ett aktivt markmål.

piloten initierade klättringen vid 1240:10 via autopiloten, med antingen konstant stigning eller konstant vertikal hastighet (i) Vs) läge snarare än Flight level change (FLC) läge. I dessa tre lägen måste piloten manuellt justera gasreglagen,men endast i FLC-läget kommer en konstant lufthastighet att bibehållas. De andra två lägena kräver uppmärksamhet och manuell inmatning för att upprätthålla flyghastigheten. Utredarna rapporterar att ungefär hälften av MC-12W-piloterna vanligtvis skulle ha använt VS-läge under sådana omständigheter.

piloten gjorde samtidigt den önskade omloppsjusteringen för att bättre spåra ett aktivt mål. Cirka 10 sekunder efter att klättringen inleddes hade klättringshastigheten ökat och ytterligare 5 sekunder senare märkte piloten att flyghastigheten minskade (från 150 till 116 knop under de sista sekunderna av kontrollerad flygning).

ytterligare 7 sekunder senare sa uppdragschefen, ”okej, brandvägg”, och beställde att flytta gasreglagen helt framåt, vilket tyder på att han var medveten om att hastigheten föll men inte att en stall var immanent som att sänka näsan för att minska angreppsvinkeln skulle ha varit mer lämplig. Denna ökade kraft skulle ha resulterat i en vänsterhand (dvs. i den riktning flygplanet redan vänder).

utredarna kommenterade att:

Stallåtervinningsteknik är beroende av flygplanskonfiguration, men innebär i allmänhet att minska vingens angreppsvinkel, öka flyghastigheten och återfå och upprätthålla samordnad flygning. MC-12W-programmet använder publicerade King Air 350 stallhastigheter eftersom det inte finns några stallhastigheter publicerade specifikt för MC-12W.

även om det konstaterades att vissa begränsade tester hade genomförts, drog AIB-presidenten slutsatsen att” de faktiska skillnaderna är okända ”och”de aerodynamiska skillnaderna mellan MC-12W och King Air 350 logiskt skulle påverka stallhastigheten och återhämtningsegenskaperna”.

en sekund senare frikopplades autopiloten och ytterligare en sekund senare videoflöde förlorades och bankvinkelvarningstonen lät, vilket indikerar att flygplanet nu bankades på över 50 kg.

strax efter att flygplanets överhastighetsvarning lät, följt av landningsutrustningens hornljud. Landningsutrustningshornet indikerar att gasreglagen nu reducerades till tomgång. Klockan 1241: 44 spelade CVR in ljud som indikerar föremål som flyger runt i flygplanet. Utredarna tror att detta indikerar att flygplanet våldsamt gick in i en snurr.

en snurrning kan bero på okoordinerad flygning för att korrigera överdriven vänsterbank, medan den är i en stall, kombinerad med vänstersvängningstendensen hos två motorer vid maximalt vridmoment.

varningssignalen för bankvinkeln stannade. Om en primärflygdisplay (PFD) återgår till sitt”No Computed Data”-läge på grund av tonhöjd >30 nos-up eller >20 nos-down eller en bankvinkel >65 ändringar i eller yaw som överstiger 125 aug/s, skulle den hörbara bankvinkelvarningen sluta, och PFD skulle vara tomt förutom röda chevrons som pekar mot horisonten.

en sekund senare sa piloten ”Whoa, dra upp”. Detta föreslog att piloten drog upp i riktning mot chevronsna. I likhet med 2009 Air France Airbus A330 F-GZCP AF447 om än en rent stallrelaterad olycka:

att lägga till hiss, med andra ord, ”dra upp” eller tillbaka på oket, skulle motverka korrekta spinn-eller spiralåtervinningsförfaranden.

uppdragschefen sa 3 sekunder senare ”ögon inuti. Titta på din hastighet, ” innan du tar kontroll. Men han kunde inte återställa flygplanet under de närmaste 30 sekunderna före påverkan.

före påverkan separerades en del av den högra vingspetsen från flygplanet på grund av spänningen placerad på vingen.

flygplanet, värderat till 19,8 miljoner dollar, sjönk 15 000 fot på mindre än 2 minuter innan det slog marken mindre än 1 mil i sidled från där det stannade, med alla utom högervingsspetsen inom en radie på 50 meter.

Besättningserfarenhet, kvalifikationer,”certifieringsprogrammet”till” säsong ”nya Uppdragsbefälhavare och operativ riskhantering (ORM)

MC-12W-utbildning som utförs i två delar grundutbildning (IQT) och uppdragsutbildning (MQT):

IQT lär besättningar hur man flyger en civil Kung Air 350, och MQT lär besättningar att anställa MC-id: 12W i strid. IQT består av sex simulatorturer, tillhandahålls på tre platser av kontraktsinstruktörer och är samma utbildning som civila får vara kvalificerade I King Air 350.

