TV is probably the most common non-viral sexualmente transmissed infection (STI) in the world. Embora não seja uma doença relatável, a Organização Mundial de saúde estimou que houve 276,4 milhões de casos em 2008 e quase 90% dessas infecções ocorreram entre as pessoas que vivem em ambientes limitados por recursos . TV é mais prevalente que Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, e sífilis combinados. A prevalência global da TV foi estimada em 8,1% para as mulheres e 1,0% para os homens . Estas taxas podem ser subestimadas, pois são derivadas de estudos que utilizaram a microscopia em vez dos testes de amplificação de ácido nucleico mais sensíveis (NAAT) e não existem sistemas formais de vigilância.sem programas de Vigilância, a epidemiologia da TV não é completamente conhecida. Sabe-se, no entanto, que varia muito em função da população e da geografia. Nos Estados Unidos, dois estudos baseados na população que usaram testes de PCR encontraram taxas de 2,3% entre adolescentes e 3,1% entre as mulheres 14-49 . Estudos baseados na população na África mostram taxas nitidamente mais altas. No Zimbabué, A taxa foi de 9,5% entre ambos os géneros, utilizando testes de anticorpos . Usando NAAT, a taxa de positividade entre os homens na Tanzânia foi de 11 % . As mulheres de Papau Nova Guiné também parecem ter taxas de TV excepcionalmente elevadas que variam de 21 % nas mulheres grávidas a 42,6 % na população em geral . Outros estudos baseados na população que utilizaram testes NAAT entre as mulheres reprodutoras em outras partes do mundo encontraram taxas mais baixas (ou seja, 1% no Vietnã rural e 0,37% na Flandres , Bélgica, 2,9% na província de Shandong, na China .) As taxas de rastreio entre as mulheres que frequentam clínicas de planeamento pré-natal ou familiar são frequentemente utilizadas como indicador da prevalência na população em geral. Estudos nestes locais encontraram taxas de prevalência de 3,2–52% em ambientes limitados de recursos e 7,6–12,6% nos EUA . Assim, as taxas de TV variam muito e dependem do perfil de fator de risco da população.em geral, africanos ou pessoas de ascendência africana têm taxas de TV mais elevadas, como evidenciado por taxas mais elevadas na África Subsaariana , e entre pessoas de ascendência africana, como Garifunas e afro-americanos nos EUA . Nos Estados Unidos, a maior prevalência de infecção por TV em mulheres americanas é observada entre afro-americanos com taxas que variam de 13-51 % . As mulheres afro-americanas têm taxas dez vezes superiores às mulheres brancas, constituindo uma notável disparidade de saúde . Outros fatores de risco para a TV incluem o aumento da idade, encarceramento, uso de drogas intravenosas, trabalho sexual comercial e a presença de bactérias vaginose .

