MC-12W Perda de Controle em Órbita Sobre o Afeganistão: Lições de Formação e Urgente Requisitos Operacionais (UORs)

Em 27 de abril de 2013, um da Força Aérea dos EUA (USAF) Beechcraft MC-12W Liberdade King Air 350, 09-0676, do 361st Expedicionária Reconnaissance Squadron (361 ERS), sofreu como a Perda de Controle de Bordo (LOC-I) e caiu de 110 quilômetros a nordeste de Kandahar, Afeganistão durante um combate de Inteligência, Vigilância e Reconhecimento (ISR) da missão. A tripulação dos quatro foi morta no impacto. A tripulação era composta por um comandante da missão (sentado no Banco da Frente Direito, com um ecrã secundário dobrado e teclado para uso na estação), piloto, operador de Sensor e Operador de sistemas táticos.examinamos as conclusões do Conselho de investigação de Acidentes da USAF.

the Unit and the MC-12W Liberty

the 361 ERS had provided ISR support in Afghanistan since May 2010 flying nearly 20,000 sorties and over 100,000 combat flying hours (75% of all ISR missions in theatre). Os investigadores dizem:

a unidade tinha um ritmo de operações elevado, conduzindo operações 24/7 com uma taxa de sucesso de 99,96%, o que significa 99,96% do Tempo em que um comandante da Força Terrestre esperava ter um MC-12W, ele estava lá.

no momento do acidente, cerca de 60% das aeronaves eram ‘flow-through’ (em serviço temporário com o programa MC-12W a partir de outros sistemas de armas) e 20% de toda a tripulação instalada rodava para fora todos os meses.

é mais o único pedido de ativos no AOR, tem sido fundamental para a captura ou a eliminação de mais de 700 alvos de alto valor, e salvou incontáveis coligação vidas através de mais de relógio-e engenhos explosivos improvisados (IED) detecção

O MC-12W Liberdade programa foi iniciado em 2008, para o campo imediato ISR capacidade para o Iraque e Afeganistão, e foi a partir de contrato para o primeiro combate sortie em apenas 8 meses, modificando o KA350. Estes KA350s tinham o sistema de aviónica Rockwell Collins Pro Line 21.

O programa MC-12W foi supostamente nomeado ‘Project Liberty’ “como uma homenagem ao programa da era da Liberdade da Segunda Guerra Mundial” of mass produced merchantmen. Os sistemas de missão foram integrados por comunicações L-3, com 22.000 horas de trabalho necessárias para cada conversão. A primeira missão de combate foi realizada no Iraque em 10 de junho de 2009. A aquisição de US $ 1 bilhão MC-12W foi destinada a preencher uma lacuna da ISR, fornecendo dados de vídeo e sinais de inteligência em tempo real para as tropas terrestres.

significativamente:

Esta urgência levou a vários aspectos do programa, não sendo normalizado, que criou o aumento do risco, particularmente tripulação inexperiência e a falta de formadores na zona de combate.

Além disso, o…

…”flowthroughs”… emprestado para o programa a partir de outros sistemas de armas por 9 meses e depois voltou para sua principal estrutura,……contínua inexperiência no programa. Cerca de 60 por cento dos 361 ERS do hélices…foram “flow-through” no tempo…

Os pesquisadores nota que, em comparação com um ‘verde’ King Air 350:

…o MC-12W tem mais de 40.000 adicional de peças e sistemas, e diferentes características aerodinâmicas…é equipado com…. uma variedade de antenas e outros equipamentos externos, pesa mais, e tem mais arrasto do que o King Air 350.

no Entanto, surpreendentemente:

O MC-12W não se submetem normais de desenvolvimento ou teste operacional para justificar estas diferenças.

Similar modification programmes for urgent operational requirements elsewhere did not skip these essentials, even when deployed rapidly in response to urgent in-theatre requirements.

the MC-12W Accident Flight, 27 April 2013, Afghanistan

The MC-12W had been tasked with a 5 hour surveillance mission. Foi equipado com um CVR, mas não um FDR.

