konieczność poprawy jakości życia

I. Paul Singh, MD

usuwanie objawowych mętów ciała szklistego jest moją pasją od 6 lat. Do tej pory wykonałem ponad 4000 zabiegów laserowych, aby rozwiązać ten stan. Na podstawie mojego doświadczenia mogę potwierdzić, że męty, małe lub duże, mogą mieć ogromny wpływ na zadowolenie pacjentów i jakość życia.

w przeszłości okuliści starali się minimalizować wpływ mętów na pacjentów, ponieważ brakowało nam realnej opcji leczenia. Obecnie pozostaje pewien sceptycyzm związany z laserowym leczeniem mętów (LFT), głównie wynikający z obawy przed potencjalnymi powikłaniami. Jednak, jak to jest powszechne w okulistyce, technologia laserowej witreolizy uległa poprawie, podobnie jak wskazania i profil bezpieczeństwa.

historycznie jedynym sposobem leczenia mętów ciała szklistego była witrektomia pars plana (PPV). Niestety, nie wszyscy pacjenci są dobrymi kandydatami do PPV; u tych pacjentów jedyną opcją była obserwacja wielu typowych mętów, takich jak pierścień Weissa lub inne pojedyncze zmętnienia ciała szklistego. Jednak te męty nadal mogą negatywnie wpływać na jakość życia pacjenta.

teraz, wraz z postępem w technologii laserowej, definicja klinicznie istotnego zmętnienia ciała szklistego uległa zmianie: symptomologia nie musi być tak poważna, jak w przypadku witrektomii. Mniejsze męty, które często uważano za mało istotne klinicznie, aby uzasadnić operację (pierścienie Weissa, amorficzne chmury i struny) są obecnie potencjalnymi kandydatami do leczenia. Tak więc pacjenci, którzy byli historycznie ignorowani, mogą być teraz leczeni wcześniej w procesie chorobowym. Ważne jest, aby pamiętać, że LFT nie ma na celu zastąpienia lub konkurowania z witrektomią. Idealny pacjent dla LFT różni się od tego dla witrektomii.

wizualizacja jest jednym z kluczowych czynników odróżniających standardowy laser Nd:YAG od technologii laserowej dostępnej obecnie do witreolizy. W przypadku standardowego lasera Nd:YAG Wieża oświetleniowa pochodzi z dołu (pozycja niekosiowa), a wiązka celująca pochodzi z innej ścieżki optycznej, spotykanej w tylnej kapsule. Jest to świetne dla kapsulotomii, ale jeśli pływak jest bardziej tylny, chirurg nie może go zobaczyć, ponieważ wiązka celująca, Wieża oświetleniowa i laser krzyżują się, a Widok traci zaledwie kilka milimetrów za obiektywem. Niemożliwe jest również uzyskanie jakiegokolwiek kontekstu przestrzennego w celu określenia położenia pływaka w stosunku do siatkówki za pomocą tradycyjnych laserów Nd:YAG.

za pomocą lasera, którego używam do wykonywania witreolizy (Yag Reflex Laser Systems, Ellex), mogę wizualizować nie tylko za kapsułką, ale aż do siatkówki. Wieża oświetleniowa i wiązka zabiegowa znajdują się na tej samej ścieżce optycznej, co zapewnia prawdziwe i miareczkowane oświetlenie współosiowe i maksymalizuje kontekst przestrzenny. Laser może strzelać w dowolnym położeniu lampy szczelinowej. Dzięki temu laserowi mamy możliwość miarkowania oświetlenia, aby zapewnić najlepszy kontrast z pływakiem, zapewniając jednocześnie wystarczającą świadomość przestrzenną z soczewką i siatkówką.

dostarczana energia różni się od obecnej technologii w celu poprawy skuteczności i wydajności. Lasery te wykorzystują obciętą wiązkę energii, co pozwala na mniejsze rozproszenie energii. Używając nawet 5 lub 6 mJ, możemy rozbić pływak i spowodować odparowanie na bardzo małym obszarze. Mniejszy pierścień Weissa zwykle wymaga około 200 do 300 strzałów na sesję, a leczenie jest zakończone, gdy obserwuje się rozdzielczość. Większe męty-amorficzne chmury i struny-dobrze reagują na witreolizę laserową, ale mogą wymagać wielu sesji w celu ustąpienia objawów.

