leczenie

terapia NONFARMAKOLOGICZNA

w porównaniu z populacją ogólną, sportowcy i inni aktywni fizycznie pacjenci są często bardziej zmotywowani do stosowania interwencji nonfarmakologicznych, ponieważ środki te praktycznie nie mają skutków ubocznych. Chociaż modyfikacje stylu życia nie mogą wyeliminować potrzeby terapii przeciwnadciśnieniowej u wszystkich pacjentów, zmiany w diecie i zachowaniu mogą zmniejszyć ilość potrzebnych leków, a tym samym możliwość wystąpienia działań niepożądanych. Zmiany w diecie i stylu życia mogą obejmować zmniejszenie spożycia sodu, zwiększenie spożycia potasu, utratę wagi, zmniejszenie spożycia alkoholu, unikanie stosowania stymulantów, stosowanie technik relaksacyjnych i wykonywanie ćwiczeń aerobowych.

zmiany w diecie

zmniejszenie spożycia sodu może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego krwi.W szczególności pacjentom należy zalecić ograniczenie spożycia przetworzonej żywności, takiej jak mięso obiadowe i fast foody. Przetworzona żywność dostarcza 75 procent sodu zalecanego do typowej amerykańskiej diety.9 pokarmy te są szczególnie powszechne w diecie młodych sportowców. Czarni, osoby starsze i osoby z cukrzycą wydają się być szczególnie wrażliwe na działanie sodu w diecie.9

ziemniaki i banany, a także wiele innych owoców, zawierają znaczne ilości potasu. Pokarmy te powinny być zawarte w diecie sportowców i innych aktywnych fizycznie pacjentów. Wysokie spożycie potasu w diecie może zapewnić pewną ochronę przed wysokim ciśnieniem krwi lub może poprawić kontrolę ciśnienia krwi.10 dieta o wysokiej zawartości potasu jest szczególnie ważna u sportowców wytrzymałościowych, którzy mogą mieć tendencję do hipokalemii.

u osób aktywnych fizycznie nie zaleca się rutynowej suplementacji wapnia lub magnezu wyłącznie w celu poprawy kontroli ciśnienia krwi.5

odchudzanie

odchudzanie tylko 4.5 kg (10 funtów)może obniżyć ciśnienie krwi u pacjentów z nadwagą, którzy mają nadciśnienie.11 utrata tej wagi wydaje się również wzmacniać działanie obniżające ciśnienie krwi wielu leków.12 plan redukcji wagi powinien obejmować pokarmy, które są bogate w błonnik i niskie w tłuszcze nasycone.

zmiany stylu życia

nadmierne spożywanie alkoholu może zmniejszać skuteczność terapii przeciwnadciśnieniowej. Dorośli powinni ograniczyć spożycie alkoholu do równowartości dwóch piw dziennie. Kobiety i osoby o mniejszej wadze powinny spożywać nie więcej niż równowartość jednego piwa dziennie.5

niektórzy sportowcy rutynowo używają biofeedbacku, technik relaksacji mięśni, medytacji, jogi i technik zarządzania stresem. Te narzędzia redukcji stresu mogą mieć wartość jako terapia wspomagająca u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

regularne ćwiczenia aerobowe odpowiednie do osiągnięcia umiarkowanej sprawności mogą obniżyć ciśnienie krwi, zwiększyć utratę wagi i zmniejszyć śmiertelność.Wpływ ćwiczeń na nadciśnienie tętnicze jest jeszcze bardziej dramatyczny u pacjentów z nadciśnieniem wtórnym do zaburzeń czynności nerek.

zalecenia dotyczące ćwiczeń i udziału w sporcie u pacjentów z nadciśnieniem podano w tabeli 3.15

terapia farmakologiczna

sportowcy i inni aktywni fizycznie pacjenci muszą monitorować działanie leków, ponieważ niektóre leki przeciwnadciśnieniowe mogą mieć niekorzystny wpływ na tolerancję wysiłku. Inne leki, w tym NLPZ, mogą zmniejszać działanie leków przeciwnadciśnieniowych, w tym leków moczopędnych, beta-adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny (Ace).16 lekarzy i pacjentów musi również mieć świadomość, że Amerykański Komitet Olimpijski (USOC) i National Collegiate Athletic Association (NCAA) zakazały stosowania niektórych leków przeciwnadciśnieniowych.Działania leków przeciwnadciśnieniowych podsumowano w tabeli 4.5,6,16–21

leki moczopędne

zarówno tiazydowe leki moczopędne, jak i pętlowe zmniejszają objętość osocza, pojemność minutową serca i opór naczyniowy.Tiazydowe leki moczopędne mają mniej wyraźne działanie.