patogênese da TV

TV é um protozoário parasitário flagelado, tipicamente piriforme, mas ocasionalmente ameboídeo em forma, extracelular a geniturinário epitélio de faixa com um estilo de vida aneróbico . O organismo individual tem 10-20 µm de comprimento e 2-14 µm de largura. Quatro flagelos projetados a partir da porção anterior da célula e um flagelo se estende para trás até o meio do organismo, formando uma membrana ondulante. Um axostilo estende-se do aspecto posterior do organismo. A TV tem um grande genoma (estirpe G3, 176.441.227 bp) com cerca de 60.000 genes codificadores de proteínas organizados em seis cromossomas . A TV é um parasita altamente predatório obrigatório que fagocitose bactérias, células epiteliais vaginais e eritrócitos e é ela própria ingerida por macrófagos. TV usa carboidratos como sua principal fonte de energia através do metabolismo fermentar em condições aeróbicas e anaeróbicas. O tempo de incubação é geralmente entre 4 e 28 dias .a TV infecta principalmente o epitélio escamoso do tracto genital. A TV reside no trato genital inferior feminino e na uretra masculina e próstata, onde se reproduz por fissão binária. A TV é transmitida entre os humanos, o seu único hospedeiro conhecido, principalmente por relações sexuais. A infecção pode persistir por longos períodos, possivelmente meses ou mesmo anos, em mulheres, mas geralmente persiste menos de 10 dias em homens . O parasita não parece ter uma forma de quisto e não sobrevive bem no ambiente externo, mas pode sobreviver fora do corpo humano em um ambiente úmido por mais de três horas . Pode, no entanto, haver uma forma de pseudocisto. Verificou-se que os pseudocistos de TV são mais virulentos em animais e podem ter relevância para o ser humano, particularmente no caso da neoplasia . Embora se pense ser raro, evidências de transmissão não sexual via fomites e possivelmente água foram descritas . A TV pode ser infectada com vírus RNA de cadeia dupla (dsRNA) que podem ter implicações importantes para a virulência tricomonal e patogensis da doença .a maioria das mulheres (85 %) e dos homens (77 %) com TV são assintomáticas. Um terço das mulheres assintomáticas tornam-se sintomáticas em 6 meses . Entre aqueles que têm sintomas, eles incluem descarga uretral e disúria. Entre as mulheres, locais comuns de infecção incluem a vagina, uretra e endocervix. Os sintomas incluem corrimento vaginal (que é frequentemente difuso, malodoroso, amarelo-verde), disúria, comichão, irritação vulvar e dor abdominal. O pH vaginal normal é de 4, 5, mas com infecção por TV isso aumenta marcadamente, muitas vezes para >5 . Coplite macularis ou cervix de morango é visto em cerca de 5 % das mulheres, embora com colposcopia este sobe para quase 50%. Outras complicações incluem infecção dos adnexa, endométrio e glândulas Skene e Bartolin. Nos homens, pode causar epididimite, prostatite e diminuição da motilidade dos espermatozóides .os estudos mostram uma associação entre TV e vaginite, cervicite, uretrite, vaginose bacteriana, candidíase, herpes simplex tipo-1 e tipo-2, clamídia, gonorreia e sífilis . A TV também tem sido associada com resultados de nascimento pobres, tais como baixo peso à nascença, parto prematuro, doença inflamatória pélvica, e ruptura prematura das membranas . Um estudo mostrou uma associação entre infecção materna por TV e deficiência intelectual em crianças . Embora raras, a infecção por TV pode ser transmitida perinatalmente e causar infecções vaginais e respiratórias em recém-nascidos .aquisição e transmissão do VIH vários estudos transversais e de coorte que indicaram um risco mais elevado de aquisição do VIH entre a TV+ em comparação com a TV-mulher . Esta maior susceptibilidade é biologicamente plausível por três razões: a resposta inflamatória à infecção pelo TV resulta no aumento do aparecimento das células alvo do VIH. ; A infecção por TV pode prejudicar a barreira mecânica para o HIV através de hemorragias mucosas pontuadas ; e a infecção por TV pode alterar a flora vaginal normal, tornando-a mais permissiva para a vaginose bacteriana , que, por sua vez, pode aumentar o risco de aquisição de HIV . Estas consequências facilitam o HIV em mulheres infectadas pela TV. Vários estudos também demonstraram o aumento da expressão do HIV entre as mulheres HIV+/TV+. A study by Sorvillo et al. estima-se que em uma comunidade com alta prevalência de TV, até 20% do HIV pode ser atribuído à infecção por TV . Chesson et al. estima-se que 6.2 % de todas as infecções por HIV entre as mulheres norte-americanas podem ser atribuíveis à infecção pela TV . O controle da TV, portanto, pode fornecer uma estratégia econômica para reduzir a transmissão do HIV, especialmente em ambientes onde a TV é comum ou entre subgrupos que estão em maior risco para a TV, como os afro-americanos .em vários estudos, a TV tem sido associada ao aumento do estreitamento vaginal do VIH . Felizmente, o tratamento para TV tem demonstrado reduções na queda genital do HIV em vários estudos. Homens HIV+ com uretrite no Malawi, com TV diagnosticada pela NAAT, experimentaram uma diminuição no HIV seminal após o tratamento com MTZ . O derramamento vaginal do HIV diminuiu após o tratamento em uma coorte de mulheres, diagnosticada por microscopia e Cultura no Quênia, e outra, diagnosticada pela cultura, na Louisiana, EUA estes dados enfatizam a importância da triagem e tratamento entre as pessoas HIV positivo.

