MC-12W verlies van controle in een baan boven Afghanistan: Lessons in Training and Urgent Operational Requirements (uors)

op 27 April 2013 leed een US Air Force (USAF) Beechcraft MC-12W Liberty King Air 350, 09-0676, van het 361e Expeditionary Reconnaissance Squadron (361 ERS) onder verlies van Control – Inflight (LOC-I) en crashte 110 mijl ten noordoosten van Kandahar, Afghanistan tijdens een combat Intelligence, Surveillance and Reconnaissance (ISR) missie. De bemanning van vier kwam om bij de inslag. De bemanning bestond uit een Missiecommandant (zat in de voorste rechterstoel, met een neerklapbaar secundair display en toetsenbord voor gebruik op het station), piloot, Sensoroperator en tactische systeemoperator.we onderzoeken de bevindingen van de USAF Accident Investigation Board.

de eenheid en de Mc-12W Liberty

de 361 ERS hebben sinds mei 2010 ISR-steun verleend in Afghanistan en hebben bijna 20.000 vluchten en meer dan 100.000 vlieguren gevlogen (75% van alle ISR-missies in het theater). De onderzoekers zeggen:

de eenheid had een hoog operationeel tempo en voerde 24/7 operaties uit met een slagingspercentage van 99,96%, wat betekent dat 99,96% van de tijd dat een commandant van de grondtroepen verwachtte een MC-12W overhead te hebben, daar was.

ten tijde van het ongeluk was ongeveer 60% van de bemanningsleden “flow-throughs” (op tijdelijke dienst met het MC-12W-programma van andere wapensystemen) en 20% van alle ingezette bemanningsleden wisselde elke maand.

is de meest gevraagde aanwinst in de AOR, heeft bijgedragen aan het vangen of elimineren van meer dan 700 hoogwaardige doelen, en heeft talloze coalitielevens gered door over-watch en geïmproviseerde explosiemiddelen (IED) detectie

Het Mc-12W Liberty-programma werd in 2008 gestart om onmiddellijk ISR-capaciteit voor Irak en Afghanistan te ontwikkelen en ging van contract naar eerste gevechtssortie in slechts 8 maanden, door de KA350 te wijzigen. Deze KA350s hadden het Rockwell Collins Pro Line 21 cockpit avionics systeem.het MC-12W-programma werd naar verluidt ‘Project Liberty’ genoemd als een hommage aan het Liberty Ship-programma uit de Tweede Wereldoorlog. De missiesystemen werden geïntegreerd door L-3 Communications, met 22.000 manuren nodig voor elke conversie. De eerste gevechtsmissie vond plaats in Irak op 10 juni 2009. De $ 1 miljard Mc-12W aankoop was bedoeld om een ISR gat te vullen door het verstrekken van full-motion video en signalen intelligence data in real-time naar de grondtroepen.

significant:

deze urgentie leidde ertoe dat verschillende aspecten van het programma niet genormaliseerd werden, wat verhoogde risico ‘ s veroorzaakte, met name onervarenheid van de vliegtuigbemanning en gebrek aan instructeurs in de gevechtszone.

bovendien, de…

…”flow throughs” … geleend aan het programma van andere wapensystemen voor 9 maanden en vervolgens terug naar hun primaire casco,….. voortdurende onervarenheid in het programma. Ongeveer 60 procent van de 361 ers ’s vliegtuigen … waren” flow-throughs “op het moment …

de onderzoekers merken op dat in vergelijking met een ‘green’ King Air 350:

… de MC-12W meer dan 40.000 extra onderdelen en systemen heeft, en verschillende aerodynamische characteristics…It is voorzien van … een array van antennes en andere externe apparatuur, weegt meer, en heeft meer weerstand dan de King Air 350.

echter, verbazingwekkend:

de MC-12W onderging geen normale ontwikkelings-of operationele testen om rekening te houden met deze verschillen.

soortgelijke wijzigingsprogramma ‘ s voor dringende operationele behoeften elders hebben deze essentiële elementen niet overgeslagen, zelfs niet wanneer ze snel werden ingezet als reactie op dringende behoeften in het veld.