tiazydowe leki moczopędne są często zalecane jako Leczenie początkowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. W kilku randomizowanych, kontrolowanych badaniach (prowadzonych głównie u osób w podeszłym wieku), 22-28 leki te były związane ze zmniejszeniem zarówno śmiertelności, jak i zachorowalności.

tiazydowe leki moczopędne są przydatne jako terapia drugiego rzutu u sportowców wrażliwych na sól i aktywnych fizycznie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.Środki te należy podawać w małej dawce, a u niektórych pacjentów w połączeniu ze środkiem oszczędzającym potas. Tiazydowe leki moczopędne są niedrogie i dobrym wyborem u pacjentów, którzy ćwiczą tylko przypadkowo, u aktywnych fizycznie pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów rasy czarnej. Możliwe działania niepożądane obejmują hipowolemię, niedociśnienie ortostatyczne i utratę potasu i magnezu w moczu. Te działania niepożądane mogą prowadzić do skurczów mięśni, arytmii i rabdomiolizy u pacjentów, którzy intensywnie ćwiczą lub konkurują w ciepłe dni.

działania niepożądane związane ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych są nasilone wraz z silniejszymi diuretykami pętlowymi. W związku z tym diuretyki pętlowe są nieodpowiednie do stosowania w leczeniu nadciśnienia tętniczego u sportowców i innych aktywnych fizycznie pacjentów. Wykazano również, że leki te powodują krótkotrwałe zwiększenie stężenia cholesterolu, glukozy i kwasu moczowego w osoczu.21

sportowe organy regulacyjne zakazały stosowania wszystkich leków moczopędnych. Środki te nie mogą być używane przez elitarnych sportowców, którzy są zobowiązani do poddania się testom narkotykowym.

inhibitory ACE

leki te blokują konwersję angiotensyny I do angiotensyny II, która jest silnym środkiem zwężającym naczynia krwionośne i źródłem retencji sodu.Inhibitory ACE są związane z niewielkim zmniejszeniem częstości akcji serca, zwiększeniem objętości udaru i zmniejszeniem całkowitej oporności obwodowej.Wykazano korzystne działanie inhibitorów ACE u pacjentów z niewydolnością serca, zaburzeniami czynności skurczowych lub nefropatią. Odwracają przerost komór i mikroalbuminurię, z zachowaniem czynności nerek. W ćwiczeniach inhibitory ACE nie mają większego wpływu na metabolizm energetyczny i nie powodują upośledzenia maksymalnego wychwytu tlenu. Ogólnie rzecz biorąc, leki te nie mają szkodliwego wpływu na trening lub konkurencję.

głównym działaniem niepożądanym inhibitorów ACE jest suchy, nieproduktywny kaszel. Ponieważ zgłaszano niepotwierdzone przypadki niedociśnienia ortostatycznego po intensywnym wysiłku fizycznym u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, zaleca się odpowiedni okres ochłodzenia.

inhibitory ACE są doskonałe do leczenia łagodnego do umiarkowanego nadciśnienia tętniczego. Często są one środkami pierwszego rzutu w leczeniu wysokiego ciśnienia krwi u pacjentów aktywnych fizycznie, zwłaszcza tych z cukrzycą.Ich skuteczność można poprawić poprzez dodanie tiazydu w małej dawce, z lekami przyjmowanymi osobno lub w skojarzeniu.

oszczędzające potas działanie inhibitorów ACE może być nasilone, gdy leki te są przyjmowane jednocześnie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).Stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w ciąży. Dlatego pacjenci w wieku rozrodczym powinni stosować jakąś formę antykoncepcji, jeśli przyjmują inhibitor ACE.

blokery receptora angiotensyny II wywołują podobne działanie jak inhibitory ACE. Jednak ze względu na ich działanie na poziomie receptora nie powodują suchego kaszlu. Obecnie nie ma wystarczających danych, aby udokumentować, czy blokery receptora angiotensyny II mają działanie ochronne na serce i nerki. Dlatego leki te są zazwyczaj zalecane tylko u pacjentów, którzy nie tolerują inhibitorów ACE.

alfa-blokery

antagoniści receptora alfa1 kompetycyjnie blokują postsynaptyczne alfa1-żylne receptory mięśni gładkich. Zmniejszają układowy opór naczyniowy, bez odruchowego wzrostu częstości akcji serca lub pojemności minutowej serca. Może wystąpić działanie hipotensyjne po podaniu pierwszej dawki, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.