Após a decolagem em 1157, hora Local, a aeronave, indicativo de chamada Independence 08, encontrou aglomerados de cumulus isolados em rota para sua área de operação. O operador do Sensor informou que tinha chegado à estação usando Internet Relay Chat (mIRC) em 1229. Este foi o principal método de comunicação com o controlo de Tráfego Aéreo (ATC) e com o seu órgão de controlo.na estação, a tripulação encontrou uma nuvem que rapidamente se acumulava (TCU) a 17.000 a 24.000 pés no centro de sua área de órbita. Enquanto em sua primeira órbita, a aeronave estava em nuvens aproximadamente metade do tempo, e a aeronave estava experimentando turbulência leve a moderada. No entanto, não há indicação de que a aeronave tenha encontrado turbulência grave ou gelo significativo durante o voo.

em 1234, o operador do sistema comentou em mIRC, “… olhando para dispersos e quebrados 16-170, mais esta coisa gigante que estamos voando ao redor indo até cerca de FL240”. O TCU continuou a crescer e a deriva para a órbita da aeronave, o que levou a um pedido para subir de 20.000 pés para 23.000 pés (equivalente a subir de 13.800 a 16.800 pés acima do nível do solo). Este foi aprovado via mIRC. A aeronave estava em uma órbita à esquerda em IMC na época e se preparando para mudar a posição da órbita para melhor rastrear um alvo terrestre ativo.

modo FLC). Nestes três modos, o piloto deve ajustar manualmente os estrangulamentos, mas significativamente apenas no modo FLC será mantida uma velocidade constante de ar. Os outros dois modos requerem atenção e entrada manual para manter a velocidade do ar. Os investigadores relatam que cerca de metade dos pilotos MC-12W teriam tipicamente usado VS mode em tais circunstâncias.

O piloto estava simultaneamente fazendo o ajuste de órbita desejado para um melhor serviço de rastreamento de um alvo ativo. Aproximadamente 10 segundos depois da subida ter sido iniciada, a taxa de subida tinha aumentado e mais 5 segundos depois o piloto notou que a velocidade do ar estava a diminuir (de 150 para 116 nós durante os segundos finais do voo controlado).

Outro 7 segundos mais tarde, o Comandante da Missão, disse, “tudo Bem, firewall,” pedido de avançar os limites de totalmente para a frente, sugerindo que ele estava ciente de que a velocidade estava caindo, mas não que um estábulo era imanente, como diminuir o nariz para reduzir o ângulo de ataque teria sido mais apropriado. Este aumento de poder teria resultado em um guinada da mão esquerda (i.e. na direção em que o avião já estava girando).

Os pesquisadores comentaram que:

Tenda de recuperação técnica é dependente da configuração das aeronaves, mas, geralmente, envolve a reduzir a asa do ângulo de ataque, aumentando a velocidade do ar, e recuperar e manter a coordenada de voo. O programa MC-12W usa as velocidades publicadas King Air 350, uma vez que não há nenhuma velocidade stall publicada especificamente para o MC-12W.

embora tenha sido afirmado que alguns testes limitados foram realizados, o Presidente da AIB concluiu que “as diferenças reais são desconhecidas” e “as diferenças aerodinâmicas entre o MC-12W e o King Air 350 afetariam logicamente a velocidade e as características de recuperação”.um segundo mais tarde, o piloto automático desligou-se e outro segundo mais tarde a transmissão de vídeo foi perdida e o tom de aviso de ângulo de banco soou, indicando que a aeronave foi agora banked a mais de 50°.pouco depois de o aviso de Velocidade ter soado, seguido pelo som da buzina do trem de aterragem. A buzina do trem de aterragem indica que os estrangulamentos foram agora reduzidos a inactivo. Às 1241: 44, o CVR registrou sons indicando itens voando dentro da aeronave. Os investigadores acreditam que isto indica que a aeronave entrou violentamente numa rotação.

a spin could result from uncoordened flight to correct excessive left bank, while in a stall, combined with the left-yawing tendency of two engines at maximum torque.

