een Must voor een betere kwaliteit van leven

I. Paul Singh, MD

het oplossen van symptomatische glazige floaters is al 6 jaar een passie van mij. Tot op heden heb ik meer dan 4.000 laserbehandelingen uitgevoerd om deze aandoening aan te pakken. Op basis van mijn ervaring kan ik bevestigen dat drijvers, klein of groot, een enorme impact kunnen hebben op de tevredenheid van patiënten en de kwaliteit van leven.

in het verleden hadden oogartsen de neiging om de impact van floaters op patiënten te minimaliseren omdat we geen haalbare optie hadden om hen te behandelen. Vandaag de dag blijft er enige scepsis over laser floater behandeling (LFT), meestal als gevolg van de angst voor mogelijke complicaties. Nochtans, zoals gemeenschappelijk in oogheelkunde is, is de technologie voor laservitreolyse verbeterd, zoals de indicaties en het veiligheidsprofiel hebben.

historisch gezien was pars plana vitrectomie (PPV) de enige behandeling die werd aangeboden voor glazige floaters. Helaas zijn niet alle patiënten goede kandidaten voor PPV; voor deze patiënten was de enige optie om veel van de veel voorkomende soorten drijvers te observeren, zoals een Weiss ring of andere solitaire glasvocht opaciteiten. Deze drijvers kunnen echter nog steeds een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven van een patiënt.

nu, met de vooruitgang in de lasertechnologie, is de definitie van klinisch significante glasvocht troebelheid veranderd: Symptomologie hoeft niet zo ernstig te zijn als die voor vitrectomie. Kleinere drijvers die vaak als niet klinisch significant genoeg werden beschouwd om een operatie te rechtvaardigen (Weiss ringen, amorfe wolken en snaren) zijn nu potentiële kandidaten voor behandeling. Patiënten die historisch genegeerd werden, kunnen nu eerder in het ziekteproces behandeld worden. Het is belangrijk op te merken dat LFT niet bedoeld is om vitrectomie te vervangen of ermee te concurreren. De ideale patiënt voor LFT verschilt van die voor vitrectomie.

visualisatie is een van de belangrijkste onderscheidende factoren tussen een standaard Nd:YAG laser en de lasertechnologie die nu beschikbaar is voor vitreolyse. Met een standaard Nd: YAG-laser, komt de verlichtingstoren van onder (niet-coaxiale positie) en de het richten straal komt van een verschillende optische weg, die bij de posterieure capsule samenkomen. Dit is geweldig voor capsulotomies, maar als een drijver meer posterieur is, kan de chirurg het niet zien omdat de richtbundel, de verlichtingstoren en de laser kriskras en het zicht slechts een paar millimeter achter de lens verloren gaat. Het is ook onmogelijk om een ruimtelijke context te verkrijgen om de locatie van de floater ten opzichte van het netvlies te bepalen met traditionele Nd:YAG-lasers.

met de laser die ik gebruik om vitreolyse uit te voeren (Yag Reflex lasersystemen, Ellex), kan ik niet alleen achter de capsule visualiseren, maar helemaal tot aan het netvlies. De verlichtingstoren en de behandelingsstraal zijn op dezelfde optische weg, die ware en titratable coaxiale verlichting verstrekt en ruimtelijke context maximaliseert. De laser kan op elke positie van de spleetlamp vuren. Met deze laser hebben we de mogelijkheid om de verlichting te titreren om het beste contrast met de floater te bieden en tegelijkertijd voldoende ruimtelijk bewustzijn te bieden met de lens en het netvlies.