HSV-2

TV parece ter uma associação bidirecional semelhante ao vírus Herpes Simplex II (HSV-2), Tal como acontece com o VIH-1. A infecção concomitante com a TV tem sido associada à queda do HSV-2 e verificou-se que as mulheres têm uma maior incidência de TV HSV-2 .Neoplasia

Neoplasia

evidência de que a TV está associada à aquisição de HPV, pelo que pode haver uma ligação indirecta entre a TV e a neoplasia cervical. Uma meta-análise revelou que a TV estava associada a um risco de neoplasia cervical 1, 9 vezes . Estudos de mulheres finlandesas, Holandesas, belgas e chinesas têm encontrado probabilidades elevadas (1.4–2.0) de neoplasia cervical entre as mulheres que têm TV ou visa-versa . Sutcliffe et al. encontrou uma associação entre a TV e o câncer de próstata em um estudo, mas não em um estudo subsequente .diagnóstico o diagnóstico da TV está a tornar-se mais preciso e mais testes estão disponíveis na última década. A microscopia Wet mount tem sido usada por muitas décadas para diagnosticar TV. O teste é barato, baixa tecnologia e é ponto de cuidado, no entanto, é insensível, particularmente nos homens. As sensibilidades variam entre 50-70% dependendo da experiência do leitor e devem ser lidas no prazo de 10 minutos após a coleta . Enquanto a cultura tem melhor sensibilidade que o Monte molhado, nas mulheres é mais caro, demorado, e também demonstra baixa sensibilidade nos homens. A falta de sensibilidade da cultura foi encontrada em Estudos Longitudinais de tratamento TV. Um estudo do VIH-e um estudo de mulheres com VIH+ concluiu que, após a administração de uma dose única de MTZ, a infecção na TV não foi detectável durante meses através da cultura e reapareceu na ausência de exposição sexual relatada, sublinhando a necessidade de testes mais sensíveis do que a cultura.

As técnicas de sonda de ácido nucleico são os testes mais sensíveis, são moderadamente caros e rápidos, mas requerem instrumentação. Estes testes não são considerados ponto de atendimento. O Ensaio APTIMA Trichomonas vaginalis (Hologic Gen-Probe, San Diego, CA) eram os Estados Unidos Federal Drug Adminstration (FDA)-compensado, em 2011, para o uso da urina, esfregaços endocervicais, esfregaços vaginais e espécimes endocervicais coletados no Hologic PreserveCyt solução (ThinPrep) de mulheres. A sensibilidade é 95-100 % e a especificidade é também 95-100 %

