MC-12W utrata kontroli Orbitowanie nad Afganistanem: Lessons in Training and Urgent Operational Requirements (UORs)

w dniu 27 kwietnia 2013 r.amerykański samolot myśliwski Beechcraft MC-12W Liberty King Air 350, 09-0676, należący do 361. ekspedycyjnej Eskadry rozpoznawczej (361 ERS), doznał utraty kontroli nad lotem (LOC – I) i rozbił się 110 mil na północny wschód od Kandaharu w Afganistanie podczas misji combat Intelligence, Surveillance and Reconnaissance (ISR). Czteroosobowa załoga zginęła podczas zderzenia. Załoga składała się z dowódcy misji (siedział na prawym przednim siedzeniu, z rozkładanym wyświetlaczem pomocniczym i klawiaturą do użytku na stacji), pilota, operatora czujników i operatora Systemów taktycznych.

badamy ustalenia USAF Accident Investigation Board.

USAF Beechcraft MC-12W Liberty ISR King Air 350 (kredyt: Drwooden CC BY-SA 3.0)

jednostka i MC-12W Liberty

361 ERS zapewniły wsparcie ISR w Afganistanie od maja 2010 roku, wykonując prawie 20 000 lotów bojowych i ponad 100 000 godzin lotów bojowych (75% wszystkich misji ISR w teatrze). Śledczy twierdzą:

jednostka miała wysokie tempo operacyjne, prowadząc operacje 24/7 z 99,96% skutecznością, co oznacza, że w 99,96% czasu, gdy dowódca sił naziemnych spodziewał się mieć MC-12W nad głową, była tam.

w momencie katastrofy około 60% samolotów było „przelotowych” (na czasowej służbie w programie MC-12W z innych systemów uzbrojenia), a 20% wszystkich rozlokowanych załóg zmieniało się co miesiąc.

jest jednym z najbardziej pożądanych aktywów w AOR, odegrał kluczową rolę w przechwyceniu lub wyeliminowaniu ponad 700 celów o wysokiej wartości i uratował niezliczone życia koalicji poprzez wykrywanie nad wachtą i improwizowanych urządzeń wybuchowych (IED)

program Mc-12W Liberty został rozpoczęty w 2008 roku, aby wykorzystać natychmiastową zdolność ISR dla Iraku i Afganistanu.ka350. Te Ka350 miały system awioniki kokpitu Rockwell Collins Pro Line 21.

program MC-12W został podobno nazwany „projektem Liberty” „jako hołd dla programu okrętów Liberty z czasów II Wojny Światowej” masowo produkowanych statków handlowych. Systemy misji były zintegrowane z komunikacją L-3, z 22 000 roboczogodzinami potrzebnymi na każdą konwersję. Pierwszą misję bojową podjęto w Iraku 10 czerwca 2009. Zakup MC-12W wart miliard dolarów miał wypełnić lukę w ISR, dostarczając w czasie rzeczywistym do Wojsk Lądowych dane wideo w pełnym ruchu i dane wywiadowcze.

:

ta pilność spowodowała, że kilka aspektów programu nie zostało znormalizowanych, co spowodowało zwiększone ryzyko, w szczególności brak doświadczenia załogi i brak instruktorów w strefie walki.

dodatkowo…

…” W porównaniu z „Zielonym” King Air 350:

MC-12W ma ponad 40 000 dodatkowych części i systemów oraz różne właściwości aerodynamiczne. characteristics…It wyposażony jest w … zestaw anten i innych urządzeń zewnętrznych, waży więcej i ma większy opór niż King Air 350.

USAF Beechcraft MC-12W Liberty ISR King Air 350 Landing pokazujący dużą komorę brzuszną z cofniętą wieżą FLIR. Uwaga Ten samolot nie posiada Anteny grzbietowej SATCOM (źródło: USAF / Senior Airman Tiffany Trojca)

jednak zadziwiająco:

MC-12W nie przeszedł normalnych testów rozwojowych ani operacyjnych, aby uwzględnić te różnice.

podobne programy modyfikacji dla pilnych wymagań operacyjnych w innych miejscach nie pominęły tych podstawowych elementów, nawet gdy zostały szybko wdrożone w odpowiedzi na pilne wymagania w teatrze działań.