de geleverde energie verschilt met de huidige technologie om de efficiëntie en efficiëntie te verbeteren. Deze lasers gebruiken een afgeknotte energiebundel, waardoor minder energieverspreiding mogelijk is. Met behulp van zelfs 5 of 6 mJ, kunnen we breken een drijver en veroorzaken verdamping in een zeer klein gebied. Een kleinere Weiss-ring vereist doorgaans ongeveer 200 tot 300 schoten per sessie, en de behandeling is voltooid wanneer de resolutie wordt waargenomen. Grotere floaters—de amorfe wolken en snaren-reageren goed op laser vitreolyse, maar kunnen meerdere sessies vereisen voor het oplossen van symptomen.

een van de angsten die worden aangehaald door mensen die sceptisch zijn over LFT heeft betrekking op de hoeveelheid laserenergie die nodig is. De relatie tussen laserenergie en dispersie in het oog is echter niet lineair. Een mJ komt overeen met ongeveer 110 µm van convergence zone (schokgolf), maar wanneer je tot 10 mJ, dat alleen toeneemt tot 200 µm. We verhogen niet lineair hoeveel energie er in het oog zit. Ook, in tegenstelling tot met vitrectomie, zijn we snijden of verdampen de glasachtige strengen in plaats van trekken of trekken direct op het glasvocht.

uit veiligheidsoogpunt kunnen bijwerkingen optreden als men niet bekend is met de laser en de nuances van het maximaliseren van visualisatie. Het is mogelijk om de lens te raken als gericht te dicht bij de lens of raken het netvlies als gericht op het netvlies. Deze bijwerkingen kunnen worden vermeden door niet te vuren wanneer deze structuren te dicht bij elkaar liggen. Sommige sceptici wijzen op studies die het risico van netvliesloslating en cystoid maculair oedeem (CME) observeren; het is belangrijk om te onthouden dat die studies oudere lasers gebruikten, en veel van de bestudeerde geduldige populaties een geschiedenis van netvliesloslating vóór LFT hadden. Shah et al1 voerden de eerste placebogecontroleerde, gerandomiseerde, gemaskerde studie uit met behulp van de nieuwere lasers. Na 1 jaar werden er geen bijwerkingen gezien in de behandelarm en, incidenteel, werd een retinale afwijking gezien in de placebo-arm.

mijn collega ‘ s en ik voerden een retrospectieve analyse uit van 1.272 procedures uitgevoerd bij 680 patiënten met amorfe en Weiss ring floaters.2 Er werden tien bijwerkingen geregistreerd, waaronder zeven gevallen van IOD-pieken, twee gevallen van het raken van de lens en één retinale bloeding. De retinale bloeding verdween in 3 maanden zonder lange termijn effecten. Er waren geen inflammatoire problemen, geen waarnemingen van een opvlamming van de voorste oogkamer of glasvochtcel, geen exacerbatie van diabetische retinopathie en geen progressie van het epiretinale membraan of CME.

Ik beschouw LFT tot PPV als selectieve lasertrabeculoplastie naar filterchirurgie bij glaucoom. We willen niet per se het risico van zelfs de postoperatieve down-time met traditionele glaucoom chirurgie op ons nemen, dus kiezen we voor SLT als eerste-lijn of eerdere therapie voor milde tot matige patiënten. In dezelfde geest bied ik LFT aan patiënten die geen goede kandidaten zijn voor PPV of die door een vitreoretinale chirurg zijn verteld dat PPV niet gerechtvaardigd is voor hun type Drijver, zoals een Weiss-ring. Ons succespercentage voor patiënten met Weiss ring floaters is meer dan 93% patiënttevredenheid.2 Bottom line, is het mogelijk om het lijden van patiënten echt te verlichten en hun kwaliteit van leven sterk te verbeteren met LFT.

1. Shah CP, Heier JS. Yag laser vitreolyse vs sham YAG vitreolyse voor symptomatische vitreous floaters. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

2. Singh IP. Behandeling van vitreous floaters: patiënt tevredenheid en complicaties van de moderne YAG vitreolyse. Paper gepresenteerd op: ASCRS / ASOA Jaarvergadering; 6-10 mei 2016; New Orleans, LA.