Há duas point-of-care (POC) testes que foram aprovados pela U. S FDA para o diagnóstico de T vaginalis entre as mulheres, OSOM Trichomonas Teste Rápido (Genzyme Diagnósticos; Cambridge, MA), um immunochromatographic capilar fluxo vareta de tecnologia e Afirmar VP III (Becton, Dickinson & Co.; Franklin Lakes, NJ), a nucleic acid probe test that evaluates for TV, G. vaginalis, and C. albicans . Ambos os testes são realizados em secreções vaginais e têm uma sensibilidade de mais de 83% e uma especificidade de mais de 97 %. Os resultados do teste OSOM estão disponíveis em cerca de 10 minutos, enquanto os resultados do teste afirmar VP III podem estar disponíveis dentro de 45 minutos. Xpert® TV por Cepheid (Sunnyvale, CA) não foi aprovado pela FDA, mas tem promessas em países pobres em recursos e para diagnósticos de POC em homens.foi geralmente pensado que apenas amostras vaginais deveriam ser coletadas para testes de TV entre as mulheres. Há, no entanto, algumas evidências de que os espécimes endocervicais são adequados. Verificou-se que as amostras endocervicais são 88% sensíveis e 99% específicas para a TV por PCR, em comparação com 90% e 99% para o esfregaço vaginal . Huppert mostrou que os espécimes endocervicais eram 100% sensíveis e 98% específicos pela TMA em comparação com 100% de sensibilidade e especificidade para o espécime vaginal usando análise de classe latente .os testes Naat demasiado cedo após o tratamento podem resultar na detecção de ADN de trichomonad remanescente, produzindo assim falsos positivos. Em 2 a 3 semanas após o tratamento , a maioria do DNA remanescente foi eliminado, no entanto, um estudo encontrou uma taxa de 15% falso positivo em 3 semanas . A validade dos testes pós-tratamento da NAAT necessita de um exame mais aprofundado.tratamento com 5-nitroimidazóis durante quase quatro décadas, o metronidazol (MTZ) tem sido o tratamento de escolha para a TV . MTZ pertence à família de medicamentos 5-nitroimidazol e é relatado ter uma taxa de sucesso de cerca de 95% na cura de TV, juntamente com seus compostos relacionados, tais como tinidazol (TNZ) e seconidazol . As diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do centro de controle e prevenção de doenças dos Estados Unidos (CDC) para o tratamento da TV incluem:: MTZ ou TNZ 2 GM dose única como os regimes recomendados, e MTZ 400-500 mg duas vezes por dia dose de 7 dias como regime de tratamento alternativo. A abstinência do uso de álcool deve continuar durante 24 h após conclusão do MTZ ou 72 h após conclusão do TNZ. Se um doente falhar a terapêutica com uma dose única MTZ, pode ser-lhe administrada uma dose única TNZ ou uma dose de 7 dias MTZ. Se esta situação falhar, podem ser administrados 2 g de MTZ ou TNZ durante 5 dias. Se isso falhar e não há histórico de re-exposição sexual, uma consulta para testes de resistência à medicação deve ser feito. A consulta e o teste de susceptibilidade à TV estão disponíveis nos EUA. from CDC (telephone: 404-718-4141; website: http://www.cdc.gov/std).

o tratamento entre mulheres grávidas e lactantes

MTZ é um fármaco de Classe B E várias meta-análises consideraram-no seguro em mulheres grávidas em todas as fases da gravidez . O TNZ não foi avaliado em mulheres grávidas e continua a ser um fármaco de classe C. O tratamento com 2 g de MTZ é recomendado pelo CDC em qualquer altura durante a gravidez, enquanto que quem não recomenda o tratamento no primeiro trimestre, a menos que esteja indicado para a prevenção de efeitos indesejáveis no parto. Ambas as entidades sugerem uma dose de 2 g.

em mulheres em lactação a quem é administrado MTZ, suspender a amamentação durante o tratamento e durante 12-24 horas após a última dose irá reduzir a exposição da criança ao metronidazol. Para as mulheres tratadas com TNZ, recomenda-se a interrupção da amamentação durante o tratamento e durante 3 dias após a última dose.o tratamento de TV recalcitrante ou de alergias a MTZ/NTZ