blokery alfa nie powodują większych zmian w metabolizmie energetycznym podczas wysiłku, a maksymalny pobór tlenu jest zachowany. W związku z tym środki te nie mają większego wpływu na trening lub Wyniki sportowe.20 alfa blokery zostały wykorzystane u sportowców z cukrzycą, którzy mają nadciśnienie i hipercholesterolemię, ponieważ nie zaostrzają tych warunków.

z powodu zwiększonej częstości występowania zastoinowej niewydolności serca, w porównaniu ze stosowaniem leków moczopędnych, przerwano leczenie doksazosyną w ramach trwającego badania dotyczącego leków przeciwnadciśnieniowych i obniżania stężenia lipidów w leczeniu zawału serca (ALLHAT)29. Wszystkie ustalenia należy wziąć pod uwagę, zwłaszcza u sportowców w wieku powyżej 55 lat.

działając centralnie agoniści alfa nie mają większego wpływu na trening lub Wyniki sportowe.Ze względu na ich skutki uboczne środki te są jednak rzadko stosowane. Działania te mogą obejmować łagodną do umiarkowanej senność, suchość w jamie ustnej i impotencję. Nadciśnienie tętnicze z odbicia może wystąpić po nagłym odstawieniu klonidyny podawanej doustnie (Katapres).

beta-blokery

Nonkardioselektywne beta-blokery znacząco zmniejszają kurczliwość serca i zmniejszają częstość akcji serca. Zwiększa się układowy opór naczyniowy, zwłaszcza w mięśniach i skórze. Ponieważ leki te hamują lipolizę i glikogenolizę, hipoglikemia może wystąpić po intensywnym wysiłku fizycznym. Ponadto sportowcy, którzy przyjmują beta-blokery, postrzegają większy wysiłek podczas ćwiczeń, co może wpływać na przestrzeganie przepisanego schematu leczenia.Można również zauważyć podwyższony poziom cholesterolu całkowitego i obniżony poziom cholesterolu HDL.

chociaż kardioselektywne beta-blokery mają mniej skutków ubocznych niż leki nienkardioselektywne, upośledzają również pojemność minutową serca i maksymalny pobór tlenu, szczególnie u sportowców. Kardioselektywne beta-blokery nie powinny być stosowane u sportowców i innych aktywnych fizycznie pacjentów, chyba że istnieje stan podstawowy (np. choroba wieńcowa), który wymaga ich stosowania.

w przypadku stosowania złożonych leków blokujących receptory alfa-beta efekty beta są większe niż efekty Alfa. Występuje spadek ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, ale mniejsze upośledzenie przepływu krwi w mięśniach i maksymalnego poboru tlenu. Jeśli konieczne jest blokowanie beta, najlepszym wyborem może być połączony bloker alfa-beta.21

USOC zakazało stosowania beta-blokerów u sportowców biorących udział w zawodach precyzyjnych, takich jak łucznictwo, strzelectwo, nurkowanie i łyżwiarstwo.16-18

blokery kanałów wapniowych

leki te hamują powolne przewodnictwo wapnia, zmniejszając w ten sposób stężenie wapnia w komórkach mięśni gładkich naczyń krwionośnych, co powoduje zmniejszenie ogólnoustrojowego oporu naczyniowego z uogólnionym rozszerzeniem naczyń krwionośnych.Blokery kanału wapniowego są skuteczne w odwracaniu przerostu komór.

dihydropirydyny, takie jak amlodypina (Norvasc) i nifedypina (Procardia) mogą powodować odruchowy tachykardia, zatrzymanie płynów (obrzęk pedału) i bóle głowy naczyniowe. Nondihydropirydyny, takie jak werapamil (Calan) i diltiazem (Cardizem) mogą powodować zahamowanie czynności serca, niewielkie upośledzenie maksymalnej częstości akcji serca, zmniejszenie kurczliwości lewej komory i zaparcia.

blokery kanału wapniowego nie mają większego wpływu na metabolizm energetyczny podczas wysiłku, a maksymalny pobór tlenu jest na ogół zachowany.Istnieje możliwość konkurencyjnego „kradzieży” przepływu krwi w mięśniach (z powodu rozszerzenia naczyń krwionośnych) i wcześniejszego wystąpienia progu mleczanu.Jednakże leki blokujące kanały wapniowe, zwłaszcza dihydropirydyny, są na ogół dobrze tolerowane i skuteczne u pacjentów aktywnych fizycznie. Są one często używane jako środki pierwszego rzutu u czarnych sportowców.5