The Mc-12W Accident Flight, 27 April 2013, Afghanistan

de MC-12W was belast met een surveillancemissie van vijf uur. Het was uitgerust met een CVR, maar geen FDR.

na het opstijgen om 1157 lokale tijd, stuitte het toestel, roepnaam Independence 08, op geïsoleerde torenhoge cumulus buildups op weg naar hun operationele gebied. De sensor Operator meldde dat ze op het station waren aangekomen met behulp van Internet Relay Chat (mIRC) om 1229. Dit was de primaire communicatiemethode met zowel de luchtverkeersleiding (ATC) als hun tasking unit.op het station stuitte de bemanning op een wolk, een snel groeiende torenhoge cumulus (TCU) wolk op 17.000 tot 24.000 ft in het midden van hun baangebied. Tijdens hun eerste baan was het vliegtuig ongeveer de helft van de tijd in de wolken, en er was lichte tot matige turbulentie. Er zijn echter geen aanwijzingen dat het vliegtuig tijdens de vlucht ernstige turbulentie of aanzienlijke ijsvorming heeft ondervonden.

Op 1234 zei de systeembeheerder in mIRC: “… kijkend naar verstrooid en gebroken 16-170, plus dit gigantische ding dat we rondvliegen en omhoog gaat naar ongeveer FL240”. De TCU bleef groeien en drift in de baan van het vliegtuig, gevraagd om een klim van 20.000 ft naar 23.000 ft (gelijk aan het klimmen van 13.800 naar 16.800 ft boven de grond). Dit werd goedgekeurd via mIRC. Het toestel bevond zich op dat moment in een linkerbaan in IMC en bereidde zich voor om de baanpositie te verschuiven om een actief gronddoel beter te kunnen volgen.

De piloot startte de klim om 1240:10 via de automatische piloot, waarbij gebruik werd gemaakt van de modus constant pitch of constant vertical speed (VS) in plaats van de verandering van het vliegniveau (FLC) modus. In deze drie modi moet de piloot de throttles handmatig aanpassen, maar alleen in de FLC-modus zal een constante luchtsnelheid worden gehandhaafd. De andere twee modi vereisen aandacht en handmatige invoer om de luchtsnelheid te behouden. De onderzoekers melden dat ongeveer de helft van de MC-12W piloten meestal VS-modus zou hebben gebruikt in dergelijke omstandigheden.

de piloot maakte tegelijkertijd de gewenste baanaanpassing om een actief doelwit beter te kunnen volgen. Ongeveer 10 seconden nadat de klim werd gestart, was de klimsnelheid gestegen en nog eens 5 seconden later merkte de piloot dat de luchtsnelheid daalde (van 150 tot 116 knopen tijdens de laatste seconden van de gecontroleerde vlucht).nog 7 seconden later zei de Missiecommandant: “OK, firewall,” en beval de gashendels volledig naar voren te brengen, wat suggereert dat hij zich bewust was van de dalende snelheid, maar niet dat een stand immanent was, omdat het verlagen van de neus om de hoek van de aanval te verminderen meer gepast zou zijn geweest. Dit vermogen toegenomen zou hebben geresulteerd in een linkerhand gieren (d.w.z. in de richting waarin het toestel al draaide).

de onderzoekers merkten op dat:

Stall recovery techniek afhankelijk is van de configuratie van het vliegtuig, maar over het algemeen gaat het om het verminderen van de aanvalshoek van de vleugel, het verhogen van de luchtsnelheid, en het herwinnen en onderhouden van een gecoördineerde vlucht. Het MC-12W-programma maakt gebruik van gepubliceerde King Air 350-stalsnelheden omdat er geen stalsnelheden specifiek voor de MC-12W zijn gepubliceerd.