o tom de aviso do ângulo de inclinação lateral parou. Se uma tela de voo primária (PFD) reverte para a sua ‘Não Computados os Dados do modo devido ao campo >30° nariz ou >20° nariz para baixo ou um ângulo de inclinação >65° ou guinada alteração no excesso de 125°/s, o alarme sonoro, o ângulo de inclinação aviso iria parar, e o PFD seria em branco, exceto para o vermelho divisas apontando para o horizonte.

um segundo depois o piloto disse “Whoa, pull up”. Isso sugere que o piloto parou na direção dos chevrons. Semelhante ao Air France Airbus A330 F-GZCP AF447 de 2009, embora um acidente puramente relacionado com o stall:

adicionar elevador, em outras palavras, “puxar para cima”, ou de volta no jugo, seria contra os procedimentos adequados de rotação ou recuperação espiral.

o comandante da missão disse 3 segundos depois “olhos no interior”. Olha para a tua velocidade”, antes de assumires o controlo. No entanto, ele não foi capaz de recuperar a aeronave nos próximos 30 segundos antes do impacto.

antes do impacto, uma porção da ponta da asa direita separada da aeronave devido à tensão colocada na asa.

the aircraft, valued at $19.8 million, dropped 15,000 ft in less than 2 minutes before it hit the ground less than 1 mile laterally from where it stalled, with all but the right wing tip within a 50m radius.

Tripulação Experiência, Qualificações, o ‘Certificador Programa’ a ‘Temporada’ Nova Missão Comandantes e Gestão de Riscos Operacionais (ORM)

MC-12W treinamento realizado em duas partes de Qualificação Inicial de Formação (IQT) e a Missão de Qualificação da Formação (MQT):

IQT ensina equipes de como pilotar um civil King Air 350, e MQT ensina equipes de empregar o MC-12W em combate. O IQT consiste em seis passeios de simulador, é fornecido em três locais por instrutores contratados, e é o mesmo treinamento que os civis recebem para serem qualificados no King Air 350.

MQT consiste em 15 sortes, é fornecido por unidades militares na Beale AFB, e se concentra em tarefas relacionadas com a missão. As duas primeiras sortes MQT transitam o piloto do IQT e focam-se estritamente no ar básico, ou habilidades de voo. O IQT e o MQT são relevantes para este acidente porque tanto a experiência de treinamento como a experiência da aeronave afetam as habilidades básicas de tiro, incluindo o reconhecimento e recuperação de atitudes inseguras da aeronave.

o comandante da missão era um piloto experiente Boeing KC-135, embora não um instrutor, com 1.749.1 Total de horas, a maioria das quais estavam no KC-135. Ele era um piloto MC-12W “flow-through” que recebeu 3 meses de IQT / MQT antes de um destacamento de 6 meses e, em seguida, um retorno à sua unidade mãe. A maioria dos comandantes de missão são destacados com apenas 20 horas de voo MC-12W. Ele voou seu primeiro MC-12W combate sortie 7 semanas antes em 4 de Março de 2013 e tinha acumulado 201.5 MC-12W horas de combate (uma taxa de voo alta). Ele se classificou como “Certifier” em 26 de abril de 2013. Este foi um programa de voo desenvolvido localmente “para temporada de novos comandantes de missão, pilotando-os no assento piloto (esquerdo) com um experiente comandante de missão MC-12W no assento direito, antes de mover o inexperiente Comandante de missão para o assento mais técnico e complexo direito”. The mishap sortie was the his first doutrination flight while performing as a certifier.o piloto foi um comandante da missão MC-12W recentemente qualificado. Ele era um piloto experiente Lockheed EC-130H com 2.434 horas totais. Checkrides passados “indicam desempenho forte, sem grandes desvios”e” desempenho durante MC-12W MQT cumpriu ou excedeu todos os padrões”. Este foi o primeiro voo do piloto no teatro e por isso foi obrigado a voar com um Certificado, seu primeiro voo em 26 dias, e seu primeiro voo MC-12W em 45 dias. Como ele tinha sido um comandante de missão estagiário, foi também a sua primeira saída documentada à esquerda em 64 dias, e o primeiro voo documentado na IMC em 67 dias. A única concessão aparente foi que a tripulação caminhou para a aeronave, ou “pisou”, 15 minutos mais cedo para dar ao piloto mais tempo para executar checklists pré-decolagem.tanto o comandante da missão como o piloto eram, portanto, inexperientes nos seus papéis.o operador de Sensor era de um Boeing e-3 em sua segunda turnê MC-12W e o operador de sistemas táticos era “um experiente operador de criptologia e linguista coreano com 1.494.6 horas em seis tipos de aeronaves”.os investigadores explicam que na folha de trabalho da ORM preenchida antes dos voos de acidente:

