4. Dyskusja

nasze wyniki wskazują na występowanie niedoboru witaminy B12 na poziomie 22,2% u pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjmujących długotrwale metforminę, przy większych dawkach dobowych istotnie związanych z niedoborem witaminy B12. Czynniki inne niż dawka metforminy związane z niedoborem witaminy B12 to wiek, spożycie alkoholu, niedokrwistość, suplementy multiwitaminowe i poziom alat. Nieoczekiwanie czas stosowania metforminy nie wykazywał istotnego związku z niedoborem witaminy B12. Stężenie homocysteiny w surowicy wykazało istotną ujemną korelację z poziomem witaminy B12 w surowicy, a także znaczące różnice między grupą z niedoborem witaminy B12 a grupą prawidłową. W grupie z niedoborem witaminy B12 u 49% pacjentów stwierdzono jednocześnie podwyższony poziom homocysteiny, co wskazuje na prawdziwy niedobór tkanki.

„złoty standard” określania niedoboru witaminy B12 nie został jeszcze ustalony, ponieważ istnieją różne metody pomiaru witaminy B12 w surowicy, odpowiednich wartości prawidłowych i wyników badań. Jedno badanie, w którym stwierdzono mniejszą swoistość, wykazało, że u 60% pacjentów wystąpiły objawy niedoboru witaminy B12, gdy poziom witaminy B12 wynosił <200 pg/mL, a u 90% pacjentów <100 pg/mL. Ogólnie, jednak poziom witaminy B12 w surowicy można interpretować w następujący sposób: >300 pg/mL, niedobór witaminy B12 jest mało prawdopodobny (Prawdopodobieństwo 1% -5%); 200 do 300 pg / mL, możliwy niedobór B12 (prawdopodobieństwo 5% -15%); <200 pg/mL, zgodny z niedoborem B12 (swoistość 90% -100%). Na tej podstawie biochemiczny niedobór witaminy B12 zdefiniowano jako stężenie B12 w surowicy <300 pg/mL, któremu nie towarzyszył niedobór kwasu foliowego w surowicy. W innych badaniach zalecano jednoczesne oznaczanie innych metabolitów, takich jak homocysteina lub kwas metylomalonowy (MMA), ponieważ trudno jest określić prawdziwy niedobór witaminy B12 jako sam poziom witaminy B12 w surowicy. Jeśli homocysteina i MMA są podwyższone wraz z niskimi wartościami witaminy B12, wyjaśnia się, że mają 85% do 98% wrażliwości. Chociaż nie mierzono wartości MMA, w tym badaniu mierzono wartości homocysteiny w surowicy. Dlatego definicja niedoboru witaminy B12 została po raz drugi zdefiniowana jako witamina B12 <300 pg/mL i homocysteina >13,7 µmol/L i ponownie przeprowadzono analizę. Nie stwierdzono różnic w ogólnych wynikach, zarówno gdy 247 pacjentów z niskim stężeniem witaminy B12 w surowicy zdefiniowano jako niedobór witaminy B12, jak i 121 pacjentów z niskim stężeniem witaminy B12 i wysokim stężeniem homocysteiny zdefiniowano jako niedobór witaminy B12.

częstość występowania niedoboru witaminy B12 po zastosowaniu metforminy wynosi od 6% do 30%, w zależności od rasy, standardowych wartości witaminy B12 i stosowania metforminy. Duże prospektywne badanie wykazało występowanie niedoboru witaminy B12 20,3% po 9.5 lat stosowania metforminy i duży zbiór danych dostarczony przez National Health and Nutrition Examination Survey wykazały 22% częstość występowania, gdy niedobór witaminy B12 został zdefiniowany jako poziom poniżej 300 pg / mL. Niedawne badanie przeprowadzone przez College Of Medicine Katolickiego Uniwersytetu Korei z udziałem 799 pacjentów wykazało mniejszą częstość występowania niedoboru witaminy B12 (9,5%) i wyższy średni poziom witaminy B12 (662,5 ± 246,7 pg/mL) niż w niniejszym badaniu. Przyczyny tej różnicy mogą obejmować różnice w metodach badań, różnice w spożyciu alkoholu oraz różnice w dawkach metforminy. Niektóre badania koncentrowały się na wpływie czasu trwania i dawek metforminy na niedobór witaminy B12. We wspomnianym wcześniej badaniu zarówno czas trwania, jak i dawka dobowa metforminy były istotnie związane z niedoborem witaminy B12, przy wartościach granicznych wynoszących odpowiednio 4 lata i 1100 mg/d. W innym badaniu dawka metforminy wykazywała ujemny związek z poziomem witaminy B12, a zwiększenie o 1 mg dobowej dawki metforminy wiązało się ze zmniejszeniem poziomu witaminy B12 o 0,042 pg/mL, ale czas stosowania metforminy nie wykazywał znaczących skutków. Podobnie kilka dalszych badań wykazało, że dawka dobowa jest silniej związana z niedoborem witaminy B12 niż czas trwania. Nasze wyniki wskazują, że zwiększenie dawki metforminy o 1 mg/d zmniejszyło stężenie witaminy B12 o 0,142 pg/mL, ale czas stosowania nie miał znaczących skutków. Wyniki tych badań i naszego badania wskazują, że ważne jest uwzględnienie dawki metforminy w zaleceniach dotyczących badań przesiewowych pod kątem niedoboru witaminy B12, a nie tylko czasu stosowania metforminy.

