ospa wietrzna u osób zaszczepionych (przełomowa ospa wietrzna)

przebijająca się ospa wietrzna na brzuchu zaszczepionego dziecka.

przełomowa ospa wietrzna to zakażenie dzikim wirusem ospy wietrznej-półpaśca (VZV) występujące u osoby zaszczepionej ponad 42 dni po szczepieniu przeciw ospie wietrznej. Przełomowa ospa wietrzna jest zwykle łagodna. Pacjenci zazwyczaj chorują na gorączkę lub mają niską gorączkę i rozwijają się mniej niż 50 zmian skórnych. Zwykle mają krótszą chorobę w porównaniu do osób nieszczepionych, które chorują na ospę wietrzną. Jest bardziej prawdopodobne, że wysypka ma głównie postać grudkowo-grudkową, a nie pęcherzykową. Jednak 25% do 30% osób zaszczepionych jedną dawką, u których dochodzi do przebijającej się ospy wietrznej, będzie miało cechy kliniczne podobne do nieszczepionych osób z ospą wietrzną.

ponieważ cechy kliniczne przełomowej ospy wietrznej są często łagodne, postawienie diagnozy na podstawie samej prezentacji klinicznej może być trudne. Badania laboratoryjne mają coraz większe znaczenie dla potwierdzenia ospy wietrznej i właściwego zarządzania pacjentami i ich kontaktami. Przebijająca ospa wietrzna występuje rzadziej u osób, które otrzymały dwie dawki szczepionki, w porównaniu z osobami, które otrzymały tylko jedną dawkę; choroba może być nawet łagodniejsza u osób, które otrzymały dwie dawki szczepionki, chociaż informacje na ten temat są ograniczone.

Transmisja

ospa wietrzna jest wysoce zaraźliwa. Wirus może być rozprzestrzeniany z osoby na osobę przez bezpośredni kontakt, wdychanie aerozoli z płynu pęcherzykowego zmian skórnych ostrej ospy wietrznej lub półpaśca, a także przez zainfekowane wydzieliny oddechowe, które również mogą być aerozolizowane. Osoba z ospą wietrzną jest zaraźliwa od 1 do 2 dni przed wystąpieniem wysypki, dopóki wszystkie zmiany ospy wietrznej nie zostaną zniszczone. U osób zaszczepionych mogą rozwinąć się zmiany, które nie pękają. Osoby te są uważane za zakaźne, dopóki nie pojawią się nowe zmiany przez 24 godziny.

rozwój ospy wietrznej trwa od 10 do 21 dni od wystawienia na działanie wirusa. Na podstawie badań nad transmisją wśród członków gospodarstwa domowego około 90% podatnych bliskich kontaktów zachoruje na ospę wietrzną po ekspozycji na osobę z chorobą. Chociaż dostępne są ograniczone dane umożliwiające ocenę ryzyka przeniesienia zakażenia półpaścem, jedno z badań przeprowadzonych w gospodarstwach domowych wykazało, że ryzyko przeniesienia zakażenia półpaścem wynosiło około 20% ryzyka przeniesienia zakażenia ospą wietrzną.

osoby z przebijającą się ospą wietrzną również są zaraźliwe. Jedno z badań nad przenoszeniem ospy wietrznej w warunkach domowych wykazało, że osoby z łagodną przebijającą się ospą wietrzną (<50 zmian), które zostały zaszczepione jedną dawką szczepionki przeciw ospie wietrznej, były o jedną trzecią tak zaraźliwe jak osoby nieszczepione z ospą wietrzną. Jednak osoby z przebijającą się ospą wietrzną z 50 lub więcej zmianami były tak samo zaraźliwe, jak osoby nieszczepione z tą chorobą.

ospa wietrzna jest mniej zakaźna niż Odra, ale bardziej zakaźna niż świnka i różyczka.

powikłania

RTG zapalenia płuc wywołanego ospą wietrzną.

najczęstsze powikłania związane z ospą wietrzną to:

• u dzieci: infekcje bakteryjne skóry i tkanek miękkich
• u dorosłych: zapalenie płuc

ciężkie powikłania spowodowane ospą wietrzną obejmują ataksję móżdżku, zapalenie mózgu, wirusowe zapalenie płuc i stany krwotoczne. Inne ciężkie powikłania są spowodowane infekcjami bakteryjnymi i obejmują:

• posocznica
• zespół wstrząsu toksycznego
• martwicze zapalenie powięzi
• zapalenie kości i szpiku
• bakteryjne zapalenie płuc
• septyczne zapalenie stawów

osoby z wysokim ryzykiem wystąpienia ciężkiej ospy wietrznej

do osób z dużym ryzykiem wystąpienia ciężkiej ospy wietrznej należą:

• osoby z obniżoną odpornością bez dowodów odporności do ospy wietrznej, takich jak:
  • osoby z białaczką lub chłoniakiem
  • osoby przyjmujące leki hamujące układ odpornościowy, takie jak wysokodawkowe steroidy układowe lub chemioterapeutyki
  • osoby z komórkowymi niedoborami odporności lub innymi problemami z układem odpornościowym
• noworodki, których matki mają ospę wietrzną od 5 dni przed porodem
• wcześniaki narażone na ospę wietrzną lub półpasiec, w szczególności:
  • hospitalizowane wcześniaki urodzone w ≥28 tygodniu ciąży, których matki nie mają dowodów na odporność
  • hospitalizowane wcześniaki urodzone w<28 tydzień ciąży lub które ważą ≤1000 gramów przy urodzeniu niezależnie od stanu odporności ich matek na ospę wietrzną
• kobiety w ciąży bez dowodów na odporność na ospę wietrzną

osoby z obniżoną odpornością

osoby z obniżoną odpornością, które zachorują na ospę wietrzną, są narażone na rozwój rozsiewu trzewnego (zakażenie narządów wewnętrznych VZV) prowadzącego do zapalenia płuc, zapalenia wątroby, zapalenie mózgu i rozsiana koagulopatia wewnątrznaczyniowa. Mogą mieć nietypową wysypkę na ospę wietrzną z większą liczbą zmian i mogą być chore dłużej niż osoby odporne na ospę wietrzną. Nowe zmiany mogą nadal rozwijać się dłużej niż 7 dni, mogą pojawić się na dłoniach i podeszwach i mogą być krwotoczne.

osoby z HIV lub AIDS

dzieci z zakażeniem HIV mają zwykle nietypową wysypkę z nowymi zmianami pojawiającymi się przez tygodnie lub miesiące. Zmiany mogą początkowo być typowe pęcherzykowe plamisto-grudkowe, ale później może rozwinąć się w nie gojące wrzody, które stają się martwicze, skorupa, i hiperkeratotyczne. Jest to bardziej prawdopodobne u dzieci zakażonych HIV z małą liczbą limfocytów CD4.

niektóre badania wykazały, że rozprzestrzenianie się VZV do narządów trzewnych jest mniej powszechne u dzieci z HIV niż u innych osób z obniżoną odpornością z zakażeniem VZV. Częstość powikłań może być również mniejsza u dzieci zakażonych wirusem HIV leczonych przeciwretrowirusowo lub osób zakażonych wirusem HIV z większą liczbą CD4 w czasie zakażenia ospą wietrzną. U dzieci i młodzieży zakażonych wirusem HIV może wystąpić zapalenie siatkówki.

większość dorosłych, w tym osoby zakażone wirusem HIV, ma już ospę wietrzną i jest seropozytywna. W rezultacie ospa wietrzna jest stosunkowo rzadka wśród osób dorosłych zakażonych HIV.

Więcej informacji na temat szczepień osób z obniżoną odpornością, w tym niektórych grup zakażonych wirusem HIV, Patrz uwagi specjalne.

kobiety w ciąży

kobiety w ciąży, które zachorują na ospę wietrzną, są narażone na poważne powikłania, głównie zapalenie płuc, a w niektórych przypadkach mogą umrzeć w wyniku ospy wietrznej. Niektóre badania sugerują, że zarówno częstość, jak i nasilenie zapalenia płuc wywołanego VZV są wyższe w przypadku nabywania ospy wietrznej w trzecim trymestrze ciąży, chociaż inne badania nie potwierdzają tej obserwacji.