Katastrofa lotu Mc-12W, 27 kwietnia 2013, Afganistan

MC-12W miał za zadanie 5-godzinną misję obserwacyjną. Był wyposażony w CVR, ale nie FDR.

Po starcie o 1157 czasu lokalnego, samolot, znak wywoławczy Independence 08, napotkał izolowane, wysokie nagromadzenia cumulusów w drodze do obszaru operacyjnego. Operator czujników poinformował, że dotarli na stację za pomocą Internet Relay Chat (mIRC) o godzinie 1229. Była to podstawowa metoda komunikacji zarówno z kontrolą ruchu lotniczego (ATC), jak i ich jednostką zadaniową.

na stacji załoga napotkała chmurę szybko budującą się chmurą cumulus (TCU) na wysokości od 17 do 24 tysięcy stóp w centrum ich obszaru orbity. Podczas pierwszej orbity samolot znajdował się w chmurach przez około połowę czasu, a samolot doświadczał lekkich lub umiarkowanych turbulencji. Nic jednak nie wskazuje na to, że samolot napotkał podczas lotu poważne turbulencje lub znaczne oblodzenie.

na 1234 Operator systemu skomentował w mIRC: „…patrząc na rozrzucone i złamane 16-170, plus to gigantyczne coś, wokół którego latamy , idące do około FL240 „. TCU nadal rosła i dryfowała na orbitę samolotu, co skłoniło go do wzniesienia się z 20 000 stóp do 23 000 stóp (co odpowiada wspinaczce z 13 800 do 16 800 stóp nad poziomem ziemi). Zostało to zatwierdzone przez mIRC. Samolot znajdował się wówczas na orbicie lewostronnej w IMC i przygotowywał się do przesunięcia pozycji orbitalnej w celu lepszego śledzenia aktywnego celu naziemnego.kokpit MC-12W z wyświetlaczami Rockwell Collins Pro Line 21 i monitorem misji umieszczonym przed dowódcą misji (źródło: USAF)

Pilot rozpoczął wznoszenie o 1240:10 za pomocą automatycznego pilota, wykorzystując stały skok lub stałą prędkość pionową (prędkość pionowa). vs) zamiast trybu zmiany poziomu lotu (FLC). W tych trzech trybach Pilot musi ręcznie regulować przepustnice, ale znacznie tylko w trybie FLC utrzymana zostanie stała prędkość powietrza. Pozostałe dwa tryby wymagają uwagi i ręcznego wprowadzania, aby utrzymać prędkość powietrza. Śledczy donoszą, że około połowa pilotów MC – 12W Zwykle używała trybu VS w takich okolicznościach.

Pilot dokonywał jednocześnie pożądanej regulacji orbity w celu lepszego śledzenia aktywnego celu. Około 10 sekund po rozpoczęciu wznoszenia prędkość wznoszenia wzrosła, a kolejne 5 sekund później pilot zauważył spadek prędkości (z 150 do 116 węzłów w ostatnich sekundach lotu kontrolowanego).

kolejne 7 sekund później dowódca misji powiedział: „w porządku, firewall”, nakazując przesunięcie przepustnic do przodu, sugerując, że wiedział, że prędkość spada, ale nie, że przeciągnięcie jest immanentne, ponieważ obniżenie nosa w celu zmniejszenia kąta ataku byłoby bardziej odpowiednie. Ta zwiększona moc spowodowałaby odchylenie lewej ręki (tj. w kierunku, w którym samolot już się obracał).

badacze skomentowali, że:

technika odzyskiwania przeciągnięcia zależy od konfiguracji samolotu, ale generalnie polega na zmniejszeniu kąta natarcia skrzydła, zwiększeniu prędkości powietrznej oraz odzyskaniu i utrzymaniu skoordynowanego lotu. Program MC-12W wykorzystuje opublikowane prędkości przeciągania King Air 350, ponieważ nie ma prędkości przeciągania opublikowanych specjalnie dla MC-12W.

chociaż stwierdzono, że przeprowadzono pewne ograniczone testy, prezes AIB stwierdził, że „rzeczywiste różnice są nieznane” i „różnice aerodynamiczne między MC-12W i King Air 350 wpłyną logicznie na prędkość przeciągnięcia i charakterystykę odzyskiwania”.