…6 dos 32 itens avaliados foram marcados como “médio” ou “alto”.”Dois dos quatro tripulantes acidentados se classificaram como de alto risco na seção individual , mas esta é apenas uma parte do risco global. Uma vez que os restantes itens foram assed a missão teve uma avaliação global como “baixo”.além disso, o processo ORM identificou a inexperiência do piloto no MC-12W, mas não foi projetado para refletir isso como a primeira atração Certificadora do Comandante da missão .agendar um certificado mais experiente na primeira partida de combate do piloto não foi discutido.

na época do acidente, o comandante da missão era um novo certificador e estava completando seu segundo mês em sua primeira missão MC-12W. O fluxo através de manning e escassez de pilotos experientes MC-12W resultou em poucos pilotos instrutores destacados, e tornou difícil mitigar totalmente os níveis de inexperiência durante a programação.

nenhuma alteração fundamental parece ter sido feita após completar o ORM.o comandante do esquadrão e o diretor de operações da unidade foram os únicos instrutores MC-12W em Kandahar no momento do acidente. Eles alternaram turnos de 12 horas para garantir a disponibilidade 24 horas por dia, 7 dias por semana da gerência e não estavam disponíveis para voar como instrutores. Os certificadores não são instrutores qualificados MC-12W.

USAF AIB Human Factor’s Analysis

the investigators applied the DOD Human Factors Analysis and Classification System (DoD-HFACS) taxonomy based on the work of Wiegmann and Shappell. Eles identificaram 6 fatores relevantes e temos referência cruzada entre o DoD-HFACS códigos e marcado em vermelho abaixo:

(1) do Programa e a Política de Avaliação de Risco (Nível 1: Organizacional Influencia Política e Problemas do Processo de OP002)

Este é um fator que “quando os riscos potenciais de um programa grande, operação, aquisição ou processo não são adequadamente avaliados e esta inadequação leva a uma situação insegura”.

Program success came with the assumption of certain risks including rapidly implemented training programs and the delay of program normalization. Normalização refere-se a alinhar um programa com práticas comuns da Força Aérea aceitas. Esta falta de normalização é evidenciada por um processo de “fluxo através” de manning com seus desafios associados, renúncia de posição da tripulação, e um processo de Certificação/Teste de aeronaves não-padrão para a missão-necessário MC-12W modificações. Estes riscos de programa são mais visíveis a partir de uma perspectiva de fatores humanos em lacunas de treinamento organizacional e experiência piloto limitada.

we would also tender to realce the aircraft modification programme and the lack of some normal certification testing, testing that similar modification programmes for urgent operational requirements elsewhere did not skip. No entanto, os factores humanos no processo de concepção e certificação não foram analisados (um problema clássico se as taxonomia forem utilizadas apenas em questões operacionais ou nas circunstâncias mais próximas do acidente).

também notamos que um processo similar de fluxo de t ainda é usado para fornecer tripulações para pilotar a Northrop Grumman convertida Bombardier e-11A Global Express Battlefield Airborne Communications Node (BACN) sobre o Afeganistão. Nesse caso, eles só voam simuladores nos EUA e, em seguida, se posicionam para voar a aeronave pela primeira vez.(2) questões de formação Organizacional (Nível 1): Influências organizacionais-questões de política e processo OP004)

um fator “quando programas de treinamento único ou inicial, programas de atualização, programas de transição ou outro treinamento que é realizado fora da unidade local é inadequado ou indisponível e isso cria uma situação insegura”.

os investigadores comentam que o treino da órbita…

…foi limitado. Isso é significativo, pois uma missão típica inclui substancialmente mais tempo em órbita do que em qualquer outra fase de voo, e a órbita é voada relativamente perto da velocidade de parada”.

