Mai mult de 700 000 de accidente vasculare cerebrale apar în fiecare an în Statele Unite.1 demența este un rezultat frecvent după accident vascular cerebral2-10 și crește probabilitatea de invaliditate și mortalitate pe termen lung.11-14 adulți mai în vârstă (cu vârsta peste 65 de ani) care prezintă cel mai mare risc de accident vascular cerebral au, de asemenea, un risc ridicat de demență în absența accidentului vascular cerebral.15 nu este clar dacă aceiași factori care contribuie la riscul de demență la persoanele fără un accident vascular cerebral anterior funcționează, de asemenea, pentru a crește riscul de insuficiență cognitivă la persoanele cu un accident vascular cerebral.

incidența și factorii determinanți ai demenței vasculare (VaD) au fost studiați într-o cohortă bazată pe populație.6,16 cu toate acestea, majoritatea studiilor anterioare care au comparat direct subiecții cu și fără accident vascular cerebral au folosit cohorte bazate pe spitale.4,5,8,10,17-19 două dezavantaje semnificative ale acestor studii sunt potențialul de părtinire a recomandărilor și incapacitatea de a exclude în mod fiabil demența preexistentă. Populația Framingham cohorta a fost în curs de supraveghere continuă pentru accident vascular cerebral incident din 1950 și pentru demență incidentă din 1975. Aproape toți subiecții cu accident vascular cerebral incident au fost supuși unei evaluări neurologice și neuropsihologice timpurii și periodice. În plus, datele privind factorii de risc cardiovascular, colectate la doi ani, sunt disponibile pentru toți subiecții. Prin urmare, cohorta Framingham este potrivită pentru a investiga prospectiv frecvența, modelul și factorii determinanți ai demenței după accident vascular cerebral și pentru a compara acest lucru cu factorii de risc pentru demență în absența accidentului vascular cerebral.

subiecți și metode

am folosit un design imbricat al studiului de caz-control pentru a investiga sistematic participanții din cohorta originală a studiului Framingham care au fost documentați ca fiind fără accident vascular cerebral și demență în ianuarie 1982 pentru dezvoltarea demenței după primul lor accident vascular cerebral sau ulterior. Am comparat riscul lor de demență cu cel al subiecților fără demență și fără accident vascular cerebral selectați ca subiecți de control. Acest design de studiu a permis compararea directă a factorilor de risc pentru demență între subiecții care au suferit un accident vascular cerebral anterior și cei care nu au avut.

subiecți

cohorta inițială a studiului Framingham a constat din 5209 adulți (2336 bărbați) înrolați în 1948. Documentarea stării cognitive a fost inițiată în 1975 (ciclul de examinare 14) folosind o baterie de teste neuropsihologice și a fost definită o cohortă inițială fără demență.15 Un total de 3082 de participanți erau în viață la 1 ianuarie 1982, iar dintre aceștia, 2262 au fost înscriși în cohorta fără demență și erau, de asemenea, cunoscuți ca fiind fără accident vascular cerebral. Atât cazurile, cât și controalele au fost extrase din această populație.

între 1 ianuarie 1982 și 31 decembrie 2001 (o perioadă de studiu de 20 de ani), 321 de subiecți au avut cel puțin 1 accident vascular cerebral. Am identificat ca „cazuri” 217 subiecți care au îndeplinit următoarele criterii de intrare: au suferit primul accident vascular cerebral înainte de vârsta de 95 de ani, au fost fără demență la momentul respectiv, au supraviețuit accidentului vascular cerebral și au fost disponibili pentru evaluare la 6 luni după accidentul vascular cerebral index. Am exclus un total de 104 subiecți: 9 au fost diagnosticați cu demență înainte de accident vascular cerebral, 61 au murit în prima lună după accident vascular cerebral, 28 nu au avut un examen cognitiv de urmărire la 6 luni și 6 aveau cel puțin 95 de ani la momentul primului accident vascular cerebral.