jeden z obaw przytaczanych przez sceptyków LFT dotyczy ilości wymaganej energii lasera. Jednak związek między energią lasera a dyspersją w oku nie jest liniowy. Jeden mJ odpowiada około 110 µm strefy konwergencji (fali uderzeniowej), ale gdy do 10 mJ, to tylko zwiększa się do 200 µm. Nie liniowo zwiększamy ilości energii w oku. Ponadto, w przeciwieństwie do witrektomii, odcinamy lub odparowujemy pasma ciała szklistego, zamiast ciągnąć lub szarpać bezpośrednio na ciało szkliste.

z punktu widzenia bezpieczeństwa mogą wystąpić niepożądane zdarzenia, jeśli nie jest się zaznajomionym z laserem i niuansami maksymalizacji wizualizacji. Możliwe jest trafienie w soczewkę, jeśli skupiono się zbyt blisko soczewki lub trafienie w siatkówkę, jeśli skupiono się na siatkówce. Tych niepożądanych zdarzeń można uniknąć, nie strzelając, gdy zbyt blisko tych struktur. Niektórzy sceptycy wskazują na badania obserwujące ryzyko odwarstwienia siatkówki i cystoidalnego obrzęku plamki żółtej (CME); ważne jest, aby pamiętać, że w badaniach tych stosowano starsze lasery, a wiele badanych populacji pacjentów miało w przeszłości odwarstwienie siatkówki przed LFT. Shah i wsp. 1 przeprowadzili pierwsze kontrolowane placebo, randomizowane, zamaskowane badanie przy użyciu nowszych laserów. Po upływie 1 roku nie obserwowano działań niepożądanych w ramieniu leczonym, a nawiasem mówiąc, w ramieniu placebo zaobserwowano wadę siatkówki.

wraz z kolegami przeprowadziliśmy retrospektywną analizę 1272 zabiegów wykonanych u 680 pacjentów z mętami bezpostaciowymi i pierścieniowymi Weissa.Odnotowano 2 dziesięć zdarzeń niepożądanych, w tym siedem przypadków skoków IOP, dwa przypadki uderzenia w soczewkę i jeden krwotok siatkówki. Krwotok siatkówki ustąpił w ciągu 3 miesięcy bez długoterminowych skutków. Nie stwierdzono problemów zapalnych, nie obserwowano zaostrzenia komór przednich lub komórek ciała szklistego, nie stwierdzono zaostrzenia retinopatii cukrzycowej oraz nie stwierdzono progresji błony epiretinalnej lub CME.

myślę o LFT do PPV jako selektywnej trabekuloplastyce laserowej do operacji filtrowania w jaskrze. Niekoniecznie chcemy ponosić ryzyko nawet pooperacyjnego przestoju z tradycyjną operacją jaskry, dlatego wybieramy SLT jako terapię pierwszego rzutu lub wcześniejszą u pacjentów o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. W tym samym duchu oferuję LFT pacjentom, którzy nie są dobrymi kandydatami do PPV lub którzy zostali poinformowani przez chirurga witreoretinalnego, że PPV nie jest uzasadnione dla ich typu mętu, takiego jak pierścień Weissa. Nasz wskaźnik sukcesu dla pacjentów z mętami pierścieniowymi Weiss to ponad 93% zadowolenia pacjentów.2 Podsumowując, dzięki LFT można naprawdę złagodzić cierpienie pacjentów i znacznie poprawić jakość ich życia.

1. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis dla objawowych mętów ciała szklistego. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

2. Singh IP. Leczenie mętów ciała szklistego: zadowolenie Pacjenta i powikłania nowoczesnej witreolizy YAG. Referat prezentowany na: Ascrs / ASOA Annual Meeting; maj 6-10, 2016; Nowy Orlean, LA.