perifer arteriell sjukdom (PAD) och dess allvarligare variant kritisk lemmischemi (CLI) kan vara notoriskt svår att diagnostisera.

När vi utvärderar en patient för PAD letar vi efter vissa kliniska fynd för att upptäcka att patienten har eller inte har sjukdomen. Det finns en mängd olika statistiska termer som vi använder för att diskutera giltigheten av dessa kliniska fynd som känslighet, specificitet, negativt prediktivt värde, positivt prediktivt värde, sant/falskt positivt/negativt och etc.

några av de vanligaste resultaten vi letar efter är onormala pulser, bruits (onormala ljud från artärer), temperaturskillnader, trofiska förändringar (frånvarande hår, tunn torr hud, förtjockade naglar), färgförändringar och kapillärpåfyllning. Många av dessa fynd, när de är närvarande, är bra prediktorer för PAD. Men om dessa resultat inte är närvarande betyder det inte att det inte finns någon PAD. Kort sagt, det negativa prediktiva värdet av kliniska fynd för att utesluta kliniskt signifikant PAD är lågt.

kliniska fynd av litet värde: Bergers Test (undersöker benet efter höjd och sedan i en beroende position. Med höjd blir foten blek och det kan finnas venös rännor (allt blod har tömts ut ur venerna). När du är i ett beroende läge blir foten starkt röd, kallad rubor, innan den återgår till en normal rosa färg. Detta kliniska test, när det är positivt, är en bra prediktor för en patient har PAD och CLI, men när det är negativt betyder det inte att det inte finns någon signifikant PAD eller CLI.

kliniska fynd av litet värde: trofiska förändringar inklusive frånvaro av hår, förtjockade naglar och torr, glänsande, skalig hud.

kliniska fynd av något värde: pulspalpation. Palpating för pedalpulser är problematisk. Det finns 2 pulser i foten som ska kontrolleras – dorsalis pedis artär (DPA) och den bakre tibialartären (PTA). Pulser graderas på en skala från 0 (frånvarande) till 4 (avgränsande). Det finns betydande oenighet mellan observatörer-vilket innebär att 20-40% av tiden 2 olika granskare inte är överens om pulsens klassificering. Mer signifikant kan det finnas signifikanta blockeringar i artärerna distala till området för pulspalpation. I synnerhet kan det finnas ocklusioner av DPA i mitten av foten när den är påtaglig nära fotleden. Eller de mediala eller laterala plantarartärerna, som är grenar från PTA, kanske blockerade och orsakar signifikant fotischemi. Hos cirka 10% av patienterna är DPA medfödd frånvarande. Hos cirka 2% av patienterna är PTA medfödd frånvarande. Alltför ofta palperar medicinska leverantörer en enda puls i foten och fattar det felaktiga beslutet att det finns tillräckligt blodflöde. I verkligheten finns det bara 2 typer av pulser – helt normala eller onormala. Betygspulser är inte till hjälp.

se https://ispri.ng/0YQNr för ett typiskt exempel på hur en palpation av PTA leder till försenad revaskularisering.

detta är mycket om. För många läkare och leverantörer tror felaktigt att frånvaron av dessa fynd innebär att patienten inte har PAD eller CLI. I värsta fall genomgår patienter med CLI amputation utan någon ordentlig fysiologisk testning. Alla kliniska fynd av PAD och CLI har begränsat negativt prediktivt värde. Med andra ord är den kliniska undersökningen bra på att säga att en patient har PAD/CLI men det är inte bra att utesluta PAD/CLI. Ta inte behandlingsbeslut om en patients lem utan fysiologisk testning.

”kliniska undersökningsresultat måste användas i samband med pretest sannolikhet eftersom de inte är oberoende tillräckliga för att inkludera eller utesluta en diagnos av PAD med säkerhet.”

Khan NA, Rahim SA, Anand SS, et al. Förutsäger den kliniska undersökningen perifer artärsjukdom i nedre extremiteten? JAMA. 2006 Februari 1; 295 (5):536-46.

litteraturen är full av artiklar som diskuterar begränsningarna i den kliniska undersökningen.

Lundin M, Wiksten JP, per Oxikyl Oxi T, et al. Distal puls palpation: är det pålitligt? Världen J Surg. 1999 Mar;23 (3):252-5.

Myers KA, Scott DF, Devine TJ, et al. Palpation av femorala och popliteala pulser: en studie av noggrannheten enligt överenskommelse mellan flera observatörer. Eur J Vasc Surg. 1987 Augusti;1 (4):245-9.

Khan NA, Rahim SA, Anand SS, et al. Förutsäger den kliniska undersökningen perifer artärsjukdom i nedre extremiteten?. JAMA. 2006;295(5):536-546.

Collins TC, Suarez-Almazor M, Peterson NJ. En frånvarande puls är inte känslig för tidig upptäckt av perifer arteriell sjukdom. Fam Med. 2006 Januari; 38 (1):38-42.

Magee TR, Stanley PR, al Mufti R, et al. Ska vi palpera fotpulser? Ann R Coll Surg Engl. 1992 maj; 74 (3):166-8.

Moffatt C, O ’ Hare L. ankelpulser är inte tillräckliga för att upptäcka nedsatt artärcirkulation hos patienter med bensår. J Sårvård. 1995 Mar;4 (3): 134-8.