Mais de 700 000 acidentes vasculares cerebrais ocorrem todos os anos nos Estados Unidos.1 demência é um resultado frequente após stroke2-10 e aumenta a probabilidade de incapacidade de longo prazo e mortalidade.11-14 Os adultos mais velhos (idade superior a 65 anos) com maior risco de acidente vascular cerebral também têm um risco elevado de demência na ausência de acidente vascular cerebral.Não é claro se os mesmos fatores que contribuem para o risco de demência em pessoas sem um acidente vascular cerebral anterior também operar para elevar o risco de comprometimento cognitivo em pessoas com um acidente vascular cerebral.a incidência e os determinantes da demência vascular (VaD) foram estudados numa coorte baseada na população.No entanto, a maioria dos estudos anteriores que compararam indivíduos com e sem acidente vascular cerebral utilizaram coortes hospitalares.4,5,8,10,17-19 dois inconvenientes significativos para estes estudos são o potencial de enviesamento e a incapacidade de excluir de forma fiável a demência pré-existente. A coorte baseada na população de Framingham tem sido submetida a vigilância contínua para acidentes vasculares cerebrais desde 1950 e para a demência de incidentes desde 1975. Quase todos os indivíduos com acidente vascular cerebral foram submetidos a uma avaliação neurológica e neuropsicológica precoce e periódica. Além disso, estão disponíveis dados relativos ao factor de risco cardiovascular, recolhidos Bi anualmente, para todos os indivíduos. Assim, a coorte de Framingham é adequada para investigar prospectivamente a frequência, padrão e determinantes da demência após acidente vascular cerebral e para comparar isso com fatores de risco para a demência na ausência de acidente vascular cerebral.

Temas e Métodos

foi utilizado um aninhados estudo de caso-controle de projeto para investigar sistematicamente os participantes do Framingham Study, Original de coorte que foram documentadas para ser de acidente vascular cerebral e demência em janeiro de 1982, para o desenvolvimento de demência após o primeiro ou subseqüente traços. Comparámos o seu risco de demência com o de indivíduos com idades iguais e sexo iguais sem demência e sem acidentes vasculares cerebrais seleccionados como controlos. Este desenho do estudo permitiu a comparação directa dos factores de risco de demência entre indivíduos que sofreram um acidente vascular cerebral anterior e indivíduos que não sofreram.

indivíduos

a coorte original do estudo Framingham consistiu em 5209 adultos (2336 homens) matriculados em 1948. A documentação sobre o estado cognitivo foi iniciada em 1975 (ciclo de exame 14) utilizando uma bateria de testes neuropsicológicos e foi definida uma coorte inicial sem demência.15 um total de 3082 participantes estavam vivos em 1 de janeiro de 1982 e desses, 2262 estavam matriculados na coorte sem demência e também eram conhecidos por serem livres de acidente vascular cerebral. Ambos os casos e controles foram retirados desta população.

entre 1 de janeiro de 1982 e 31 de dezembro de 2001 (um período de estudo de 20 anos), 321 indivíduos tiveram pelo menos 1 acidente vascular cerebral. Nós identificado como “casos” 217 sujeitos que satisfeitos os seguintes critérios de entrada: eles sustentado o seu primeiro acidente vascular cerebral antes da idade de 95 anos, foram demência-livre na época, sobreviveram ao acidente vascular cerebral, e estavam disponíveis para avaliação de 6 meses após o índice de acidente vascular cerebral. Excluímos um total de 104 indivíduos: 9 tinham sido diagnosticados com demência antes do seu AVC, 61 morreram no primeiro mês após o AVC, 28 não tiveram um exame cognitivo de acompanhamento aos 6 meses, e 6 tinham pelo menos 95 anos na altura do seu primeiro AVC.