a TV persistente é normalmente tratado com doses múltiplas de MTZ ou TNZ. As reacções mais frequentes notificadas pelo metronidazol são urticária e edema facial, enquanto outras reacções adversas incluem rubor, febre e choque anafiláctico de hipersensibilidade de tipo imediato. A dessensibilização pode ser feita, mas só tem cerca de 42% de taxa de cura . Se a TV permanecer persistente ou o doente for alérgico a estes medicamentos, outros tratamentos intravaginais foram estudados ou estão sob investigação TV incluindo: Acetarsol , ácido bórico , furazolidona e Paromomomicina . Nitrazoxanida was examined as an alternative oral agents for MTZ-resistant TV but was not found to be very effective . Várias terapêuticas combinadas, incluindo TNZ mais ampicilina e doses múltiplas NTZ . Alguns extractos vegetais mostraram actividade anti-TV, mas estes ainda não foram testados em ensaios clínicos .num ensaio clínico aleatorizado (RCT) realizado em mulheres infectadas pelo VIH com TV, verificou-se que a MTZ em doses múltiplas foi superior ao tratamento com uma dose única . Análises posteriores revelaram que a superioridade está apenas na presença de vaginose bacteriana (BV) . Estudos também descobriram que a terapêutica anti-retroviral pode interferir com a eficácia da MTZ em mulheres infectadas pelo VIH .

foi estimado que se a recomendação do CDC para a triagem de TV e tratamento entre as mulheres HIV+ é seguido, que o custo ao longo da vida de novas infecções por HIV prevenidas seria de aproximadamente US $159,264.000 através de novos casos de HIV de transmissões secundárias para homens prevenidos .

infecções repetidas / persistentes

infecções repetidas são frequentes, variando de 5-31 % , e partilham sequelas semelhantes às infecções primárias. Embora seja evidente que a taxa de infecção repetida na TV é inaceitavelmente elevada, a fonte destas infecções repetidas é menos clara. As possíveis fontes de re-teste positivos após o tratamento são: re-infecção de um parceiro de base não tratado/infectado, infecção de um novo parceiro, ou falência do tratamento. Cada uma destas fontes de reteste positivos requer uma abordagem diferente para prevenir infecções em curso(ver Fig. 1). Por exemplo, se a causa for a re-infecção, então é necessário assegurar que os parceiros originais sejam tratados (isto é, tratamento acelerado de parceiros ou EPT). Se a fonte é um novo parceiro ou falha de tratamento, então é necessário rescrever.

as Possíveis causas de uma repetição TV+ teste após o tratamento entre TV pessoas infectadas

Não foram apenas alguns poucos ensaios clínicos randomizados com boas siga-até que em relação dose única MTZ para multi-dose. Nestes ensaios, as taxas de cura para a MTZ singe vs. dose múltipla demonstraram ser semelhantes (82-88% vs. 92-94 %) . Ambos os estudos revelaram que a dose única apresentava taxas mais elevadas de efeitos secundários (nomeadamente náuseas e vómitos).

Um estudo que examinou as origens da infecção repetida revelou que o insucesso do tratamento era a causa mais comum . As potenciais causas de infecções de TV repetidas precoces incluem: resistência ao fármaco, não-adesão ao tratamento, falência do tratamento clínico, ou re-infecção de um parceiro não tratado. A terapêutica com uma dose única removeu a adesão como questão e os ensaios de resistência in vitro demonstraram consistentemente baixas taxas de resistência. As taxas de resistência à MTZ notificadas em mulheres na sua maioria não infectadas pelo VIH variam entre 2, 2–9, 6% e foram geralmente resolvidas com a repetição do tratamento com MTZ na mesma dose ou numa dose mais elevada . As fontes mais prováveis de infecções repetidas, portanto, são falência do tratamento clínico ou re-infecção de um parceiro não tratado.num estudo realizado em mulheres com VIH e VIH, uma grande proporção das infecções repetidas foi atribuída à falência do tratamento (ou seja, sem exposição sexual e sem resistência ao fármaco) . A resistência parece desempenhar apenas um papel menor na explicação da provável falência do tratamento. Mulheres infectadas com TV às quais foi administrada uma dose única de MTZ e que receberam medicação para administrar ao(s) Seu (s) Parceiro (s) sexual (AIS), as taxas de infecções repetidas foram elevadas (8%) e quase todas (92%) foram atribuídas à falência do tratamento clínico . As infecções de TV repetidas entre as mulheres HIV + são substancialmente mais elevadas, com taxas entre 18,3 e 36,9% e uma vez que estes estudos usaram a cultura, a taxa verdadeira pode ser ainda maior. O(s) mecanismo (s) molecular (is) de resistência clínica são mal compreendidos.os parceiros sexuais de doentes com TV devem ser tratados. Geralmente, os pacientes são instruídos por seus provedores para dizer aos seus parceiros para procurar testes e tratamento. Isto pode ser problemático porque testes sensíveis para os homens não estão prontamente disponíveis. Os prestadores podem considerar o tratamento presuntivo de parceiros de pacientes positivos. Um método de tratamento presumível de parceiros é chamado de terapia de parceiros expedita (EPT). EPT é a prática clínica de tratar os parceiros sexuais de pacientes diagnosticados com uma STI, fornecendo receitas ou medicamentos para o paciente para levar ao seu parceiro sem que o prestador de cuidados de saúde primeiro examinar o parceiro.