Jeśli kobieta w ciąży zachoruje na ospę wietrzną w pierwszym lub wczesnym drugim trymestrze ciąży, jej dziecko ma niewielkie ryzyko (0,4 do 2,0%) urodzenia z wrodzonym zespołem ospy wietrznej. Dziecko może mieć blizny na skórze; nieprawidłowości w kończynach, mózgu i oczach, i niska masa urodzeniowa.

jeśli u kobiety wystąpi wysypka na ospie wietrznej od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie, noworodek będzie narażony na ryzyko wystąpienia ospy wietrznej u noworodków. Historycznie wskaźnik śmiertelności noworodków w przypadku ospy wietrznej wynosił około 30%, ale dostępność immunoglobuliny VZV i intensywna opieka wspomagająca zmniejszyły śmiertelność do około 7%.

szczepionka jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży. Patrz wytyczne dotyczące szczepienia kobiet w ciąży: ospa wietrzna.

początek strony

leczenie osób z wysokim ryzykiem wystąpienia ciężkiej ospy wietrznej

immunoglobulina przeciw ospie wietrznej lub półpaścu
u osób narażonych na ospę wietrzną lub półpaśca, które nie mogą otrzymać szczepionki przeciw ospie wietrznej, immunoglobulina przeciw ospie wietrznej może zapobiegać rozwojowi ospy wietrznej lub zmniejszać nasilenie choroby. Immunoglobulina przeciw ospie wietrznej-półpaśca jest zalecana dla osób, które nie mogą otrzymać szczepionki i 1) u których nie ma dowodów na odporność na ospę wietrzną, 2) których narażenie może prowadzić do zakażenia i 3) są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia ciężkiej ospy wietrznej.

produkt immunoglobuliny przeciw ospie wietrznej i półpaścu licencjonowany do stosowania w Stanach Zjednoczonych to varizig™. Produkt VariZIG należy podać jak najszybciej po ekspozycji na VZV; można go podać w ciągu 10 dni od ekspozycji. Więcej informacji na temat zaleceń dotyczących stosowania produktu varizig znajduje się w artykule raportu tygodniowego dotyczącego zachorowalności i śmiertelności na temat zaktualizowanych zaleceń dotyczących stosowania produktu Varizig — United States, 2013. Obecnie VariZIG jest dostępny komercyjnie w szerokiej sieci dystrybutorów specjalistycznych w Stanach Zjednoczonych (lista dostępna na stronie www.varizig.comexternal icon).

leczenie acyklowirem
Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zaleca rozważenie pewnych grup zwiększonego ryzyka wystąpienia umiarkowanej do ciężkiej ospy wietrznej w leczeniu doustnym acyklowiru lub walacyklowiru. Te grupy wysokiego ryzyka obejmują:

• osoby zdrowe w wieku powyżej 12 lat
• osoby z przewlekłymi chorobami skóry lub płuc
• osoby otrzymujące długotrwałą terapię salicylanem
• osoby otrzymujące krótkie, przerywane lub aerozolizowane cykle kortykosteroidów

niektórzy pracownicy służby zdrowia mogą zdecydować się na stosowanie doustnego acyklowiru lub walacyklowiru w wtórnych przypadkach w gospodarstwie domowym. W celu uzyskania maksymalnych korzyści należy stosować doustne leczenie acyklowirem lub walacyklowirem w ciągu pierwszych 24 godzin po rozpoczęciu się wysypki ospy wietrznej.

doustna terapia acyklowirem lub walacyklowirem nie jest zalecana przez AAP do stosowania u zdrowych dzieci z typową ospą wietrzną bez powikłań. Acyklowir jest lekiem kategorii B w oparciu o klasyfikację ryzyka lekowego U. S. Food and Drug Administration w ciąży. Niektórzy eksperci zalecają doustny acyklowir lub valacyclovir kobietom w ciąży z ospą wietrzną, zwłaszcza w drugim i trzecim trymestrze. Dożylnie acyklowir jest zalecany dla ciężarnej pacjentki z poważnymi, wirusowymi powikłaniami ospy wietrznej, takimi jak zapalenie płuc.

dożylne leczenie acyklowirem jest zalecane w ciężkich chorobach (np. rozsiane VZV, takie jak zapalenie płuc, zapalenie mózgu, małopłytkowość, ciężkie zapalenie wątroby) oraz w ospie wietrznej u pacjentów z obniżoną odpornością (w tym u pacjentów leczonych dużymi dawkami kortykosteroidów przez>14 dni).