sekundę później auto-pilot wyłączył się, a druga sekunda później sygnał wideo został utracony i zabrzmiał sygnał ostrzegawczy o kącie nachylenia, wskazujący, że samolot został przechylony pod kątem ponad 50°.

krótko po tym, jak zabrzmiało ostrzeżenie o przekroczeniu prędkości samolotu, a następnie zabrzmiał klakson podwozia. Klakson podwozia wskazuje, że przepustnice zostały teraz zredukowane do biegu jałowego. O godzinie 1241:44 CVR zarejestrował Dźwięki wskazujące przedmioty latające w samolocie. Śledczy uważają, że oznacza to, że samolot gwałtownie wszedł w zakręt.

obrót może wynikać z nieskoordynowanego lotu w celu skorygowania nadmiernego lewego brzegu, podczas przeciągania, w połączeniu z tendencją do odchylania w lewo dwóch silników przy maksymalnym momencie obrotowym.

sygnał ostrzegawczy kąta zatrzymania. Jeśli główny wyświetlacz lotu (PFD) powróci do trybu”brak danych obliczeniowych”ze względu na skok >30° nosem w górę lub >20° nosem w dół lub kąt nachylenia >65° lub zmiana odchylenia przekraczająca 125°/s, słyszalne ostrzeżenie o kącie nachylenia będzie stop, a PFD będzie puste, z wyjątkiem czerwonych szewronów skierowanych w stronę horyzontu.

MC-12W / KA350 Pro Line 21 De-clutter Mode (kredyt: USAF)

chwilę później pilot powiedział „Whoa, pull up”. Sugerowało to, że Pilot zatrzymał się w kierunku szewronów. Podobnie jak w przypadku Airbusa A330 F-GZCP AF447 z 2009 r., chociaż był to wypadek związany wyłącznie z przeciągnięciem:

dodanie windy, innymi słowy „podciągnięcie” lub powrót na jarzmo, byłoby sprzeczne z prawidłowymi procedurami wirowania lub spiralnego odzyskiwania.

dowódca misji powiedział 3 sekundy później „oczy w środku. Spójrz na prędkość”, zanim przejmiesz kontrolę. Nie był jednak w stanie odzyskać samolotu w ciągu następnych 30 sekund przed zderzeniem.

przed uderzeniem część końcówki prawego skrzydła oddzielona od samolotu z powodu naprężenia umieszczonego na skrzydle.

samolot, wyceniany na 19,8 miliona dolarów, spadł 15,000 stóp w mniej niż 2 minuty, zanim uderzył w ziemię mniej niż 1 milę w bok od miejsca, w którym zatrzymał się, z całym wyjątkiem końcówki prawego skrzydła w promieniu 50 metrów.

doświadczenie załogi, Kwalifikacje,”program Certifier”do” sezonowania „nowych dowódców misji i zarządzania ryzykiem operacyjnym (ORM)

szkolenie MC-12W prowadzone w dwóch częściach wstępne szkolenie kwalifikacyjne (IQT) i szkolenie kwalifikacyjne misji (MQT):

IQT uczy załóg latać cywilnym samolotem King Air 350, a MQT uczy załóg zatrudniania MC-12W.12W w walce. IQT składa się z sześciu symulatorów, jest zapewniany w trzech miejscach przez instruktorów kontraktowych i jest tym samym szkoleniem, które otrzymują cywile, aby uzyskać kwalifikacje w King Air 350.

MQT składa się z 15 lotów bojowych, jest dostarczany przez jednostki wojskowe w Beale AFB i koncentruje się na zadaniach związanych z misją. Pierwsze dwa loty MQT przechodzą pilota z IQT i koncentrują się wyłącznie na podstawowych umiejętnościach lotniczych, czyli umiejętnościach latania. IQT i MQT mają znaczenie dla tego incydentu, ponieważ zarówno szkolenie, jak i doświadczenie samolotu wpływają na podstawowe umiejętności lotnicze, w tym rozpoznawanie i odzyskiwanie z niebezpiecznych postaw samolotów.

