o necesitate pentru îmbunătățirea calității vieții

I. Paul Singh, MD

rezolvarea floaterelor vitroase simptomatice a fost o pasiune de-a mea în ultimii 6 ani. Până în prezent, am efectuat mai mult de 4.000 de tratamente cu laser pentru a aborda această afecțiune. Pe baza experienței mele, pot confirma că plutitorii, mici sau mari, pot avea un impact extraordinar asupra satisfacției pacientului și a calității vieții.

în trecut, oftalmologii au avut tendința de a minimiza impactul pe care plutitorii îl au asupra pacienților, deoarece ne lipsea o opțiune viabilă de a-i trata. Astăzi, un anumit scepticism din jurul tratamentului cu laser floater (LFT) rămâne, în cea mai mare parte provenind din teama de potențiale complicații. Cu toate acestea, așa cum este obișnuit în oftalmologie, tehnologia pentru vitreoliza cu laser s-a îmbunătățit, la fel ca indicațiile și profilul de siguranță.din punct de vedere istoric, singurul tratament oferit pentru flotoarele vitroase a fost vitrectomia pars plana (PPV). Din păcate, nu toți pacienții sunt candidați buni pentru PPV; pentru acești pacienți, singura opțiune a fost observarea multor tipuri comune de flotoare, cum ar fi un inel Weiss sau alte opacități vitroase solitare. Cu toate acestea, aceste flotoare pot afecta în continuare negativ calitatea vieții unui pacient.

acum, cu progresele tehnologiei laser, definiția opacității vitroase semnificative clinic s-a schimbat: Simptomologia nu trebuie să fie la fel de severă ca cea pentru vitrectomie. Plutitorii mai mici, care au fost adesea considerați a nu fi suficient de semnificativi din punct de vedere clinic pentru a justifica intervenția chirurgicală (Inele Weiss, nori amorfi și corzi) sunt acum potențiali candidați pentru tratament. Deci, pacienții care au fost ignorați istoric pot fi acum tratați mai devreme în procesul bolii. Este important să rețineți că LFT nu este destinat să înlocuiască sau să concureze cu vitrectomia. Pacientul ideal pentru LFT este diferit de cel pentru vitrectomie.

vizualizarea este unul dintre factorii cheie de diferențiere între un laser standard Nd:YAG și tehnologia laser disponibilă acum pentru vitreoliză. Cu un laser standard Nd:YAG, turnul de iluminare vine de jos (poziție noncoaxială), iar fasciculul de direcționare provine dintr-o cale optică diferită, întâlnindu-se la capsula posterioară. Acest lucru este excelent pentru capsulotomii, dar, dacă un plutitor este mai posterior, chirurgul nu îl poate vedea, deoarece fasciculul de țintire, turnul de iluminare și laserul se încrucișează, iar vederea se pierde la doar câțiva milimetri în spatele lentilei. De asemenea, este imposibil să se obțină un context spațial pentru a determina locația plutitorului în raport cu retina cu laserele tradiționale Nd:YAG.

cu laserul pe care îl folosesc pentru a efectua vitreoliza (YAG Reflex Laser Systems, Ellex), pot vizualiza nu numai în spatele capsulei, ci până la retină. Turnul de iluminare și fasciculul de tratament se află pe aceeași cale optică, care oferă iluminare coaxială adevărată și titrabilă și maximizează contextul spațial. Laserul poate declanșa în orice poziție a lămpii cu fantă. Cu acest laser, avem capacitatea de a titra iluminarea pentru a oferi cel mai bun contrast cu plutitorul, oferind în același timp suficientă conștientizare spațială cu lentila și retina.