Notavelmente:

Quatro anterior MC-12W órbita barracas que resultou em significativo, perto catastrófica perda de altitude destacar que este treinamento. Estes quatro quase-acidentes ocorreram em condições meteorológicas adversas e também mostram por que o treinamento e a experiência no tempo é importante.

os investigadores não fornecem nenhum comentário sobre a razão pela qual os quatro eventos anteriores não resultaram no reconhecimento do problema e melhorias sendo feitas. Aerossurance analisou um banco de dados observados para Militares Vezes, o que inclui o que parecem ser três dos quatro eventos:

• 7 Jul 2011 MC-12W T-TEMPESTADE de PENETRAÇÃO;ACFT PARADA; PERDIDO DE 17.000 PÉS; ACFT/MOTORES de DANOS
• 2 de Fevereiro de 2012 MC-12W PARTIU o VÔO CONTROLADO EM GELO; DMG DE SOBRECARGA DURANTE a RECUPERAÇÃO
• 28 Nov 2012 MC-12W ENCONTROU EXTREMA TURBULÊNCIA; PERDA DE CONTROLE; DANOS ESTRUTURAIS

Os pesquisadores nota que:

a formação no tempo frequentemente imprevisível experimentado no Afeganistão não pode ser replicada em Beale AFB , onde é amplamente claro durante todo o verão e tem tempo de inverno ameno.o MQT centra-se principalmente no emprego na missão, em vez de no treino básico de “stick and rudder”. Além disso, ao contrário de aeronaves mais normalizadas, não havia nenhuma missão de combate pronta para o programa Top-off para preencher a lacuna entre o MQT e as tripulações que se destacavam para o combate.

O ecrã de voo do piloto no MC-12W tem modos” Declutter “e” sem dados computados”. Durante cenários de atitude incomuns da aeronave, estes modos substituem automaticamente o display normal do instrumento por um modo de recuperação simplificado, que exibe apenas dados essenciais. Os pilotos podem não estar familiarizados com os modos” Declutter “ou” sem dados computados”, uma vez que nem IQT nem MQT os enfatizam, nem podem ser replicados com segurança na aeronave. A falta de familiaridade com os modos “Declutter” ou “no Computed Data” poderia levar a confusão e atraso ou recuperação inadequada de stall/spin.

discutimos uma questão semelhante ‘De-clutter’ aqui: CRJ-200 LOC-I Sweden 6 Jan 2016: SHK Investigation Results. Semelhante observação da falta de familiaridade com tais decluttered apresenta foi feita pelo reino UNIDO AAIB depois de uma alta altitude vaga e a perda de controle, envolvendo a Cessna 525A Citation CJ2+ N380CR em 2013, onde a aeronave de asas foram danificados em sobrecarga devido ao puxar +4.48 g durante a recuperação (entre +3,6 g ‘limite’ de carga e +5.4 g ‘final’ de carga).(3) experiência recente limitada (Nível 2: Supervisão-operação planeada inadequada SP003)

um factor, “quando o supervisor selecciona um indivíduo cuja experiência para uma manobra, evento ou cenário específicos não é suficientemente actual para permitir a execução segura da missão”.

ambos os pilotos estavam em sua primeira implantação MC-12W e foram inexperientes em seus papéis na corrida.

(4) visão limitada pelas condições meteorológicas (Nível 3: Pré-condição-ambiente físico PE101)

um factor “quando o tempo, a névoa ou a escuridão restringem a visão do indivíduo a um ponto em que os direitos normais são afectados”.