dowódcą misji był doświadczony pilot Boeing KC-135, choć nie instruktor, z 1749.1 godzin, z czego większość znajdowała się w KC-135. Był „przepływowym” pilotem MC-12W, który otrzymał 3 miesiące IQT / MQT przed 6-miesięcznym wdrożeniem, a następnie powrotem do jednostki macierzystej. Większość dowódców misji jest rozmieszczonych z zaledwie 20-godzinnym czasem lotu MC-12W. Pierwszy lot bojowy MC-12W odbył 7 tygodni wcześniej 4 marca 2013 roku i zgromadził 201,5 godzin bojowych MC-12W (wysoka częstotliwość lotów). 26 kwietnia 2013 został zakwalifikowany jako „Certifier”. Był to lokalnie opracowany program lotów „sezonowania nowych dowódców misji przez latanie na fotelu pilota (po lewej) z doświadczonym dowódcą misji MC-12W na prawym fotelu, przed przeniesieniem niedoświadczonego dowódcy misji na bardziej techniczne i skomplikowane prawe miejsce”. Wypadkowy lot był jego pierwszym lotem indoktrynacyjnym podczas wykonywania zawodu certyfikatora.

Pilot był niedawno wykwalifikowanym dowódcą misji MC-12W. Był doświadczonym pilotem Lockheed EC-130H z łącznym czasem pracy 2434 godzin. Poprzednie kontrole ” wskazują na wysoką wydajność, bez większych odchyleń „i”wydajność podczas MC-12W MQT spełniała lub przekraczała wszystkie standardy”. Był to pierwszy lot pilota w teatrze, więc musiał latać z certyfikatem, pierwszy lot w ciągu 26 dni, a pierwszy lot MC-12W w ciągu 45 dni. Był to także jego pierwszy udokumentowany lot na lewym siedzeniu w ciągu 64 dni, a pierwszy udokumentowany lot w IMC w ciągu 67 dni. Jedynym pozornym ustępstwem było to, że załoga podeszła do samolotu lub „podeszła” 15 minut wcześniej, aby dać pilotowi więcej czasu na wykonanie list kontrolnych przed startem.

zarówno dowódca misji, jak i Pilot byli zatem niedoświadczeni w swoich rolach.

operatorem sensora był Boeing E-3 na swojej drugiej trasie MC-12W, a operatorem Systemów taktycznych był „doświadczony operator Kryptologiczny i koreański lingwista z 1494,6 godzin w sześciu typach samolotów”.

śledczy wyjaśniają, że na arkuszu ORM wypełnionym przed wypadkiem:

…6 z 32 ocenianych pozycji zostało oznaczonych jako „średnie” lub „wysokie.”Dwie z czterech załogi nieszczęśliwych wypadków oceniły się jako wysokie ryzyko w poszczególnych sekcjach, ale jest to tylko jedna część ogólnego ryzyka. Ponieważ pozostałe elementy zostały ocenione, misja miała ogólną ocenę jako „niska”.

również proces ORM zidentyfikował brak doświadczenia pilota w MC-12W, ale nie został zaprojektowany, aby odzwierciedlić to jako pierwszą jazdę certyfikacyjną dowódcy misji .

nie dyskutowano o bardziej doświadczonym certyfikacie na pierwszy lot bojowy pilota.

w momencie katastrofy dowódca misji był nowym certyfikatorem i kończył swój drugi miesiąc na pierwszym starcie MC-12W. Przepływowa załoga i niedobór doświadczonych pilotów MC-12W spowodowały, że niewielu pilotów instruktorów było rozmieszczonych i utrudniało pełne złagodzenie poziomu braku doświadczenia podczas planowania.