MQT består av 15 sorties, tillhandahålls av militära enheter vid Beale AFB och fokuserar på uppdragsrelaterade uppgifter. De två första MQT-sortierna övergår piloten från IQT och fokuserar strikt på grundläggande flygmanskap eller flygfärdigheter. IQT och MQT är relevanta för detta missöde eftersom både utbildning och flygplan erfarenhet påverkar grundläggande flygfärdigheter inklusive erkännande av och återhämtning från osäkra flygplan attityder.

uppdragschefen var en erfaren Boeing KC-135 pilot, men inte en instruktör, med 1,749.1 totala timmar, varav de flesta var i KC-135. Han var en’ genomströmning ’ MC-12W pilot som fick 3 månader IQT/MQT innan en 6 månaders utplacering och sedan en återgång till sin föräldraenhet. De flesta uppdragsbefälhavare distribueras med bara 20 timmars MC-12W-flygtid. Han flög sin första MC-12W combat sortie 7 veckor tidigare den 4 mars 2013 och hade ackumulerat 201,5 MC-12W stridstimmar (en hög flyghastighet). Han blev kvalificerad som ’certifierare’ den 26 April 2013. Detta var ett lokalt utvecklat flygprogram”för att krydda nya Uppdragsbefälhavare genom att flyga dem i Pilotplatsen (vänster) med en erfaren MC-12W Mission Commander i rätt plats, innan du flyttar den oerfarna uppdragschefen till det mer tekniska och komplexa högra sätet”. Missödet sortie var hans första indoktrinering flygning när du utför som en certifierare.

piloten var en nyligen kvalificerad MC-12W Mission Commander. Han var en erfaren Lockheed EC-130H pilot med 2 434 totala timmar. Tidigare kontroller ”indikerar stark prestanda, utan större avvikelser”och” prestanda under MC-12W MQT uppfyllde eller överträffade alla standarder”. Detta var pilotens första sortie i teatern och så var tvungen att flyga med en certifierare, hans första flygning på 26 dagar och hans första MC-12W-flygning på 45 dagar. Eftersom han hade varit trainee Mission Commander var det också hans första dokumenterade vänsterplats på 64 dagar och första dokumenterade flygningen i IMC på 67 dagar. Den enda uppenbara koncessionen var besättningen gick till flygplanet, eller ’steg,’ 15 minuter tidigt för att ge piloten mer tid att utföra checklistor före start.

både uppdragschef och Pilot var därför oerfarna i sina roller.Sensoroperatören var från en Boeing E – 3 på sin andra MC-12W-tur och den taktiska systemoperatören var ”en erfaren Kryptologisk operatör och Koreansk lingvist med 1 494,6 timmar i sex flygplanstyper”.

utredarna förklarar att på ORM-kalkylbladet som slutförts före olycksflygningarna:

…6 av de 32 bedömda objekten märktes som” medium ”eller” high.”Två av de fyra missöden besättningen betygsatt sig som hög risk i den enskilda sektionen, men detta är bara en del av den totala risken. Sedan de återstående posterna bedömdes hade uppdraget en övergripande bedömning som”låg”.dessutom identifierade ORM-processen pilotens oerfarenhet i MC-12W, men var inte utformad för att återspegla detta som Uppdragschefens första certifieringsresa .

schemaläggning av en mer erfaren certifierare på pilotens första stridssortie diskuterades inte.

Vid tidpunkten för missödet var uppdragschefen en ny certifierare och avslutade sin andra månad på sin första MC-12W-utplacering. Genomströmning av bemanning och brist på erfarna MC-12W-piloter resulterade i få utplacerade instruktörpiloter och gjorde det svårt att helt mildra oerfarenhet nivåer under schemaläggning.

inga grundläggande förändringar verkar ha gjorts efter fullbordandet av ORM.Skvadronkommandören och enhetens verksamhetschef var de enda två MC-12W-instruktörerna i Kandahar vid olyckan. De växlade 12-timmars skift för att säkerställa 24/7 tillgänglighet av ledande befattningshavare och var otillgängliga att flyga som instruktörer. Certifierare är inte kvalificerade MC-12W instruktörer.