fiecare caz a fost repartizat aleatoriu 5 controale de vârstă și sex, care trebuiau să fie în viață, fără accident vascular cerebral și fără demență, cu cel puțin 6 luni de urmărire ulterioară datei accidentului vascular cerebral în cazul lor atribuit. Vârsta de potrivire a fost efectuată în termen de 1 an. Cinci dintre cele 217 cazuri nu au putut fi corelate cu cele 5 controale necesare și au fost excluse. Astfel, eșantionul nostru final de studiu a avut 212 cazuri de accident vascular cerebral (66% din cele 321 inițiale) și 1060 de controale. Procedurile de studiu au fost aprobate de Consiliul de revizuire Instituțională al Universității din Boston și a fost obținut consimțământul informat de la toți subiecții.

detectarea și diagnosticarea demenței

cazurile și controalele au fost urmărite până la apariția demenței, până la deces sau până la cea mai recentă evaluare a acestora în perioada de studiu (până la 10 ani după accidentul vascular cerebral index sau decembrie 2001, oricare dintre acestea a fost prima). Din 1982, Folstein Mini-Mental Status Examination (MMSE) 20 a fost administrat la fiecare examen bienal. Persoanele care au obținut un scor sub o limită ajustată în funcție de educație pe MMSE sau au avut o scădere a scorului MMSE de 3 puncte de 3 puncte au fost evaluate în continuare de un neurolog și de un neuropsiholog. Diagnosticul clinic de demență, tipul și data debutului a fost apoi determinat de un panou de examinare. Criteriile Framingham pentru demență sunt conforme cu manualul de Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale, criteriile volumului IV (DSM-IV), care necesită afectarea memoriei și în cel puțin 1 Altă zonă a funcției cognitive și a dizabilității funcționale documentate.21 în plus, criteriile Framingham impun ca severitatea demenței să fie egală cu 1 pe scala Clinică de evaluare a Demenței22 și ca subiecții să aibă insuficiență cognitivă persistentă pentru o perioadă de cel puțin 6 luni. Tipul de demență a fost clasificat ca demență vasculară probabilă (criteriile centrelor de Diagnostic și tratament pentru boala Alzheimer),23 demență Alzheimer probabilă (Institutul Național de tulburări neurologice și comunicative și criteriile de asociere a bolii Alzheimer și a tulburărilor conexe)24 sau ca demență mixtă (VaD combinat și AD). Pentru a diagnostica demența la pacienții afazici testabili, a fost necesară afectarea memoriei nonverbale.

definiția variabilelor independente

vârsta a fost dihotomizată la vârsta mai mică de 80 de ani sau 80 de ani și peste și statutul educației la nivelul absolvirii liceului. Accidentul vascular cerebral a fost definit ca un deficit neurologic focal de debut acut, persistând pentru >24 de ore. Detaliile privind supravegherea AVC-ului și protocolul pentru determinarea diagnosticului final, tipului, localizării și severității AVC-ului au fost publicate în altă parte.25 un infarct cerebral ischemic a fost diagnosticat dacă tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică imagistica creierului nu a prezentat hemoragie. A fost clasificat ca cardioembolic (CE) dacă s-a găsit o sursă cardiacă de embolie. Toate celelalte infarcte ischemice au fost clasificate ca infarcte cerebrale aterotrombotice (ABI). Această categorie a inclus infarcte cu artere mari, infarcte lacunare și infarcte de origine necunoscută.

datele privind factorii de risc cardiovascular au fost colectate prospectiv la fiecare evaluare bienală. Am definit hipertensiunea arterială ca tensiune arterială sistolică (SBP) de 140 mm Hg, tensiune arterială diastolică (DBP) de 90 mm Hg, sau fiind pe medicamente antihipertensive. Diabetul zaharat a fost definit ca nivel aleator de glucoză din sânge 200 mg/dL (11,1 mmol/l), un diagnostic anterior de diabet zaharat sau utilizarea insulinei sau a unui agent hipoglicemic oral. Fibrilația atrială a fost diagnosticată de un cardiolog care a revizuit electrocardiogramele intermediare și de examinare (EKG). Starea inițială a fumatului a fost stabilită prin întrebări la fiecare examinare. Genotipul apolipoproteinei E (apoE) a fost determinat prin focalizarea izoelectrică a plasmei și confirmat prin genotipul ADN.26