Po ukończeniu ORM nie dokonano żadnych zasadniczych zmian.

dowódca eskadry i dyrektor operacyjny jednostki byli jedynymi instruktorami MC-12W w Kandaharze w momencie wypadku. Zmieniali oni 12-godzinne zmiany, aby zapewnić 24/7 dyspozycyjność kierownictwa wyższego szczebla i nie byli w stanie latać jako instruktorzy. Certyfikatorzy nie są wykwalifikowanymi instruktorami MC-12W.

analiza czynnika ludzkiego USAF AIB

badacze zastosowali taksonomię dod Human Factor Analysis and Classification System (dod-HFACS) opartą na pracach Wiegmanna i Shappella. Zidentyfikowaliśmy 6 istotnych czynników, a my odwołaliśmy się do kodów DoD-HFACS i oznaczyliśmy je na Czerwono poniżej:

(1) ocena ryzyka programu i Polityki (Poziom 1: wpływy organizacyjne – kwestie polityki i procesów OP002)

jest to czynnik „gdy potencjalne zagrożenia związane z dużym programem, działaniem, przejęciem lub procesem nie są odpowiednio oceniane i ta nieadekwatność prowadzi do niebezpiecznej sytuacji”.

sukces programu przyszedł wraz z założeniem pewnych zagrożeń, w tym szybko wdrożonych programów szkoleniowych i opóźnieniem normalizacji programu. Normalizacja odnosi się do dostosowania programu do przyjętych wspólnych praktyk Sił Powietrznych. Ten brak normalizacji jest potwierdzony przez „przepływowy” proces załogowy z towarzyszącymi mu wyzwaniami, zwolnieniami z pozycji załogi i niestandardowym procesem certyfikacji/testowania samolotu dla wymaganych przez misję modyfikacji MC-12W. Zagrożenia te są najbardziej widoczne z perspektywy czynników ludzkich w lukach szkoleniowych organizacji i ograniczonym doświadczeniu pilota.

chcielibyśmy również zwrócić uwagę na program modyfikacji samolotu i brak normalnych testów certyfikacyjnych, testując, że podobne programy modyfikacji dla pilnych wymagań operacyjnych gdzie indziej nie pominęły. Nie analizowano jednak czynników ludzkich w procesie projektowania i certyfikacji (klasyczny problem, jeśli taksonomie są używane tylko w sprawach operacyjnych lub okolicznościach najbliższych awarii).

zauważamy również, że podobny proces przepływu t jest obecnie nadal używany do zapewnienia załóg do latania samolotem Northrop Grumman Bombardier e-11a Global Express Battlefield Airborne Communications Node (BACN) nad Afganistanem. W takim przypadku tylko latać symulatory w USA, a następnie wdrożyć do lotu samolotu po raz pierwszy.

(2) zagadnienia szkolenia Organizacyjnego (Poziom 1: Wpływ organizacji-kwestie polityki i procesów OP004)

czynnik „gdy jednorazowe lub wstępne programy szkoleniowe, programy uaktualnień, programy przejściowe lub inne szkolenia prowadzone poza jednostką lokalną są niewystarczające lub niedostępne, co stwarza niebezpieczną sytuację”.

śledczy komentują, że szkolenie na orbicie…

…było ograniczone. Jest to znaczące, ponieważ typowy lot misji obejmuje znacznie więcej czasu na orbicie niż w jakiejkolwiek innej fazie lotu, a orbita jest przeleciana stosunkowo blisko prędkości przeciągnięcia”.

Co ciekawe:

cztery poprzednie stanowiska na orbicie MC-12W, które spowodowały znaczną, niemal katastrofalną utratę wysokości, podkreślają ten ograniczony trening. Te cztery bliskie wypadki miały miejsce przy niesprzyjającej pogodzie, a także pokazują, dlaczego trening i doświadczenie w pogodzie są ważne.

badacze nie przedstawili żadnego komentarza, dlaczego cztery wcześniejsze zdarzenia nie doprowadziły do rozpoznania problemu i wprowadzenia ulepszeń. Aerossurance zbadał bazę danych zgodną z czasami wojskowymi, która zawiera trzy z czterech zdarzeń:

• 7 lipca 2011 MC-12W T-STORM PENETRATION;ACFT zatrzymany; stracił 17,000 FT; ACFT/uszkodzenia silników
• 2 lutego 2012 MC-12W opuścił kontrolowany lot w oblodzeniu; DMG z przeciążenia podczas odzyskiwania
• 28 listopada 2012 MC-12W napotkał ekstremalne turbulencje; straty kontroli; uszkodzenia konstrukcji

badacze zauważają, że:

szkolenie w często nieprzewidywalnej pogodzie doświadczanej w Afganistanie nie może być powtórzone w Beale AFB , gdzie jest w dużej mierze jasne przez całe lato i ma łagodną zimową pogodę.