USAF AIB Human Factor ’ s Analysis

utredarna tillämpade dod Human Factors Analysis and Classification System (DoD-HFACS) taxonomi baserat på wiegmanns och Shappells arbete. De identifierade 6 relevanta faktorer och vi har korsrefererat dod-HFACS – koderna och markerat dem i rött nedan:

(1) program-och Policyriskbedömning (Nivå 1: organisatoriska influenser-Policy-och processfrågor OP002)

detta är en faktor ”när de potentiella riskerna med ett stort program, operation, förvärv eller process inte bedöms tillräckligt och denna otillräcklighet leder till en osäker situation”.

program framgång kom med antagandet av vissa risker, inklusive snabbt genomförda utbildningsprogram och förseningen av program normalisering. Normalisering avser att anpassa ett program med accepterade flygvapen gemensamma metoder. Denna brist på normalisering bevisas av en ”genomströmning” bemanningsprocess med tillhörande utmaningar, besättningens undantag och en icke-standard flygplanscertifiering/testprocess för de uppdrag som krävs MC-12W-modifieringar. Dessa programrisker är mest synliga ur ett mänskligt faktorperspektiv i organisatoriska utbildningsgap och begränsad pilotupplevelse.

vi tenderar också att lyfta fram flygplanets modifieringsprogram och bristen på någon normal certifieringstestning, testning att liknande modifieringsprogram för brådskande operativa krav på annat håll inte hoppade över. De mänskliga faktorerna i design-och certifieringsprocessen analyserades emellertid inte (ett klassiskt problem om taxonomier endast används i operativa frågor eller omständigheterna närmast olyckan).

vi noterar också att en liknande t-genomströmningsprocess för närvarande fortfarande används för att ge besättningar att flyga Northrop Grumman konverterade Bombardier E-11a Global Express Battlefield Airborne Communications Node (BACN) flygplan över Afghanistan. I så fall flyger de bara simulatorer i USA och distribuerar sedan för att flyga flygplanet för första gången.

(2) organisatoriska utbildningsfrågor (Nivå 1: Organisatoriska influenser-Policy och processfrågor OP004)

en faktor ”när engångs-eller grundutbildningsprogram, uppgraderingsprogram, övergångsprogram eller annan utbildning som utförs utanför den lokala enheten är otillräcklig eller otillgänglig och detta skapar en osäker situation”.

utredarna kommenterar att orbit stall training…

…var begränsad. Detta är betydelsefullt eftersom en typisk uppdragssortie innehåller betydligt mer tid i omlopp än i någon annan fas av flygningen, och banan flygs relativt nära stallhastighet”.

anmärkningsvärt:

fyra tidigare MC-12W-omloppsbås som resulterade i betydande, nära katastrofal höjdförlust markerar denna begränsade träning. Dessa fyra nära missar inträffade i dåligt väder och visar också varför träning och erfarenhet av väder är viktigt.

utredarna ger ingen kommentar till varför de fyra tidigare händelserna inte resulterade i att känna igen problemet och förbättringar gjordes. Aerossurance har undersökt en databas som följs för militära tider som inkluderar vad som verkar vara tre av de fyra händelserna:

• 7 Jul 2011 MC-12W t-STORM PENETRATION;ACFT STALLED; förlorade 17,000 FT; ACFT/motorer skada
• 2 februari 2012 MC-12W avgick kontrollerad flygning i isbildning; DMG från överbelastning under återhämtning
• 28 Nov 2012 MC-12W stötte på extrem turbulens; förlust av kontroll; strukturella skador

utredarna noterar att:

träning i det ofta oförutsägbara vädret som upplevs i Afghanistan kan inte replikeras på Beale AFB , där det i stort sett är klart hela sommaren och har mildt vinterväder.

MQT är främst inriktat på uppdragsanställning snarare än på grundläggande luftmanship eller ”stick and roder” – utbildning. Dessutom, till skillnad från mer normaliserade flygplan, fanns det inget combat mission ready top-off-program för att överbrygga klyftan mellan MQT och besättningar som användes för att bekämpa.

Pilotflygskärmen I MC-12W har lägena ”Declutter” och ”No Computed Data”. Under ovanliga scenarier för flyginställning ersätter dessa lägen automatiskt den normala instrumentdisplayen med ett förenklat återställningsläge, som endast visar väsentliga data. Piloter kan vara obekanta med lägena” Declutter” eller ”No Computed Data” eftersom varken IQT eller MQT betonar dem, och de kan inte replikeras säkert i flygplanet. Obekant med lägena” Declutter” eller ”No Computed Data” kan leda till förvirring och försenad eller felaktig återställning av stall/spin.

vi diskuterade en liknande ”de-clutter” – fråga här: CRJ – 200 Loc-i Sverige 6 Jan 2016: SHK undersökningsresultat. En liknande observation av ovana med sådana decluttered skärmar gjordes av Storbritannien AAIB efter en hög höjd stall och förlust av kontroll som involverar Cessna 525A Citation CJ2+ N380CR i 2013 där flygplanets vingar skadades i överbelastning på grund av att dra +4.48 g under återhämtning (mellan +3.6 g ’gräns’ belastning och +5.4 g ’ultimate’ belastning).