analize statistice

toate analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul software-ului SAS (Institutul SAS). Am comparat riscurile de 10 ani de dezvoltare a demenței în cazuri și controale folosind modele de regresie a pericolelor proporționale Cox, neajustate și după ajustarea pentru diverși factori demografici (vârstă, sex, educație), caracteristici legate de accident vascular cerebral (emisfera dreaptă și stângă, tipul de accident vascular cerebral, al doilea accident vascular cerebral), factori de risc de accident vascular cerebral (hipertensiune arterială, diabet, fibrilație atrială, fumat) și genotip apoE. De asemenea, am calculat HRs în cadrul subgrupurilor definite prin expunerea la fiecare dintre acești factori de risc.

rezultate

în timpul perioadei de studiu (1982-2001), accidentul vascular cerebral a apărut la 321 de subiecți; 212 (61% femei) au îndeplinit criteriile de intrare. Vârsta medie a subiecților la accidentul vascular cerebral inițial a fost de 79, 2 (DS 6, 6) ani; vârsta medie pentru grupurile de control potrivite a fost de 78, 6 (DS 6, 6) ani. Dintre cele 212 cazuri, 46 au avut un al doilea accident vascular cerebral în perioada de urmărire (9 din 46 au avut un al treilea accident vascular cerebral, iar 4 au avut un al patrulea accident vascular cerebral). Tabelul 1 rezumă caracteristicile de bază ale cazurilor și ale controalelor. Așa cum era de așteptat, cazurile au fost mai susceptibile de a avea hipertensiune arterială și diabet decât subiecții de control.

pe parcursul celor 10 ani perioada de urmărire, demența s-a dezvoltat în 19,3% din cazurile de accident vascular cerebral (41/212), comparativ cu 11,0% din controalele potrivite (117/1060). În general, prezența accidentului vascular cerebral inițial a dublat riscul de demență (HR: 2,0; IÎ 95%: 1,4 până la 2,9) după ajustarea pentru vârstă, sex și statutul educațional. Ajustarea suplimentară pentru statusul genotipului APOE XV4, localizarea accidentului vascular cerebral, tipul accidentului vascular cerebral, prezența unui al doilea accident vascular cerebral, precum și factorii de risc individuali ai accidentului vascular cerebral nu au modificat semnificativ riscul (Tabelul 2).

subiecții care au avut demență după accident vascular cerebral au fost, așa cum era de așteptat, cel mai probabil să aibă VaD, care a fost diagnosticat la 51% (21 din 41 subiecți) sau un VaD și AD mixt, observate la 37% (15 din 41 subiecți). Cinci subiecți au avut alte tipuri de demență. Acest lucru a fost în contrast cu grupurile de control, dintre care 79% (92 din 117 subiecți) au dezvoltat AD. Doar 4% din grupurile de control (5 din 117 subiecți) au avut VaD sau demență mixtă diagnosticată, iar restul de 17% (20 din 117) au avut alte tipuri de demență. Diagnosticul clinic de demență (și tipul de demență) a fost confirmat la autopsie la 16 subiecți cu demență clinică.

analiza subgrupului

factorii demografici au indicat că 18,3% dintre bărbații cu accident vascular cerebral au dezvoltat demență în comparație cu 7,8% din controalele lor potrivite (RR: 2,7; IÎ 95%: 1,4 până la 5,2). La femei, efectul accidentului vascular cerebral a fost similar (RR: 1, 7; IÎ 95%: 1, 1 până la 2, 7). În analiza subgrupului în funcție de vârstă, accidentul vascular cerebral inițial a crescut riscul la subiecții cu vârsta sub 80 de ani (RR: 2,6; IÎ 95%: 1,5 până la 4,5); impactul a fost mai mic la subiecții cu vârsta de 80 de ani sau peste (RR: 1,6; IÎ 95%: 1.0 până la 2.7). În mod similar, impactul AVC a fost mai mare la subiecții care au absolvit liceul (HR: 2,4; IÎ 95%: 1,5 până la 3,9) decât la subiecții fără diplomă de liceu (HR: 1,7; IÎ 95%: 0,9 până la 2,9) (Tabelul 3).