MQT koncentruje się przede wszystkim na zatrudnieniu w misji, a nie na podstawowym wyszkoleniu lotniczym lub szkoleniu „kija i steru”. Dodatkowo, w przeciwieństwie do bardziej znormalizowanych płatowców, nie było gotowego do misji bojowej programu Top-off, aby wypełnić lukę między MQT a załogami wyruszającymi do walki.

wyświetlacz lotu pilota w MC-12W ma tryby „Declutter” i „No Computed Data”. Podczas nietypowych scenariuszy podejścia do samolotu tryby te automatycznie zastępują normalny wyświetlacz instrumentu uproszczonym trybem odzyskiwania, który wyświetla tylko podstawowe dane. Piloci mogą być zaznajomieni z trybami” Declutter „lub” No Computed Data”, ponieważ ani IQT, ani MQT nie podkreślają ich, ani nie mogą być bezpiecznie replikowane w samolocie. Nieznajomość trybów” Declutter „lub” No Computed Data ” może prowadzić do nieporozumień i opóźnień lub niewłaściwego odzyskiwania stall/spin.

omawialiśmy tutaj podobny problem „de-clutter”: CRJ-200 Loc-i Szwecja 6 stycznia 2016: wyniki dochodzenia SHK. Podobna obserwacja nieznajomości takich decluttered wyświetlaczy została dokonana przez UK AAIB po dużej wysokości przeciągnięcia i utraty kontroli z Cessna 525A Citation CJ2 + N380CR w 2013 roku, gdzie skrzydła samolotu zostały uszkodzone w przeciążeniu z powodu ciągnięcia +4,48 g podczas regeneracji (między +3,6 g „limit” obciążenia i +5,4 g „ultimate” obciążenia).

(3) ostatnie doświadczenia ograniczone (Poziom 2: Nadzór-Niewłaściwa planowana operacja SP003)

czynnik, „gdy nadzorca wybiera osobę, której doświadczenie dla określonego manewru, zdarzenia lub scenariusza nie jest wystarczająco aktualne, aby umożliwić bezpieczne wykonanie misji”.

obaj piloci byli na pierwszym pokładzie MC-12W i byli niedoświadczeni w swoich rolach podczas lotu.

(4) wizja ograniczona warunkami meteorologicznymi (Poziom 3: Warunek wstępny-środowisko fizyczne PE101)

czynnik „gdy pogoda, mgła lub ciemność ogranicza widzenie jednostki do punktu, w którym wpływają na normalne obowiązki”.

dane z kamer czujników, personelu pokładowego i mIRC wskazują, że wizja załogi była ograniczona przez chmury w pobliżu czasu odlotu z lotu kontrolowanego i prawdopodobnie nie miały one widocznego horyzontu. Wierzchołki chmur osiągnęły 24 000 stóp w czasie katastrofy. Pogoda jest istotna, ponieważ brak zewnętrznych sygnałów wzrokowych jest prawie powszechnie przyczynowy do znanych przypadków dezorientacji przestrzennej. Dezorientacja przestrzenna, która jest brakiem prawidłowego wyczucia pozycji, ruchu lub postawy samolotu lub siebie w odniesieniu do ziemi, może prowadzić do nierozpoznanych niebezpiecznych postaw samolotów. W tym przypadku wizualne sygnały załogi były ograniczone podczas wznoszenia się i początkowego startu z lotu kontrolowanego,a ich początkowe działania naprawcze miały miejsce w środowisku pozbawionym widocznego horyzontu.

jednak, ponieważ jest to statek powietrzny dopuszczony do eksploatacji w warunkach meteorologicznych dla lotów według wskazań przyrządów z nominalnie ocenioną załogą, współczynnik ten powinien mieć minimalne bezpośrednie znaczenie.

(5) podział w skanowaniu wizualnym (Poziom 4: Unsafe Act – błąd AE105)

czynnik „gdy jednostka nie wykonuje skutecznie wyuczonych / praktykowanych wewnętrznych lub zewnętrznych wzorców skanowania wizualnego prowadzących do niebezpiecznej sytuacji”.