Witamina B12 bierze udział w aktywności mutazy metylomalonylo-CoA i Szlaku syntezy metioniny w komórkach. Wewnątrzkomórkowy niedobór witaminy B12 zakłóca oba te szlaki i zwiększa MMA i homocysteinę, które są biochemicznymi wskaźnikami skuteczności metabolicznej. W związku z tym, jeśli obniżeniu poziomu witaminy B12 w surowicy nie towarzyszy wzrost poziomu MMA i homocysteiny, można to interpretować jako proste zmniejszenie poziomu witaminy B12 w osoczu, a nie prawdziwy niedobór tkanek. W rzeczywistości niektóre badania donoszą, że zmniejszenie stężenia witaminy B12 po leczeniu metforminą było tylko zmniejszeniem stężenia w osoczu, bez zwiększenia stężenia homocysteiny. Leung i wsp. zasugerowali, że metformina jedynie zmniejszała poziom niefunkcjonalnego osocza B12, części wiązanej z haptokorryną, a nie aktywnej części wiązanej z transkobalaminą. Według badania Greibe ’ a witamina B12 w osoczu zmniejszyła się o 22% u szczurów leczonych metforminą, podczas gdy całkowita witamina B12 w tkankach i narządach nie zmniejszyła się, a akumulacja witaminy B12 w wątrobie była obserwowana. Jednak inne badania wykazały, że pacjenci przyjmujący metforminę zmniejszyli poziom witaminy B12, a także zwiększyli poziom homocysteiny, co sugeruje prawdziwy niedobór tkanek i nie osiągnięto jeszcze konsensusu. W niniejszym badaniu stężenie homocysteiny w surowicy wykazało istotną ujemną korelację z poziomem B12 w surowicy, a także znaczące różnice między grupą z niedoborem witaminy B12 a grupą prawidłową. Ponadto u 49% pacjentów w grupie z niedoborem witaminy B12 wykazano jednocześnie podwyższony poziom homocysteiny, podczas gdy w grupie normalnej tylko 18% wykazało podwyższony poziom homocysteiny. Wynik ten potwierdza hipotezę, że witamina B12 zmniejsza się w wyniku stosowania metforminy. Oczywiście pomiar dodatkowych markerów, takich jak holotranscobalamina, MMA, czerwone krwinki-B12 i stężenia wskaźników metylacji w osoczu mogą zapewnić bardziej kompleksową ocenę prawdziwego niedoboru, ale wykraczają poza zakres tego badania. Duże prospektywne badanie mierzące bardziej funkcjonalne markery jest potrzebne, aby zapewnić poparcie dla tej hipotezy.

kliniczne znaczenie niedoboru witaminy B12 polega na niedokrwistości megaloblastycznej i neuropatii. W tym badaniu niedokrwistość była istotnym czynnikiem związanym z niedoborem B12, nawet po dostosowaniu do innych czynników zakłócających; ale w innych badaniach było niewielu pacjentów z typową niedokrwistością megaloblastyczną (MCV > 100 fL). W sumie u 13 pacjentów stwierdzono MCV >100 fL, a tylko u 1 stwierdzono niedobór witaminy B12. Może to być spowodowane różnymi czynnikami, takimi jak wiek i odżywianie, odgrywają rolę w niedoborze witaminy B12, wraz z innymi czynnikami, takimi jak niedokrwistość z niedoboru żelaza i niedokrwistość z powodu przewlekłej choroby. Wynik ten jest wspierany przez inne badania, które wykazały, że 30% pacjentów, nawet tych z niedokrwistością z powodu niedoboru witaminy B12, miało normalne MCV. Ponieważ badanie to przebiegało zgodnie z projektem przekrojowym, nie możemy ocenić związku przyczynowego, ale nasze wyniki wskazują, że niedobór witaminy B12 wpłynął na niedokrwistość.

neuropatia spowodowana niedoborem witaminy B12 wywołanym metforminą była badana i zgłaszana wielokrotnie, ale związki przyczynowe pozostają niejasne. Jak donoszono ostatnio, niedobór witaminy B12 spowodowany przyjmowaniem metforminy może nie mieć związku z neuropatią, jeśli jest to prosty niedobór osocza. Różnice w częstości występowania neuropatii pomiędzy grupą z niedoborem witaminy B12 a grupą z prawidłowym stanem zdrowia w tym badaniu były istotne statystycznie, ale nie stwierdzono istotnego związku między niedoborem witaminy B12 a neuropatią po dostosowaniu do różnych czynników. Chociaż jest prawie niemożliwe, aby klinicznie odróżnić neuropatię spowodowaną niedoborem witaminy B12 od neuropatii cukrzycowej, neuropatia powinna być nadal ściśle monitorowana, ponieważ wczesna diagnoza i leczenie poprawiają rokowanie.