energia livrată diferă cu tehnologia actuală pentru a îmbunătăți eficacitatea și eficiența. Aceste lasere folosesc un fascicul de energie trunchiat, care permite o dispersie mai mică a energiei. Folosind chiar 5 sau 6 mJ, putem rupe un plutitor și provoca vaporizarea într-o zonă foarte mică. Un inel Weiss mai mic necesită de obicei aproximativ 200 până la 300 de fotografii pe sesiune, iar tratamentul este complet atunci când se observă rezoluția. Plutitorii mai mari—norii amorfi și corzile—răspund bine la vitreoliza cu laser, dar pot necesita mai multe sesiuni pentru rezolvarea simptomelor.

una dintre temerile citate de cei sceptici față de LFT se referă la cantitatea de energie laser necesară. Cu toate acestea, relația dintre energia laserului și dispersia în ochi nu este liniară. Un mJ echivalează cu aproximativ 110 de metri cubi de zonă de convergență (unda de șoc), dar atunci când, dacă până la 10 mJ, care crește doar la 200 de metri cubi. Nu creștem liniar câtă energie este în ochi. De asemenea, spre deosebire de vitrectomie, separăm sau vaporizăm firele vitroase, mai degrabă decât să tragem sau să tragem direct pe vitros.

Din punct de vedere al siguranței, evenimentele adverse se pot întâmpla dacă nu sunteți familiarizați cu laserul și nuanțele de maximizare a vizualizării. Este posibil să loviți lentila dacă este focalizată prea aproape de lentilă sau să loviți retina dacă este focalizată pe retină. Aceste evenimente adverse pot fi evitate prin a nu trage atunci când sunt prea aproape de aceste structuri. Unii sceptici indică studii care observă riscul de detașare a retinei și edem macular cistoid (CME); este important să ne amintim că aceste studii au folosit lasere mai vechi, iar multe dintre populațiile de pacienți studiate au avut un istoric de detașare a retinei înainte de LFT. Shah et al1 a efectuat primul studiu controlat cu placebo, randomizat, mascat folosind laserele mai noi. La 1 an, nu s-au observat evenimente adverse în brațul de tratament și, întâmplător, s-a observat un defect retinian în brațul placebo.

colegii mei și cu mine am efectuat o analiză retrospectivă a 1.272 de proceduri efectuate la 680 de pacienți cu flocoane amorfe și Weiss.2 au fost înregistrate zece evenimente adverse, cuprinzând șapte cazuri de vârfuri IOP, două cazuri de lovire a lentilei și o hemoragie retiniană. Hemoragia retiniană s-a rezolvat în 3 luni, fără efecte pe termen lung. Nu au existat probleme inflamatorii, nici observații ale camerei anterioare sau ale celulelor vitroase, nici o exacerbare a retinopatiei diabetice și nici o progresie a membranei epiretinale sau a EMC.

mă gândesc la LFT la PPV ca trabeculoplastie laser selectivă la filtrarea chirurgiei în glaucom. Nu vrem neapărat să ne asumăm riscul chiar și al perioadei postoperatorii în jos cu chirurgia tradițională a glaucomului, așa că optăm pentru SLT ca terapie de primă linie sau anterioară pentru pacienții ușori până la moderați. În același sens, ofer LFT pacienților care nu sunt candidați buni pentru PPV sau cărora li s-a spus de către un chirurg vitreoretinal că PPV nu este justificat pentru tipul lor de plutitor, cum ar fi un inel Weiss. Rata noastră de succes pentru pacienții cu flocoane cu inel Weiss este de peste 93% satisfacția pacientului.2 Linia de fund, este posibil să ușurați cu adevărat suferința pacienților și să îmbunătățiți foarte mult calitatea vieții lor cu LFT.