imagistica creierului a fost disponibilă la >90% din toți subiecții cu accident vascular cerebral; 40% din accidentele vasculare cerebrale au afectat emisfera stângă, 48% emisfera dreaptă, iar în 12% accidentele vasculare cerebrale au fost bilaterale sau în fosa posterioară. Riscul relativ de demență a fost comparabil la subiecții cu un accident vascular cerebral emisferic drept (HR: 2.2; IÎ 95%: 1,3 până la 3,5) și cei cu un accident vascular cerebral emisferic stâng (RR: 2,0; IÎ 95%: 1,0 până la 3,8). Cele mai multe accidente vasculare cerebrale inițiale au fost ABI (67%), în timp ce 24% au avut un eveniment CE. Restul de 8% au avut o cauză vasculitică, hemoragică sau necunoscută pentru accidentul vascular cerebral. ABI a dublat riscul de demență (HR: 2,0; IÎ 95%: 1,3 până la 3,1), CE nu a crescut semnificativ riscul (HR: 1,2; IÎ 95%: 0,4 până la 3,6). Dintre subiecții cu accidente vasculare cerebrale recurente, 9 din 46 de cazuri (19,6%) au dezvoltat demență (RR: 1,8; IÎ 95%: 0,8 până la 4,1).

datele genotipului apoE au fost disponibile la 821 de subiecți. Alela a fost prezentă în alela 17 a numărului de exemplare de la numărul 17.3% din cazuri (22/127) și în 22,0% din controale (153/694); la acești subiecți, riscul de demență a fost similar în cazurile de accident vascular cerebral și controale. Cu toate acestea, la subiecții care au avut 2 alele APOE XV3, riscul de demență a fost crescut de 4 ori în cazuri.

discuție

în eșantionul nostru de studiu atent ales, fără demență inițială, cazurile de accident vascular cerebral au avut un risc crescut de 2 ori pentru demență în comparație cu grupurile de control. Acest rezultat a fost independent de vârstă, sex, educație, locația emisferică și tipul de accident vascular cerebral. Această dublare a riscului a avut loc uniform pe întreaga perioadă de studiu de 10 ani (figura). Rezultatele noastre sunt similare cu cele raportate de Kokmen și colab., care au observat, de asemenea, o dublare a riscului general.6 Cu toate acestea, nu am observat creșterea de 9 ori a riscului relativ, pe care au raportat-o în primul an după un accident vascular cerebral. Un motiv pentru riscul nostru relativ mai mic în primul an poate fi excluderea riguroasă a subiecților cu demență preexistentă (înainte de accident vascular cerebral) pe baza unui proces de screening în curs de desfășurare a demenței, mai degrabă decât a unui sistem de legătură a dosarelor medicale. Un alt motiv poate fi definiția noastră a demenței care a necesitat supraviețuirea și constatarea stării cognitive la 6 luni după accidentul vascular cerebral, excluzând astfel subiecții care au murit devreme sau s-au îmbunătățit cognitiv în această perioadă de 6 luni.

rezultatele noastre, bazate pe o cohortă comunitară, au fost similare cu frecvența demenței după accident vascular cerebral raportată în mai multe cohorte spitalicești mici, cu perioade de urmărire de până la 3 luni.5,27,28 Desmond și colab. 2 au raportat o frecvență ușor mai mare a demenței după accident vascular cerebral (26,3% la 3 luni după accident vascular cerebral index; HR: 3,8 comparativ cu controalele) în seria lor de spitale, dar nu au exclus pacienții cu demență anterioară sau accident vascular cerebral anterior. În plus, au folosit criteriile DSM-III mai sensibile, dar mai puțin specifice, decât DSM-IV7 și au evaluat starea cognitivă la 3 luni, când unii pacienți ar fi putut încă să recupereze funcția cognitivă. În cele din urmă, pacienții cu accident vascular cerebral care sunt internați într-un spital sunt susceptibili să fi suferit un accident vascular cerebral mai sever decât cei dintr-o cohortă comunitară.