Ga verder Met Waarschuwing

Chirag Jhaveri, MD

Als een retina specialist, ik herken dat glasvocht drijvers zijn een groot probleem. Ik behoor niet tot de oude denkwijze die suggereert dat we patiënten met drijvers gewoon vertellen zich geen zorgen te maken en ze naar huis te sturen. In deze tijd hebben we de technologie die nodig is om deze aandoening aan te pakken. Hoewel de meeste patiënten kunnen verdragen floaters, zijn er zeker patiënten die onvermijdelijk zal worden lastig gevallen door deze aandoening, hetzij als gevolg van de floaters zelf of hun persoonlijkheid type.

bij laservitreolyse komt er meer energie in het oog dan bij elke andere Nd:YAG-laserprocedure. De behandeling vereist doorgaans 6 tot 8 mJ laserenergie en 200 tot 300 lasershots per sessie. De meeste patiënten hebben meer dan één sessie nodig. Het leveren van deze hoeveelheid energie in het oog is niet zonder Potentiële complicaties. Er zijn patiënten naar mij verwezen met posterieure kapselscheurtjes die binnen 1 of 2 weken een cataractoperatie en vitrectomie nodig hadden. Ik heb ook patiënten behandeld met verhoogde IOD die niet zouden afnemen op maximale druppels; in plaats van filtering chirurgie, voerden we vitrectomie, die vervolgens verlaagd de IOD. Retinale tranen, netvliesloslating, retinale bloedingen, oogzenuw schade, en CME zijn ook gemeld na laser vitreolyse.1

in een prospectieve studie wezen 2 onderzoekers willekeurig 52 patiënten toe aan laser vitreolyse of schijnlaser vitreolyse. Zij stelden vast dat 54% van de patiënten in de laser vitreolyse-groep symptomatische verbetering constateerde, tegenover 9% in de sham-groep. Hoewel het positief is dat de helft van de patiënten een verbetering ervaren, bijna de helft niet. Dat is potentieel problematisch voor een procedure die komt op een out-of-pocket kosten voor patiënten en soms vereist meerdere behandelingssessies. Verder gebruikten de onderzoekers fotografie en OCT om de vitreous floaters pre – en postoperatief te visualiseren. Zij constateerden een 95% resolutie van de drijvers bij onderzoek. Maar, zoals hierboven vermeld, ervaarde slechts 54% van de patiënten een verbetering van hun symptomen. Dit kan betekenen dat, hoewel effectief, laser vitreolyse mogelijk niet noodzakelijk het onderliggende probleem van de patiënt aanpakt.

in een eerdere studie met 39 patiënten rapporteerde 38% matig of significant voordeel van laser vitreolyse, terwijl 61,5% geen verbetering vond. Van de patiënten die later PPV nodig hadden, ondervond 93,3% een verdwijning van de symptomen. Naar mijn mening kunnen we niet fout gaan met PPV, en de PPV die we vandaag uitvoeren is niet de vitrectomie van je vader; dit zijn kleine incisie vitrectomies met een zeer goed veiligheidsprofiel. Verder is PPV een gedekte procedure.

opaciteiten van het glasvocht zijn een complexe verandering in de glasvochtgel. Zorgvuldige beoordeling is vereist om de ideale kandidaten voor laser vitreolyse te identificeren. Het is belangrijk dat de chirurg die patiënten evalueert voor glasvezel floaters in staat zijn alternatieve opties te bieden voor degenen die geen ideale kandidaten zijn voor laser vitreolyse.

1. Hahn P, Schneider EW, Tabandeh H, Wong RW, Emerson GG. Gemelde complicaties na laser vitreolyse. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):973-976.

2. Shah CP, Heier JS. Yag laser vitreolyse vs sham YAG vitreolyse voor symptomatische vitreous floaters. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

3. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd: YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: chirurgische behandeling voor vitreous floaters. Oog (Lond). 2002;16(1):21-26.