cada caso foi aleatoriamente atribuído a 5 controlos com a mesma idade e sexo que eram necessários para estar vivo, sem acidente vascular cerebral e sem demência, com pelo menos 6 meses de seguimento após a data do acidente vascular cerebral no caso atribuído. A comparação de idades foi realizada no prazo de 1 ano. Cinco dos 217 casos não puderam ser comparados com os 5 controlos necessários e foram excluídos. Assim, nossa amostra final do estudo teve 212 casos de acidente vascular cerebral (66% do original 321) e 1060 controles. Os procedimentos de estudo foram aprovados pelo Conselho de revisão Institucional da Universidade de Boston e o consentimento informado foi obtido de todos os assuntos.a detecção e o diagnóstico de casos e controlos de demência foram acompanhados até ao desenvolvimento da demência, até à sua morte ou até à sua avaliação mais recente no período do estudo (até 10 anos após o acidente vascular cerebral (AVC) ou dezembro de 2001, consoante o que ocorrer primeiro). Desde 1982, o Folstein Mini-Mental Status Examination (MMSE)20 é administrado em cada exame Bienal. Os indivíduos que marcaram abaixo de um corte ajustado à educação no MMSE ou tiveram uma diminuição na pontuação do MMSE de ≥3 pontos foram avaliados por um neurologista e um neuropsicólogo. O diagnóstico clínico de demência, tipo e data de início foi então determinado por um painel de revisão. Os critérios de Framingham para a demência estão em conformidade com o manual de diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais, Os critérios do Volume IV (DSM-IV), exigindo diminuição da memória e em pelo menos 1 outra área da função cognitiva e incapacidade funcional documentada.Além disso, os critérios de Framingham exigem que a gravidade da demência seja ≥1 na classificação clínica da demência Scale22 e que os indivíduos tenham disfunção cognitiva persistente durante um período de pelo menos 6 meses. O tipo de demência foi categorizado como demência vascular provável (Alzheimer Disease Diagnostic and Treatment Centers criteria),23 demência de Alzheimer provável (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Alzheimer Disease and Related Disorders Association criteria)24 ou como demência mista (combinado VaD e AD). Para diagnosticar demência em doentes afásicos testáveis, foi necessária diminuição da memória não-verbal.

A definição de variáveis independentes

idade foi dicotomizada com menos de 80 anos ou 80 anos e mais velha e status educacional ao nível da graduação do ensino médio. O AVC foi definido como um défice neurológico focal de início agudo, persistindo para 24 horas. Detalhes da Vigilância de AVC e Protocolo para determinar o diagnóstico final, Tipo, localização e gravidade do AVC foram publicados em outros lugares.Um enfarte cerebral isquémico foi diagnosticado se tomografia computadorizada ou imagiologia por ressonância magnética do cérebro não mostrou hemorragia. Foi classificado como cardioembólico (CE) se foi encontrada uma fonte cardíaca de embolia. Todos os outros enfartes isquémicos foram classificados como enfartes cerebrais aterotrombóticos (ABI). Esta categoria incluía enfartes arteriais grandes, enfartes lacunares e enfartes de origem desconhecida.os dados sobre os factores de risco cardiovascular foram recolhidos prospectivamente em cada avaliação Bienal. Definimos hipertensão como pressão arterial sistólica (SBP) ≥140 mm Hg, pressão arterial diastólica (DBP) ≥90 mm Hg, ou estar sob medicação anti-hipertensiva. A Diabetes mellitus foi definida como um nível aleatório de glicose ≥200 mg/dL (11, 1 mmol/l), um diagnóstico prévio de diabetes mellitus, ou o uso de insulina ou de um agente hipoglicemiante oral. A fibrilhação auricular foi diagnosticada por um cardiologista que revisou eletrocardiogramas intercalares e exames (ECG). O estado inicial do tabagismo foi estabelecido por perguntas em cada exame. O genótipo da apolipoproteína e (apoE) foi determinado pela focagem isoeléctrica do plasma e confirmado pelo genótipo de ADN.Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando software SAS (Instituto SAS). Comparámos os riscos de demência a 10 anos que se desenvolvem nos casos e controlos utilizando modelos de regressão proporcional aos riscos de Cox, não ajustados e após ajustamento para vários factores demográficos (idade, sexo, educação), características relacionadas com acidentes vasculares cerebrais (hemisfério direito e esquerdo, tipo de acidente vascular cerebral, segundo acidente vascular cerebral), factores de risco de acidente vascular cerebral (hipertensão, diabetes, fibrilhação auricular, tabagismo) e genótipo de apoE. Calculámos igualmente as horas em subgrupos definidos pela exposição a cada um destes factores de risco.resultados durante o período de estudo (1982 a 2001), o acidente vascular cerebral ocorreu em 321 indivíduos; 212 (61% De Mulheres) preencheram os critérios de admissão. A Idade Média dos indivíduos no acidente vascular cerebral inicial foi de 79, 2 (DP 6, 6) anos; a Idade Média dos controlos correspondentes foi de 78, 6 (DP 6, 6) anos. Entre os 212 casos, 46 tiveram um segundo acidente vascular cerebral durante o período de seguimento (9 dos 46 tiveram um terceiro acidente vascular cerebral e 4 tiveram um quarto acidente vascular cerebral). O quadro 1 resume as características de base dos casos e controlos. Como esperado, os casos eram mais propensos a ter hipertensão e diabetes do que os sujeitos de controle.