(3) begränsad senaste erfarenhet (nivå 2: Övervakning-olämplig planerad Operation SP003)

en faktor, ”när handledaren väljer en person vars erfarenhet för en specifik manövrering, händelse eller scenario inte är tillräckligt aktuell för att möjliggöra säker uppdragsutförande”.

båda piloterna var på sin första MC-12W-distribution och var oerfarna i sina roller på missödet.

(4) Vision begränsad av meteorologiska förhållanden (nivå 3: Förutsättning-fysisk miljö PE101)

en faktor ”när väder, dis eller mörker begränsar individens vision till en punkt där normala uppgifter påverkas”.

Sensorkameradata, koalitionens ytpersonal och mIRC-data indikerar att besättningens vision begränsades av moln nära avgångstiden från kontrollerad flygning och de hade sannolikt inte en visuellt urskiljbar horisont. Molntopparna nådde 24 000 fot under missödet. Vädret är relevant eftersom brist på externa visuella signaler är nästan universellt orsakssamband med kända fall av rumslig desorientering. Spatial desorientering, som är ett misslyckande att korrekt känna en position, rörelse eller attityd hos flygplanet eller ens själv med hänvisning till marken, kan leda till okända farliga flygplan attityder. I det här fallet var missödets visuella signaler begränsade under deras stigning och första avgång från kontrollerad flygning, och deras första återhämtningsåtgärder skulle ha inträffat i en miljö som saknade en visuellt urskiljbar horisont.

eftersom detta är ett flygplan som godkänts för drift under Instrumentväderförhållanden med en nominellt Instrumentklassad besättning borde denna faktor ha varit av minimal direkt relevans.

(5) uppdelning i visuell skanning (Nivå 4: osäker handling – fel AE105)

en faktor ”när individen inte effektivt utför lärda / praktiserade interna eller externa visuella skanningsmönster som leder till en osäker situation”.

CVR indikerar att det fanns uppdrag och väderrelaterade uppgiftsändringar när piloten inledde sin klättring. Flyghastigheten minskade från 150 knop till 116 knop under de sista sekunderna av kontrollerad flygning. Pilotens visuella skanning kunde inte identifiera den minskande flyghastigheten i tid.

denna hfacs-kodning verkar mer ett resultat, kanske av arbetsbelastning / distraktion eller låg kännedom om skärmarna.

(6) procedurfel (Nivå 4: osäker handling – fel AE103)

en faktor ”när ett förfarande utförs i fel ordning eller med fel teknik eller när fel kontroll eller omkopplare används”.

…piloten utövade en ”max power” – procedur i samband med den långsamma flyghastigheten och efterföljande stallvarning, det finns inga bevis för en omedelbar tonhöjdskorrigering för att minska attackvinkeln och undvika en stall. På grund av vänstervridningstendenser hos propellerdrivna flygplan kan kraftapplikation utan att minska attackvinkeln leda till ytterligare gir i samma riktning som den etablerade svängen. Både stall och gäsp är nödvändiga förutsättningar för en snurrning. Dessutom, efter avgång från kontrollerad flygning, försenade piloten 15 sekunder vid utförandet av en ”power idle” – procedur. Slutligen kallade piloten” Whoa, pull up ”och kan ha för tidigt dragit upp som en” no Computed Data ” – skärm på PFD skulle ha uppmanat. Att dra upp för tidigt kommer att förvärra antingen en snurr eller en spiral.

återigen, som andra nivå 4 osäkra Act-kodningar i HFACS, är detta mer ett uttalande om vad som hände, inte varför.

AIB-styrelsens presidentens yttrande

brigadgeneral Donald Bacon, nu republikansk kongressledamot för Nebraska uppgav:

orsaken till detta missöde, med stöd av tydliga och övertygande bevis, var en stall på grund av otillräcklig flyghastighet, medan i en klättring vänster sväng, som utvecklades till en vänster snurr följt snabbt av en höghastighetsspiral, från vilken flygbesättningen inte kunde återhämta sig.

AIB-presidenten uppgav att tre faktorer väsentligt bidrog till olyckan:

1. Orbit väder som hindrade synlighet och maskerade horisonten
2. Pilot oerfarenhet i MC-12W
3. kända MC-12W program risker förknippade med att upprätthålla krävs bekämpa kapacitet i teater.