famcyklowir jest dostępny w leczeniu zakażeń VZV u dorosłych, ale jego skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały ustalone dla dzieci. W przypadku zakażeń wywołanych przez oporne na acyklowir szczepy VZV, które zwykle występują u osób z obniżoną odpornością, foskarnet powinien być stosowany w leczeniu zakażenia VZV, ale zaleca się konsultację ze specjalistą od chorób zakaźnych.

ocena odporności na ospę wietrzną

zaleca się podanie dwóch dawek szczepionki przeciw ospie wietrznej wszystkim dzieciom, młodzieży i dorosłym bez dowodów odporności na ospę wietrzną. Osoby, które wcześniej otrzymały jedną dawkę szczepionki przeciw ospie wietrznej, powinny otrzymać drugą dawkę dla najlepszej ochrony przed chorobą.

dowody odporności na ospę wietrzną obejmują którekolwiek z poniższych:

• dokumentacja szczepienia przeciw ospie wietrznej odpowiedniego dla wieku
  • dzieci w wieku przedszkolnym (tj. w wieku od 12 miesięcy do 3 lat): 1 dawka
  • dzieci w wieku szkolnym, młodzież i dorośli: 2 dawki
• laboratoryjne dowody odporności lub laboratoryjne potwierdzenie choroby*
• narodziny w Stanach Zjednoczonych przed 1980 r. (nie powinny być uważane za dowody odporności personelu medycznego, kobiet w ciąży i osób z obniżoną odpornością)
• rozpoznanie lub weryfikacja w wywiadzie ospy wietrznej lub półpaśca przez pracownika służby zdrowia

*testy komercyjne mogą być stosowane do oceny odporności wywołanej chorobą, ale nie są wrażliwe na wykrycie szczepionki-indukowanej odporności (tj. mogą dawać wyniki fałszywie ujemne).

aby zweryfikować występowanie ospy wietrznej w wywiadzie, pracownicy służby zdrowia powinni zapytać o:

• powiązanie epidemiologiczne z innym typowym przypadkiem ospy wietrznej lub potwierdzonym laboratoryjnie przypadkiem lub
• potwierdzenie laboratoryjne, jeśli badanie zostało przeprowadzone w czasie ostrej choroby

osoby, które nie mają powiązania epidemiologicznego ani potwierdzenia laboratoryjnego ospy wietrznej, nie powinny być uważane za mające ważną historię choroby. U tych osób zaleca się podanie drugiej dawki szczepionki, jeśli wcześniej podano tylko jedną dawkę. Jeśli dostawca opieki zdrowotnej weryfikuje diagnozę na podstawie powyższych kryteriów, szczepienie nie jest potrzebne.

nie zaleca się rutynowego badania odporności na ospę wietrzną po podaniu dwóch dawek szczepionki. Dostępne komercyjne testy nie są wystarczająco czułe, aby wykryć przeciwciała po szczepieniu we wszystkich przypadkach. Udokumentowane otrzymanie dwóch dawek szczepionki przeciw ospie wietrznej zastępuje wyniki kolejnych badań serologicznych.

zapobieganie ospie wietrznej w placówkach opieki zdrowotnej

szpitalne przenoszenie VZV

szpitalne przenoszenie VZV jest dobrze rozpoznawane i może zagrażać życiu niektórych grup pacjentów. Doniesienia o przenoszeniu zakażenia szpitalnego są rzadkie w Stanach Zjednoczonych od czasu wprowadzenia szczepionki przeciw ospie wietrznej.

pacjenci, świadczeniodawcy i goście z ospą wietrzną lub półpaścem mogą rozprzestrzeniać VZV na podatnych pacjentów i świadczeniodawców w szpitalach, zakładach opieki długoterminowej i innych placówkach opieki zdrowotnej. W placówkach opieki zdrowotnej transmisje zostały przypisane opóźnieniom w diagnozowaniu lub zgłaszaniu ospy wietrznej i półpaśca oraz niepowodzeniom w szybkim wdrożeniu środków kontroli.

chociaż wszyscy podatni pacjenci w placówkach opieki zdrowotnej są narażeni na ciężką ospę wietrzną i powikłania, niektórzy pacjenci bez dowodów odporności są narażeni na zwiększone ryzyko:

• wcześniaki urodzone przez wrażliwe matki
• niemowlęta urodzone w wieku poniżej 28 tygodni ciąży lub ważące ≤1000 gramów, niezależnie od stanu odpornościowego matki
• osoby z obniżoną odpornością, w tym osoby poddawane leczeniu immunosupresyjnemu, cierpiące na chorobę nowotworową lub z niedoborem odporności
• kobiety w ciąży

leczenie pacjentów z ospą wietrzną

pracownicy służby zdrowia powinni stosować standardowe środki ostrożności oraz środki ostrożności przenoszone drogą powietrzną (ujemne pomieszczenia przepływu powietrza) i środki ostrożności dotyczące kontaktu, dopóki zmiany nie zostaną suche i zniszczone. Jeśli nie są dostępne pomieszczenia z ujemnym przepływem powietrza, pacjenci z ospą wietrzną powinni być izolowani w zamkniętych pomieszczeniach bez kontaktu z osobami bez dowodów odporności. Pacjenci z ospą wietrzną powinni być pod opieką personelu posiadającego dowody odporności.

aby uzyskać więcej informacji, zobacz:

• zapobieganie przenoszeniu się wirusa ospy wietrznej z półpaśca w placówkach opieki zdrowotnej
  • leczenie pacjentów z półpaścem
  • zarządzanie personelem medycznym
• Referencje i zasoby

wpływ programu szczepień przeciw ospie wietrznej

ospa wietrzna była bardzo powszechna w Stanach zjednoczonych.stanów. Na początku lat 90. średnio 4 miliony ludzi zachorowało na ospę wietrzną, 10,500 do 13,000 było hospitalizowanych, a 100 do 150 zmarło każdego roku.

szczepionka przeciw ospie wietrznej stała się dostępna w Stanach Zjednoczonych w 1995 roku. Każdego roku ponad 3,5 miliona przypadków ospy wietrznej, 9000 hospitalizacji i 100 zgonów zapobiega szczepieniu przeciwko ospie wietrznej w Stanach Zjednoczonych.

najważniejsze informacje z naszych danych

• od czasu wprowadzenia programu szczepień przeciwko ospie wietrznej w Stanach Zjednoczonych zachorowalność na ospę wietrzną (przypadki i hospitalizacja) oraz śmiertelność (zgony) zmniejszyły się o ponad 90%.
  • częstość występowania ospy wietrznej spadła o 98% w latach 1990-2016 w czterech stanach, które konsekwentnie przekazywały dane do CDC. Częstość występowania ospy wietrznej, w oparciu o krajowe dane dotyczące biernego nadzoru opublikowane w 2016 r., spadła o 85% w latach 2005-2006 (przed zaleceniem 2-dawkowym) i 2013-2014, przy czym największe spadki odnotowano u dzieci w wieku 5-9 lat (89,3%) i 10-14 lat (84,8%).Ogniska ospy wietrznej zmniejszyły się pod względem wielkości (tj. liczby przypadków) i czasu trwania.
  • hospitalizacja na ospę wietrzną zmniejszyła się o 93% w 2012 r.w porównaniu z okresem przed szczepieniem; podczas 2-dawkowego okresu szczepienia na ospę wietrzną (2006-2012) hospitalizacja zmniejszyła się o 38%.
  • zgony z ospą wietrzną zmniejszyły się ogółem o 94% w latach 2012-2016 w porównaniu z 1990-1994. U dzieci i młodzieży w wieku poniżej 20 lat zgony z ospą wietrzną zmniejszyły się o 99% w latach 2012-2016 w porównaniu z latami 1990-1994.
  • częstość występowania ospy wietrznej wśród niemowląt – grupa nie kwalifikująca się do szczepienia przeciw ospie wietrznej-zmniejszyła się o 90% w latach 1995-2008. Ponadto w epoce szczepień odnotowano zmniejszenie częstości występowania ospy wietrznej u dzieci zakażonych HIV.
• wskaźnik występowania półpaśca w Stanach Zjednoczonych wśród dzieci maleje od czasu rozpoczęcia rutynowego programu szczepień przeciw ospie wietrznej. Dane z krajowych danych administracyjnych wykazały, że wskaźniki półpaśca u osób w wieku 0-17 lat spadły o 17% w latach 1993-2013.