CVR wskazuje na zmiany misji i zadań związanych z pogodą, gdy Pilot rozpoczął wspinaczkę. Prędkość powietrza zmniejszyła się ze 150 węzłów do 116 węzłów w ostatnich sekundach kontrolowanego lotu. Pilotowi nie udało się w odpowiednim czasie zidentyfikować malejącej prędkości.

to kodowanie HFACS wydaje się bardziej wynikiem, być może z powodu obciążenia pracą / rozproszenia lub niskiej znajomości wyświetlaczy.

(6) błąd proceduralny (Poziom 4: Unsafe Act – błąd AE103)

czynnik „gdy procedura jest wykonywana w niewłaściwej kolejności lub przy użyciu niewłaściwej techniki lub gdy używana jest niewłaściwa kontrola lub przełącznik”.

…Pilot wykonał procedurę „max power” w połączeniu z powolną prędkością powietrza i późniejszym ostrzeżeniem o przeciągnięciu, nie ma dowodów na natychmiastową korektę Skoku w celu zmniejszenia kąta ataku i uniknięcia przeciągnięcia. Ze względu na skłonności do skręcania w lewo samolotów napędzanych śmigłami, zastosowanie siły bez zmniejszania kąta natarcia mogło prowadzić do dodatkowego odchylenia w tym samym kierunku co ustalony skręt. Zarówno przeciągnięcie, jak i odchylenie są niezbędnymi warunkami wstępnymi do zakręcenia. Ponadto po wyjściu z lotu kontrolowanego Pilot opóźnił o 15 sekund wykonanie procedury „power idle”. W końcu Pilot nazwał „Whoa, pull up” i mógł przedwcześnie podciągnąć się jako ekran” bez danych obliczeniowych ” na PFD byłby monitowany. Zbyt wczesne podciąganie zaostrzy obrót lub spiralę.

ponownie, podobnie jak inne kodowania poziomu 4 w HFACS, jest to raczej stwierdzenie, co się stało, Nie dlaczego.

oświadczenie prezesa zarządu AIB

Generał Brygady Donald Bacon, obecnie republikański kongresmen z Nebraski stwierdził:

przyczyną tego nieszczęścia, popartego jasnymi i przekonującymi dowodami, było przeciągnięcie z powodu niewystarczającej prędkości powietrznej, podczas gdy we wspinaczkowym zakręcie w lewo, które rozwinęło się w lewy zakręt, po którym szybko pojawiła się szybka spirala, z której załoga lotnicza nie była w stanie wyzdrowieć.

Prezes AIB stwierdził, że trzy czynniki znacząco przyczyniły się do katastrofy:

1. pogoda na orbicie, która utrudniała widoczność i zamaskowała horyzont
2. brak doświadczenia pilota w programie MC-12W
3. Znane zagrożenia programu MC-12W związane z utrzymaniem wymaganych zdolności bojowych w teatrze.

ponownie pierwszy czynnik wydaje się znacznie mniej znaczący niż dwa pozostałe. Prezes komentuje:

…różnice aerodynamiczne między MC-12W i King Air 350 logicznie wpłynęłyby na prędkość przeciągania i charakterystykę odzysku.

ale co dziwne, choć być może wpływ wymagań USAF do zgłoszenia w ciągu zaledwie 90 dni uniemożliwiał szczegółową ocenę, stwierdza:

ponieważ rzeczywiste różnice są nieznane, nie mogę znaleźć braku typowych testów rozwojowych lub operacyjnych przyczynił się do nieszczęśliwego wypadku.

prezydent nie komentuje 4 wcześniejszych wydarzeń.

Mc-12W przypis

trzy MC-12W na linii lotniczej w Beale AFB, CA (kredyt: USAF/starszy lotnik Shawn Nickel)

MC-12W został zmodernizowany, aby móc wyznaczać cele laserowo:

jednak w 2015 roku 11 zostało przekazanych do US army, a 26 do US Special Operations Command (SOCOM).

od swojej pierwszej misji bojowej, która odbyła się 10 czerwca 2009 roku, społeczność MC-12 przeleciała 400 000 godzin bojowych i wzięła udział w 79 000 wypadach bojowych. W listopadzie 2014 roku Siły Powietrzne poinformowały, że załogi MC-12 pomogły w zabiciu lub schwytaniu „ponad 8000 terrorystów” i odkryły 650 skrytek z bronią.