Sensor de câmara de dados, coligação superfície de pessoal, e o mIRC, os dados indicam que a tripulação da visão ficou restrita nuvens perto da hora de partida do voo controlado e eles provavelmente não têm um visualmente perceptível horizonte. O topo das nuvens atingiu 24.000 pés durante o acidente. O tempo é relevante porque a falta de sinais visuais externos é quase universalmente causal a casos conhecidos de desorientação espacial. A desorientação espacial, que é uma falha no sentido correto de uma posição, movimento, ou atitude da aeronave ou de si mesmo em referência ao solo, pode levar a atitudes de aeronaves perigosas não reconhecidas. Neste caso, os sinais visuais da tripulação foram limitados durante a subida e partida inicial do voo controlado, e suas ações iniciais de recuperação teriam ocorrido em um ambiente sem um horizonte visualmente perceptível.

No entanto, uma vez que se trata de uma aeronave autorizada a operar em condições meteorológicas por instrumentos com uma tripulação nominal classificada por Instrumentos, este factor deveria ter sido de relevância directa mínima.

(5) discriminação na varredura Visual (Nível 4: acto inseguro – erro AE105)

um factor “quando o indivíduo não consegue executar eficazmente os padrões de varredura visual interna Ou Externa aprendidos / praticados, conduzindo a uma situação insegura”.

o CVR indica que houve mudanças de missão e de tarefas relacionadas com o tempo à medida que o piloto iniciava a sua subida. A velocidade do ar diminuiu de 150 nós para 116 nós durante os segundos finais do voo controlado. O scan visual do piloto não conseguiu identificar atempadamente a velocidade decrescente.

Esta codificação de HFACS parece mais um resultado, talvez de carga de trabalho / distração ou de pouca familiaridade com os visores.

(6) erro processual (Nível 4: ato inseguro – erro AE103)

um fator “quando um procedimento é realizado na sequência errada ou usando a técnica errada ou quando o controle ou interruptor errado é usado”.

…The Pilot exercised a “max power” procedure in conjunction with the slow airspeed and subsequent stall warning, there is no evidence of an immediate pitch correction to reduce the angle of attack and avoid a stall. Devido às tendências de virar à esquerda de aeronaves movidas por hélice, a aplicação de potência sem reduzir o ângulo de ataque pode levar a um guinada adicional na mesma direção que a curva estabelecida. Tanto o stall como o yaw são pré-requisitos necessários para uma volta. Além disso, após a partida do voo controlado, o piloto atrasou 15 segundos na execução de um procedimento de “marcha lenta SEM carga”. Finalmente, o piloto chamado “Whoa, pull up”, e pode ter prematuramente puxado para cima como uma tela de “dados não computados” no PFD teria solicitado. Puxar demasiado cedo vai exacerbar um giro ou uma espiral.

de novo, tal como outros códigos de actos inseguros de Nível 4 em HFACS, isto é mais uma declaração do que aconteceu, não porquê.

AIB Presidente do Conselho de administração Extrato de Opinião

General-de-Brigada Donald Bacon, agora o Congressista Republicano de Nebraska, afirmou que:

A causa deste acidente, suportado por clara e convincente evidência, foi um stall devido à insuficiência de velocidade, enquanto que, em uma escalada de esquerda, que se desenvolveu em uma esquerda spin seguido rapidamente por um de alta-velocidade espiral, a partir de que a tripulação de voo não conseguiu se recuperar.

o Presidente da AIB afirmou que três factores contribuíram substancialmente para o acidente.:tempo de órbita que impedia a visibilidade e ocultava o horizonte inexperiência piloto no programa Mc-12W riscos conhecidos do programa MC-12W associados com a capacidade de combate necessária no teatro.mais uma vez, o primeiro factor parece muito menos significativo do que os outros dois. The President comments:

…the aerodinamic differences between the MC-12W and King Air 350 would logically affect the stall speed and recovery characteristics.

Mas, bizarramente, embora talvez influenciar pela USAF requisitos para o relatório em apenas 90 dias, impedido de avaliação detalhado, em seguida, ele afirma:

Devido as reais diferenças são desconhecidos, não tenho falta de típico de desenvolvimento ou teste operacional contribuíram para o acidente.

o presidente não faz comentários sobre os 4 eventos anteriores de quase perda de controle.