majoritatea subiecților AVC au dezvoltat fie VaD, fie demență mixtă (AD cu VaD). Proporția mare de subiecți cu demență mixtă după accident vascular cerebral (37%) sugerează că o combinație de patologii vasculare și degenerative poate sta la baza dezvoltării demenței după accident vascular cerebral. Distribuția subtipurilor de demență vasculară, mixtă și AD în cohorta noastră a fost similară cu cea raportată de Desmond și colab.în seria lor de spitale.17 În general, apariția unui accident vascular cerebral a avut un impact dăunător substanțial asupra cogniției la grupuri de indivizi considerați a avea un risc inițial mai mic de demență în populația generală, și anume bărbați, indivizi mai tineri (mai mici de 80 de ani), cei care au absolvit o educație liceală și cei fără o genă APOE inkt4. Astfel, a avea un accident vascular cerebral pare să anuleze riscul mai mic de apariție a demenței de care s-au bucurat aceste grupuri. Similar cu observațiile noastre, Kokmen și colab au constatat, de asemenea, că, deși incidența demenței după primul accident vascular cerebral ischemic a crescut izbitor odată cu vârsta, raportul standardizat de morbiditate (o estimare a riscului în exces în cohortă comparativ cu riscul în populația cu aceeași vârstă și distribuție de sex ca în cohortă) a fost cea mai mare la grupele de vârstă mai tinere și a scăzut odată cu creșterea vârstei.6

studiile Anterioare3,17 subiecți care au făcut și nu au dezvoltat demență după un accident vascular cerebral au constatat că diabetul zaharat este un predictor independent pentru dezvoltarea demenței poststroke. În analiza noastră, niciunul dintre factorii individuali de risc de accident vascular cerebral pe care i-am studiat (diabet zaharat, fibrilație atrială, hipertensiune arterială, fumat) nu a modificat semnificativ impactul accidentului vascular cerebral asupra riscului de demență. Astfel, acești factori de risc pentru accident vascular cerebral pot crește riscul de demență în primul rând prin creșterea riscului de accident vascular cerebral clinic. O altă explicație posibilă este că am ratat un efect adevărat din cauza numărului relativ mic de subiecți din fiecare subgrup analizat. Acest lucru poate explica, de asemenea, de ce am găsit riscuri relative similare de demență la subiecții care au suferit un singur accident vascular cerebral și la cei care au susținut >1 accident vascular cerebral, când fiecare grup a fost adaptat la controalele respective.

nu am abordat întregul spectru de insuficiență cognitivă vasculară, dar am limitat această analiză la demența clinică după accident vascular cerebral clinic. Mai mult, nu am analizat anumite variabile imagistice ale creierului, cum ar fi hiperintensitatea materiei albe și infarctele cerebrale silențioase, deoarece acestea nu erau disponibile în momente de timp comparabile în toate controalele. Populația noastră de studiu a fost copleșitor de albă. Validitatea acestor rezultate în alte grupuri rasiale poate fi demonstrată doar prin analize similare folosind alte cohorte. Am folosit o definiție strictă a demenței și este posibil să fi subestimat incidența generală a demenței după accident vascular cerebral, dar în mod clar un accident vascular cerebral cel puțin dublează riscul de demență.

datele noastre, evaluând impactul pe termen lung al unui accident vascular cerebral pe parcursul unui deceniu de urmărire a unei cohorte comunitare, reiterează importanța măsurilor de prevenire a accidentului vascular cerebral, nu numai pentru a reduce mortalitatea, morbiditatea și dizabilitatea direct atribuibile accidentului vascular cerebral, ci și pentru a reduce riscul și povara populației de demență.

note de subsol