um RCT demonstrou que o tratamento associado com 2 g de TNZ resultou numa redução de 4 vezes da dose de> infecções repetidas entre as mulheres com índice de TV+. Dois outros estudos usando 2 g MTZ para parceiros masculinos de mulheres infectadas com TV não encontraram efeito de EPT ou um efeito limite . Embora seja possível que os dois estudos que utilizaram MTZ tenham sido insuficientemente equipados ou não tenham utilizado o braço de controlo correcto, também é possível que o TNZ seja um tratamento melhor para os homens.

microbioma e TV

tem havido evidência recente de que a infecção por TV muda ou é alterada pelo microbioma das mulheres e o tratamento por TV é alterado pelo microbioma . Um possível factor na falha do tratamento da TV são os distúrbios da flora vaginal. A vaginose bacteriana (BV) é uma condição vaginal comum em mulheres em idade fértil. A prevalência de BV nos EUA varia de 29% em uma amostra representativa nacional (onde a prevalência foi de 3.1 vezes maior para as mulheres afro-americanas em comparação com os brancos), 44% em um grupo de mulheres com alto risco de HIV , e 56% entre os usuários de drogas injectáveis . Como a TV, a BV também pode aumentar a susceptibilidade de uma mulher à infecção pelo HIV . Vários estudos mostraram uma forte associação entre TV e BV, o que significa que os dois frequentemente ocorrem como co-infecções entre as mulheres. Embora estas duas infecções vaginais tenham sintomatologia semelhante e sejam tratadas com medicação semelhante, a dosagem não é a mesma.verificou-se que a TV ocorre mais frequentemente na presença de mulheres com uma espécie recentemente identificada de Mycoplamsa chamada Mnola ou Candidatus Mycoplasma girerdii . Brotman et al. verificou-se que a TV estava associada a microbiota vaginal constituída por pequenas proporções de lactobacilos e elevadas proporções de micoplasma, Parvimonas, Sneathia e outros anaeróbios .num estudo de rastreio de mulheres seropositivas, a prevalência de TV foi mais elevada entre as mulheres que alteraram a flora vaginal e que a maioria (61,0 %) das mulheres seropositivas também tiveram BV . Esta alta taxa de BV que acompanha a infecção por TV entre as mulheres HIV + tem implicações para as decisões de tratamento, uma vez que MTZ multi-dose é recomendado para BV. Martin et al. verificou-se que a prevalência da TV era mais elevada nas mulheres com pontuações intermédias de Nugent, confirmando as observações de Hillier et al. e o Gatski . Uma análise do mapa de calor dos dados de pirosequenciamento mostrou que a flora vaginal de 18/30 TV+ mulheres tinha um microbiota único semelhante caracterizado pela alta abundância de Mycoplasma ssp ou Ureaplasma ssp. e relativamente pouca abundância de Lactobaccilus spp. e Gardnerella spp, sugerindo que a TV influencia directamente o ambiente microbiano e confirma a importância potencial das interacções entre a TV e a microbiota vaginal.