inne zasoby dotyczące bezpieczeństwa

gorąco polecamy to studium przypadku:”Beyond SMS”autorstwa Andy 'ego Evansa (naszego założyciela)& John Parker W Flight Safety Foundation, AeroSafety World, Maj 2008, w którym omówiono znaczenie przywództwa w wpływaniu na kulturę. Możesz być również zainteresowany tymi artykułami Aerosurance:

• Jak rozwijać kulturę bezpieczeństwa Twojej organizacji pozytywne porady na temat wartości przywództwa w zakresie bezpieczeństwa i przykład rozwoju przywództwa w zakresie bezpieczeństwa w lotnictwie.
• Jak zniszczyć kulturę Bezpieczeństwa Organizacji przestroga o tym, jak słabe przywództwo i komunikacja mogą podważyć bezpieczeństwo.
• inteligencja bezpieczeństwa & mądrość bezpieczeństwa
• HROs i uważność bezpieczeństwa
• konsultanci& Kultura: dobre, złe i brzydkie

jak zauważa Andy Evans z Aerossurance w tym wspólnie napisanym artykule: Bezpieczeństwo słuchanie i uczenie się-AEROSPACE Marzec 2017:

organizacje muszą mieć pewność, że słyszą wszystkie obawy dotyczące bezpieczeństwa i obserwacje swoich pracowników. Muszą również mieć pewność, że ich decyzje dotyczące bezpieczeństwa są podejmowane. Grupa Raes Human Factors Group: Engineering (HFG:E) postanowiła znaleźć sposób na sprawdzenie, czy organizacje naprawdę słuchają i uczą się.

rezultatem było samoprzylepne podejście do poszukiwania sposobów stymulowania poprawy.

• 12 zasad zarządzania błędami profesora Jamesa Reasona
• powrót do przyszłości: Zarządzanie błędami
• kryzys gotowości USMC CH-53E i katastrofa kolizji w powietrzu
• presja produkcyjna RCAF skompromitowana Kultura
• utrata RAF Nimrod MR2 XV230 i przeglądu Haddon-Cave
• C-130 Fireball z powodu błędu modyfikacji
• prototyp AC-130J odpisany po próbie lotu przekroczenie Loc-I
• wypadek ograniczenia kontroli C-130J, Jalalabad
• wypadek koreańskiego T-50 Na Singapore Airshow
• „Drift”: Lynx CFIT w Afganistanie
• wypadek w Indyjskim King Air Start: Organizacyjny & słabe strony szkoleniowe
• Loc-i Wyjazd: raport AAIB o wypadku King Air 200
• dochodzenie w sprawie wypadku F-22A ze startu uwypukla problem kulturowy
• USAF Engine Shop w „nieładzie” z „metodą szaleństwa”: Pożar silnika F-16CM
• nieodpowiednia Konserwacja, awaria silnika i niewłaściwa obsługa: awaria WC USAF-130H
• nieodpowiednia konserwacja w zajezdni USAF w śmiertelnym wypadku USMC KC-130t
• aktualizacja 18 lutego 2019: Spadochroniarz USAF śmiertelnie wydobyty przez drzwi wentylacyjne
• aktualizacja 28 marca 2019: USAF T-38C zestrzelony przez uderzenie ptaków
• aktualizacja 30 marca 2019: zanieczyszczony tlen na „Air Force One” złe standardy w Zakładzie obsługi Boeinga spowodowały zanieczyszczenie dwóch systemów tlenowych na Prezydenckim VC-25 USAF (B747).
• aktualizacja 30 października 2019: „szalona” strata boomu KC-10:

Aerossurance ma bogate doświadczenie w zakresie bezpieczeństwa lotniczego, operacji, zdatności do lotu, czynników ludzkich, regulacji lotniczych i analizy bezpieczeństwa. Aby uzyskać praktyczne porady lotnicze, którym możesz zaufać, skontaktuj się z nami pod adresem: [email protected]

Śledź nas na LinkedIn i na Twitterze @ Aerossurance, aby otrzymywać nasze najnowsze aktualizacje.