mechanizm, za pomocą którego metformina zmniejsza stężenie witaminy B12 w surowicy, nie został wyjaśniony, ale najbardziej prawdopodobną hipotezą jest to, że metformina zakłóca zależne od wapnia działanie błonowe odpowiedzialne za wchłanianie czynnika wewnętrznego witaminy B12 w końcowej krtani. W niewielu badaniach zbadano, czy takie trudności z wchłanianiem spowodowane metforminą można poprawić poprzez suplementację multiwitaminami, które zwykle zawierają niewielkie ilości witaminy B12 w temperaturze od 2 do 30 ug / d. w niedawnym artykule przeglądowym zalecono stosowanie suplementów witaminowych u pacjentów leczonych długotrwale metforminą, aby zapobiec spadkowi zawartości witaminy B12, choć bez bezpośrednich dowodów. Ponadto retrospektywne badanie wykazało, że wśród osób przyjmujących metforminę stosowanie multiwitamin było związane z mniejszą częstością niedoboru witaminy B12 (skorygowaną lub = 0,14; 95% CI = 0,04, 0.54) w porównaniu do osób nie stosujących multiwitamin. Jednak w większości innych badań, które badały suplementację multiwitaminami, nie zaobserwowano znaczącego wpływu na niedobór witaminy B12. W niniejszym badaniu średni poziom witaminy B12 u pacjentów przyjmujących multiwitaminę wynosił 715,1 ± 340,4 pg/mL, a u pacjentów, którzy nie przyjmowali multiwitaminy wynosił 410,8 ± 173,4 pg / mL (P <.001). Po dostosowaniu się do różnych czynników zakłócających, nasze wyniki wskazują, że suplementacja multiwitaminowa była znacząco związana z niższym występowaniem niedoboru witaminy B12 i zmniejszonym lub rozwijającym się niedoborem. Sugerujemy, że uzyskano wyniki o tak znaczącej różnicy, ponieważ w badaniu oceniano i porównywano pacjentów, których zapisy wykazały, że regularnie spożywali suplementy witaminowe przez ponad 6 miesięcy. Jednak brak szczegółowego zrozumienia dawki witaminy B12 zawartej w multiwitaminie jest jednym z głównych ograniczeń naszych badań. Należy przeprowadzić dalsze dobrze zaprojektowane badania w celu potwierdzenia zasadności stosowania multiwitamin w zapobieganiu niedoborowi B12.

siła tego badania leży w dużej populacji próbki, zwłaszcza Azjatów, na których przeprowadzono niewiele badań. Obserwowaliśmy również wpływ czasu trwania i dawki metforminy na niedobór witaminy B12; ponadto w tym badaniu zbadano więcej powiązanych czynników (objawy neuropatii, poziom homocysteiny, stosowanie multiwitamin itp.) niż w poprzednich badaniach. Dodatkowo zdefiniowaliśmy niedobór witaminy B12 jako grupę, w której występuje zarówno niedobór witaminy B w surowicy, jak i podwyższenie poziomu homocysteiny, i porównaliśmy go do grupy, w której brakuje dodatkowo tylko witaminy B12 w surowicy. Jednak badanie to miało kilka ograniczeń oprócz wielu wyżej wymienionych kwestii. Po pierwsze, podejście do badania przekrojowego nie mogło badać związku przyczynowego między różnymi czynnikami a niedoborem witaminy B12. Po drugie, możliwe jest, że nasza dokumentacja była niewystarczająca, aby uchwycić dokładną reprezentację pacjentów z bardzo długim okresem stosowania metforminy lub którzy zmienili swój szpital. Z tego względu informacje dotyczące czasu stosowania metforminy zależały od wspomnień pacjentów i mogły być niedokładne. Po trzecie, dobowe dawki metforminy określano poprzez obliczenie średniej z ostatnich 6 miesięcy i nie obejmowały całego okresu stosowania metforminy. Ponieważ badanie to nie było prospektywne, nie było wystarczających informacji do dokładnego obliczenia dawki skumulowanej w całym okresie stosowania metforminy. Po czwarte, pokarmy zwierzęce, takie jak mięso, ryby i produkty mleczne, są bogate w witaminę B12. W związku z tym, w celu zmniejszenia parametrów zakłócających, należy zbadać dietę pacjentów. Nie mogliśmy jednak uzyskać szczegółowych informacji na ten temat, a jedynie ustalić, czy pacjent jest wegetarianinem, czy nie. Wreszcie, nasze badanie opierało się wyłącznie na subiektywnych objawach pacjentów w diagnostyce neuropatii, bez przeprowadzania dedykowanych badań neurologicznych, które mogłyby dać obiektywne wyniki; jako takie mogło to prowadzić do wzrostu wyników fałszywie ujemnych.