återigen verkar den första faktorn mycket mindre signifikant än de andra två. Ordföranden kommenterar:

…de aerodynamiska skillnaderna mellan MC-12W och King Air 350 skulle logiskt påverka stallhastigheten och återhämtningsegenskaperna.

men bisarrt, men kanske inflytande av USAF-krav att rapportera på bara 90 dagar utesluter detaljerad bedömning, säger han då:

eftersom de faktiska skillnaderna är okända kan jag inte hitta bristen på typisk utvecklings-eller operativ testning som bidrog till olyckan.

presidenten kommenterar inte 4 tidigare nära förlust av kontrollhändelser.

MC-12W fotnot

MC-12W uppgraderades för att kunna laser utse mål:

men 2015 överfördes 11 till US ARMY och 26 till US Special Operations Command (SOCOM).

sedan dess första stridsuppdrag den 10 juni 2009 har MC-12-samhället flugit 400 000 stridstimmar och deltagit i 79 000 stridsutställningar, säger. I November 2014 rapporterade flygvapnet att MC-12-besättningar hade hjälpt till att döda eller fånga ”mer än 8000 terrorister” och avslöjade 650 vapencachar.

Övriga säkerhetsresurser

Vi rekommenderar starkt denna fallstudie:”Beyond SMS” av Andy Evans (vår grundare) & John Parker in Flight Safety Foundation, AeroSafety World, maj 2008, som diskuterar vikten av ledarskap för att påverka kulturen. Du kanske också är intresserad av dessa Aerossurance artiklar:

• hur du utvecklar din organisations säkerhetskultur positiva råd om värdet av säkerhetsledarskap och ett flygexempel på säkerhetsledarskapsutveckling.
• hur man förstör din organisations säkerhetskultur en varnande berättelse om hur dåligt ledarskap och kommunikation kan undergräva säkerheten.
• Safety Intelligence & Safety Wisdom
• hros och Safety Mindfulness
• konsulter & kultur: det goda, det dåliga och det fula

som Aerossurance Andy Evans noterar i denna samskrivna artikel: Säkerhetsprestanda lyssnande och lärande – AEROSPACE mars 2017:

organisationer måste vara säkra på att de hör alla säkerhetsproblem och observationer av sin arbetskraft. De behöver också försäkran om att deras säkerhetsbeslut vidtas. RAeS Human Factors Group: Engineering (HFG:e) bestämde sig för att ta reda på ett sätt att kontrollera om organisationer verkligen lyssnar och lär sig.

resultatet var ett självreflekterande tillvägagångssätt för att hitta sätt att stimulera förbättring.

• Professor James Reason 12 principer för felhantering
• tillbaka till framtiden: Felhantering
• USMC CH-53E Beredskapskris och Kollisionskatastrof i mitten av luften
• RCAF produktionstryck komprometterad kultur
• förlust av RAF Nimrod MR2 XV230 och Haddon-Cave Review
• C-130 Fireball på grund av Modifieringsfel
• AC-130J prototyp avskriven efter flygtest LOC-jag överbelastar
• C-130J Kontrollbegränsningsolycka, Jalalabad
• Korean T-50 olycka på Singapore Airshow
• ’procedurell Drift’: Lynx CFIT i Afghanistan
• Indian King Air start olycka: Organisatorisk& Träningssvagheter
• LOC-I avgång: Aaib rapport om King Air 200 olycka
• undersökning av F-22A Startolycka belyser en kulturell fråga
• USAF Motorbutik i ”Disarray” med en ”metod för galenskap”: F-16CM motorbrand
• otillräckligt underhåll, ett motorfel och felhantering: krasch av en olycka USAF WC-130H
• otillräckligt underhåll vid en USAF-depå med dödlig USMC KC-130t olycka
• Uppdatering 18 februari 2019: USAF fallskärmshoppare dödligt extraherad genom Ventilationsdörr
• Uppdatering 28 mars 2019: USAF T-38C nedskjuten av fågelstrejk
• Uppdatering 30 mars 2019: förorenat syre på ’Air Force One’ dåliga standarder vid en Boeing underhållsanläggning resulterade i förorening av två syresystem på en USAF President VC-25 (B747).
• Uppdatering 30 oktober 2019: ’Crazy’ KC-10 Boom förlust: Informella Underhållsskiftöverföringar och hoppade över uppgifter

Aerossurance har omfattande flygsäkerhet, Drift, luftvärdighet, mänskliga faktorer, luftfartsreglering och säkerhetsanalyser. För praktiska flygrådgivning du kan lita på, Kontakta oss på: [email protected]

Följ oss på LinkedIn och på Twitter @Aerossurance för våra senaste uppdateringar.