Durante 10 anos período de seguimento, a demência desenvolveu-se em 19, 3% dos casos de acidente vascular cerebral (41 / 12) em comparação com 11, 0% dos controlos correspondentes (117/1060). Globalmente, a presença de acidente vascular cerebral no início duplicou o risco de demência (HR: 2, 0; 95% IC: 1, 4 a 2, 9) após ajuste para a idade, o sexo e o estado educacional. O ajustamento adicional para o estado do genótipo ε4 do apoE, localização do acidente vascular cerebral, Tipo de acidente vascular cerebral, presença de um segundo acidente vascular cerebral, bem como factores de risco de acidente vascular cerebral individuais, não alterou sensivelmente o risco (Quadro 2).

Assuntos que tinham demência após o avc foram, como esperado, a maioria provavelmente tem VaD, que foi diagnosticada em 51% (21 de 41 indivíduos), ou um misto VaD e AD, visto em 37% (de 15 de 41 indivíduos). Cinco indivíduos tinham outros tipos de demência. Em contraste com os controlos, 79% dos quais (92 de 117 indivíduos) desenvolveram AD. Apenas 4% dos controlos (5 de 117 indivíduos) foram diagnosticados com VaD ou demência mista, e os restantes 17% (20 de 117) tiveram outros tipos de demência. O diagnóstico clínico de demência (e tipo de demência) foi confirmado na autópsia em 16 indivíduos clinicamente dementes.a análise de subgrupos

factores demográficos indicaram que 18, 3% dos homens com acidente vascular cerebral desenvolveram demência em comparação com 7, 8% dos seus controlos correspondentes (HR: 2, 7; 95% IC: 1, 4 a 5, 2). Nas mulheres, o efeito do acidente vascular cerebral foi semelhante (HR: 1, 7; 95% IC: 1, 1 a 2, 7). Em análise de subgrupo por idade, a linha de base de avc aumentou o risco em indivíduos com idade mais jovem de 80 anos (HR: 2.6; IC 95%: 1,5 a 4,5); o impacto foi menor nos indivíduos com idade de 80 anos ou mais de idade (HR: 1.6; IC 95%: 1.0 a 2, 7). De igual modo, o impacto do acidente vascular cerebral foi maior nas matérias que completaram o ensino secundário (HR: 2,4; IC 95%: 1,5 a 3.9) do que nas matérias sem diploma do ensino secundário (HR: 1,7; IC 95%: 0,9 a 2.9) (Quadro 3).

as imagens do Cérebro estava disponível em >90% de todos os pacientes com avc; 40% dos acidentes vasculares cerebrais afetadas hemisfério esquerdo, 48% o hemisfério direito, e em 12% os traçados foram bilaterais ou na fossa posterior. O risco relativo de demência foi comparável em indivíduos com acidente vascular cerebral no hemisfério direito (HR: 2.2; IC 95%: 1,3 a 3.5), e aqueles com um acidente vascular cerebral no hemisfério esquerdo (HR: 2.0; 95% CI: 1.0-3.8). A maioria dos derrames iniciais foram ABI (67%), enquanto 24% tiveram um evento CE. Os restantes 8% tinham uma causa vasculítica, hemorrágica ou desconhecida para o seu AVC. ABI dobrou o risco de demência (HR: 2.0; IC 95%: 1,3-3.1), CE não aumentam significativamente o risco (HR: 1.2; IC 95%: 0,4 a 3.6). Entre os indivíduos com AVC recorrente, 9 em 46 casos (19, 6%) desenvolveram demência (HR: 1, 8; 95% IC: 0, 8 a 4, 1).

os dados sobre o genótipo de apoE estavam disponíveis em 821 indivíduos. O alelo ε4 estava presente em 17.3% dos casos (22 / 127) e 22, 0% dos controlos (153 /94); nestes indivíduos, o risco de demência foi semelhante nos casos de acidente vascular cerebral e nos controlos. No entanto, em indivíduos com 2 alelos de apoE ε3, o risco de demência foi aumentado 4 vezes nos casos.

discussão

na nossa amostra de estudo cuidadosamente seleccionada, livres de demência basal, os casos de acidente vascular cerebral tiveram um risco de demência 2 vezes maior do que os controlos. Este resultado foi independente da idade, sexo, educação, localização hemisférica e tipo de AVC. Esta duplicação do risco ocorreu uniformemente ao longo de todo o período de estudo de 10 anos (figura). Os nossos resultados são semelhantes aos relatados por Kokmen et al, que também observaram uma duplicação do risco global.6 No entanto, não observamos o aumento de 9 vezes no risco relativo, que relataram no primeiro ano após um AVC. Uma das razões para o nosso menor risco relativo no primeiro ano pode ser a nossa rigorosa exclusão de indivíduos com demência pré-existente (antes de acidente vascular cerebral) com base num processo de rastreio da demência em curso, em vez de um sistema de ligação de registos médicos. Outra razão pode ser a nossa definição de demência que requereu Sobrevivência e verificação do estado cognitivo aos 6 meses após o acidente vascular cerebral, excluindo assim os indivíduos que morreram precocemente ou melhoraram cognitivamente dentro deste período de 6 meses.