1. Shah CP, Heier JS. YAG Laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis pentru flocoane vitroase simptomatice. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

2. Singh IP. Tratarea flotoarelor vitroase: satisfacția pacientului și complicațiile vitreolizei moderne YAG. Lucrare prezentată la: reuniunea anuală ASCRS/ASOA; 6-10 mai 2016; New Orleans, LA.

procedați cu precauție

Chirag Jhaveri, MD

ca specialist în retină, recunosc că plutitorii vitroși sunt o problemă reală. Nu aparțin vechii școli de gândire care sugerează că le spunem pur și simplu pacienților cu flocoane să nu-și facă griji și să-i trimitem acasă. În această zi și de vârstă, avem tehnologia necesară pentru a aborda această condiție. Deși majoritatea pacienților pot tolera plutitorii, există cu siguranță pacienți care vor fi inevitabil deranjați de această afecțiune, fie din cauza plutitorilor înșiși, fie din cauza tipului lor de personalitate.

cu vitreoliza laser, mai multă energie intră în ochi decât cu orice altă procedură laser Nd:YAG. Tratamentul necesită de obicei 6 până la 8 mJ de energie laser și 200 până la 300 de fotografii cu laser pe sesiune. Majoritatea pacienților necesită mai mult de o sesiune. Livrarea acestei cantități de energie în ochi nu este lipsită de complicații potențiale. Am avut pacienți referiți la mine cu rupturi capsulare posterioare care necesită operație de cataractă și vitrectomie în decurs de 1 sau 2 săptămâni. Am tratat, de asemenea, pacienți cu IOP crescut, care nu ar scădea la picăturile maxime; în loc de intervenția chirurgicală de filtrare, am efectuat vitrectomie, care apoi a scăzut IOP. Lacrimi retiniene, detașări retiniene, hemoragii retiniene, leziuni ale nervului optic și CME au fost, de asemenea, raportate după vitreoliza cu laser.1

într-un studiu prospectiv,2 investigatori au repartizat aleatoriu 52 de pacienți la vitreoliză laser sau vitreoliză laser simulată. Ei au descoperit că 54% dintre pacienții din grupul de vitreoliză cu laser au observat o îmbunătățire simptomatică, comparativ cu 9% în grupul fals. Deși este pozitiv faptul că jumătate dintre pacienți au prezentat o îmbunătățire, aproape jumătate nu au făcut-o. Acest lucru este potențial problematic pentru o procedură care vine la un cost out-of-buzunar pentru pacienți și, uneori, necesită mai multe sesiuni de tratament. Mai mult, anchetatorii au folosit fotografia și OCT pentru a vizualiza plutitorii vitroși pre – și postoperator. Ei au remarcat o rezoluție de 95% a flotoarelor la examinare. Dar, după cum sa menționat mai sus, doar 54% dintre pacienți au prezentat o îmbunătățire a simptomelor lor. Acest lucru poate implica faptul că, deși eficace, vitreoliza cu laser nu poate aborda neapărat problema de bază a pacienților.

într-un studiu anterior pe 39 de pacienți,3 38% au raportat beneficii moderate sau semnificative ale vitreolizei cu laser, în timp ce 61, 5% nu au găsit nicio îmbunătățire. Dintre pacienții care au necesitat PPV ulterior, 93,3% au prezentat o rezoluție a simptomelor. În opinia mea, nu putem greși cu PPV, iar PPV-ul pe care îl realizăm astăzi nu este vitrectomia tatălui tău; acestea sunt vitrectomii cu incizie mică, cu un profil de siguranță foarte bun. În plus, PPV este o procedură acoperită.

opacitățile vitroase sunt o schimbare complexă a gelului vitros. Este necesară o evaluare atentă pentru a identifica candidații ideali pentru vitreoliza cu laser. Este important ca chirurgul care evaluează pacienții pentru flotoarele vitroase să fie capabil să ofere opțiuni alternative pentru cei care nu sunt candidați ideali pentru vitreoliza cu laser.

1. Hahn P, Schneider EW, Tabandeh H, Wong RW, Emerson GG. Complicații raportate în urma vitreolizei cu laser. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):973-976.

2. Shah CP, Heier JS. YAG Laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis pentru flocoane vitroase simptomatice. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

3. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:vitreoliza YAG și vitrectomia pars plana: tratament chirurgical pentru flotoarele vitroase. Ochi (Lond). 2002;16(1):21-26.