MC-12W nota de Rodapé

O MC-12W foi atualizado para ser capaz de laser designar alvos:

no Entanto, em 2015, 11 foram transferidos para o Exército dos EUA e 26 para NÓS do Comando de Operações Especiais (SOCOM).

Desde a sua primeira missão de combate em 10 de junho de 2009, o MC-12 comunidade tem voado de 400.000 horas de combate e participou de 79,000 de combate, investidas, o diz. Em novembro de 2014, a força aérea informou que as tripulações MC-12 tinham ajudado na morte ou captura de “mais de 8.000 terroristas”, e descobriu 650 esconderijos de armas.

Outros Recursos de Segurança

Nós recomendamos altamente este estudo de caso: “Além do SMS’ por Andy Evans (nosso fundador) & John Parker no Flight Safety Foundation, AeroSafety Mundo, de Maio de 2008, que aborda a importância da liderança na influência da cultura. Pode também estar interessado nestes artigos de seguro de crédito:como desenvolver a cultura de segurança da sua organização aconselhamento positivo sobre o valor da liderança em matéria de segurança e um exemplo de desenvolvimento da liderança em matéria de segurança no sector da aviação.como destruir a cultura de segurança da sua organização um conto de advertência de como a má liderança e as comunicações podem minar a segurança.Inteligência de segurança, inteligência de segurança, consultores, consultores, cultura: o bom, o mau e o feio, como o Andy Evans observa neste artigo co-escrito.: Safety Performance Listening and Learning-AEROSPACE March 2017:

as organizações precisam estar confiantes de que estão ouvindo todas as preocupações de segurança e observações dos seus trabalhadores. Precisam também de ter a garantia de que as suas decisões em matéria de segurança estão a ser tomadas. O Grupo RAeS Human Factors Group: Engineering (HFG:e) procurou encontrar uma forma de verificar se as organizações estão verdadeiramente a ouvir e a aprender.

o resultado foi uma abordagem auto-reflexiva para encontrar formas de estimular a melhoria.

• Professor James Reason 12 Principles of Error Management
• Back to The Future: Gerenciamento de erro
• USMC CH-53E de Preparação de Crise e Meados do Ar Colisão Catástrofe
• RCAF Pressões de Produção Comprometida Cultura
• Perda de RAF Nimrod MR2 XV230 e a Haddon-Caverna Revisão
• C-130 Fireball, Devido a Erro de Modificação
• AC-130º-j Protótipo Escrito-Off Após o Voo de Teste LOC-I Sobrecarga
• C-130º-j Restrição de Controle de Acidentes, Jalalabad
• coreano T-50 Acidente na Singapore Airshow
• ‘Processual Deriva’: Lynx CFIT no Afeganistão
• Rei Indiano Ar decolar Acidente: Organizacional & Formação Fraquezas
• LOC-eu Partida: AAIB Relatório sobre o King Air 200 Acidente
• Investigação do F-22A Tirar Acidente Destaca uma Questão Cultural
• USAF Motor de Loja em “Desordem” com um “Método de Loucura”: F-16 CM de Incêndio do Motor
• Manutenção Inadequada, Uma Falha de Motor e Manuseio: Falha de um USAF WC-130H
• Manutenção Inadequada em um USAF Depósito em Destaque no Fatal USMC KC-130T Acidente
• ATUALIZAÇÃO de 18 de fevereiro de 2019: Atualização 28 de Março de 2019: USAF T-38C Derrubado por ataque de aves atualização 30 de Março de 2019: oxigênio contaminado em “Air Force One” padrões deficientes em uma instalação de manutenção Boeing resultou na contaminação de dois sistemas de oxigênio em um VC-25 Presidencial da USAF (B747).atualização 30 de outubro de 2019: “Crazy” KC-10 Boom perda: A Aerossurance tem extensa experiência em segurança aérea, operações, aeronavegabilidade, fatores humanos, regulamentação da aviação e análise de segurança. Para obter conselhos práticos sobre aviação em que possa confiar, contacte-nos em: [email protected]
  

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