os nossos resultados, baseados numa coorte baseada na comunidade, foram semelhantes à frequência de demência após acidente vascular cerebral notificada em vários pequenos grupos hospitalares com períodos de acompanhamento tão curtos como 3 meses.5,27,28 Desmond et al2 notificaram uma frequência ligeiramente superior de demência após acidente vascular cerebral (26, 3% aos 3 meses após o acidente vascular cerebral; HR: 3, 8 em comparação com os controlos) nas suas séries hospitalares, mas não excluíram doentes com demência prévia ou acidente vascular cerebral anterior. Além disso, eles usaram o mais sensível, mas menos específico DSM-III em vez de DSM-IV criteria7 e avaliaram o estado cognitivo em 3 meses, quando alguns pacientes podem ainda estar recuperando a função cognitiva. Por último, é provável que os doentes com acidente vascular cerebral que são admitidos num hospital tenham sofrido um acidente vascular cerebral mais grave do que os de uma coorte baseada na comunidade.

a maioria dos doentes com acidente vascular cerebral desenvolveu demência associada a VaD ou demência mista (AD com VaD). A grande proporção de indivíduos com demência mista após acidente vascular cerebral (37%) sugere que uma combinação de patologias vasculares e degenerativas pode estar subjacente ao desenvolvimento de demência após acidente vascular cerebral. A distribuição de subtipos de demência vascular, mista e AD no nosso grupo foi semelhante à notificada por Desmond et al nas suas séries hospitalares.Em geral, a ocorrência de um AVC teve um impacto deletério substancial na cognição em grupos de indivíduos que se pensa estarem em menor risco de demência na população em geral, nomeadamente homens, indivíduos mais jovens (com menos de 80 anos), aqueles que completaram um ensino médio, e aqueles sem um gene apoE ε4. Assim, ter um acidente vascular cerebral parece anular o menor risco de demência destes grupos. Semelhantes as nossas próprias observações, Kokmen et al também que, embora a incidência de demência após o primeiro avc isquêmico aumentou notavelmente com a idade, a normalização da taxa de morbidade (uma estimativa de excesso de risco do grupo em comparação com o risco na população com a mesma idade e sexo distribuição como na coorte) foi maior nos grupos etários mais jovens e diminuiu com o aumento da idade.Estudos prévios 3, 17 comparando indivíduos que tiveram e não desenvolveram demência após um acidente vascular cerebral, revelaram que a diabetes mellitus é um preditor independente para o desenvolvimento de demência pós-choque. Na nossa análise, nenhum dos factores de risco individuais de acidente vascular cerebral que estudámos (diabetes mellitus, fibrilhação auricular, hipertensão, tabagismo) alterou significativamente o impacto do acidente vascular cerebral no risco de demência. Assim, estes factores de risco de acidente vascular cerebral podem aumentar o risco de demência principalmente por aumento do risco de acidente vascular cerebral clínico. Outra explicação possível é que nós perdemos um efeito verdadeiro por causa de números de sujeitos relativamente pequenos dentro de cada subgrupo analisado. Isto também pode explicar porque é que encontrámos riscos relativos semelhantes de demência em indivíduos que sofreram um único acidente vascular cerebral e em indivíduos que sofreram 1 acidente vascular cerebral, quando cada grupo foi associado aos respectivos controlos.não abordámos todo o espectro da insuficiência cognitiva vascular, mas restringimos esta análise à demência clínica após acidente vascular cerebral. Além disso, não analisamos certas variáveis de imagem do cérebro, tais como hiperintensidade da matéria branca e enfartes cerebrais silenciosos, porque estes não estavam disponíveis em pontos de tempo comparáveis em todos os controles. A nossa população de estudo era esmagadoramente branca. A validade destes resultados em outros grupos raciais só pode ser demonstrada por análises semelhantes usando outras coortes. Usamos uma definição rigorosa de demência e podemos ter subestimado a incidência global de demência após acidente vascular cerebral, mas claramente um acidente vascular cerebral pelo menos duplica o risco de demência.

os Nossos dados, avaliar o impacto a longo prazo de um acidente vascular cerebral mais de uma década de acompanhamento de uma base comunitária de coorte, reiteramos a importância da prevenção de avc medidas, não só para reduzir a mortalidade, morbidade, incapacidade diretamente atribuíveis para o curso, mas também para diminuir o risco e a população ônus da demência.

notas

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