hoewel er een beperkt aantal tests was uitgevoerd, concludeerde de AIB-President dat ” de werkelijke verschillen onbekend zijn “en”de aerodynamische verschillen tussen de Mc-12W en King Air 350 logischerwijs de stalsnelheid en de terugwinningseigenschappen zouden beïnvloeden”.

een seconde later werd de automatische piloot uitgeschakeld en een tweede seconde later werd de video-feed verloren en de hellingshoek waarschuwingssignaal klonk, wat aangeeft dat het vliegtuig nu op een helling van meer dan 50°stond.

kort nadat de waarschuwing over snelheid van het vliegtuig klonk, gevolgd door het geluid van het landingsgestel. De claxon van het landingsgestel geeft aan dat de gashendels nu stationair zijn. Om 1241.44 uur nam de CVR geluiden op die wijzen op voorwerpen die in het vliegtuig rondvliegen. De onderzoekers denken dat dit erop wijst dat het vliegtuig gewelddadig een draai is ingegaan.

een spin kan het gevolg zijn van een ongecoördineerde vlucht om een overmatige linkeroever te corrigeren in een stal, in combinatie met de neiging om naar links te yauwen van twee motoren bij het maximumkoppel.

De slaghoekwaarschuwingstoon is gestopt. Als een primaire Flight display (PFD) terugkeert naar de”No Computed Data”-modus vanwege pitch >30° neus omhoog of >20° neus omlaag of een dwarshoek >65° of gierverandering van meer dan 125°/s, stopt de hoorbare dwarshellingswaarschuwing en is de PFD blanco, behalve voor rood chevrons wijzen naar de horizon.

een seconde later zei de piloot “Whoa, pull up”. Dit suggereert dat de piloot trok in de richting van de chevrons. Net als bij de Air France Airbus A330 F-GZCP AF447 uit 2009, zij het een puur kraamgerelateerd ongeval:

optellen van een lift, met andere woorden, “optrekken” of terug op het juk, zou in strijd zijn met de juiste spin-of spiraalherstelprocedures.

de commandant van de missie zei 3 seconden later ” Eyes inside. Kijk naar je vliegsnelheid, ” voordat je de controle neemt. Echter, hij was niet in staat om het vliegtuig te herstellen in de volgende 30 seconden voor de inslag.

vóór de botsing werd een deel van de punt van de rechter vleugel gescheiden van het vliegtuig vanwege de druk op de vleugel.

het vliegtuig, ter waarde van $19,8 miljoen, liet 15.000 ft vallen in minder dan 2 minuten voordat het de grond raakte minder dan 1 mijl lateraal van waar het vastliep, met alle behalve de rechtse punt binnen een straal van 50m.

ervaring van de bemanning, kwalificaties, het”certificeringsprogramma”om nieuwe Missiecommandanten en operationeel Risicobeheer (Orm) “te Seizoen”

MC-12W training uitgevoerd in twee delen Initial Qualification Training (IQT) en Mission Qualification Training (MQT):

IQT leert bemanningen hoe ze met een civiele King Air 350 moeten vliegen, en MQT leert bemanningen om de MC-12W in gevecht te gebruiken. IQT bestaat uit zes Simulator ritten, wordt geleverd op drie locaties door contract instructeurs, en is dezelfde training burgers ontvangen om te worden gekwalificeerd in de King Air 350.

MQT bestaat uit 15 sorties, wordt geleverd door militaire eenheden bij Beale AFB, en richt zich op missiegerelateerde taken. De eerste twee MQT sorties transitie van de piloot van IQT en richten zich strikt op basis airmanship, of vliegvaardigheden. IQT en MQT zijn relevant voor dit ongeluk omdat zowel opleiding als ervaring met vliegtuigen van invloed zijn op basisvaardigheden op het gebied van luchtvaartmanschap, waaronder de erkenning van en het herstel van onveilige vliegtuigattitudes.

De Missiecommandant was een ervaren Boeing KC-135 piloot, maar geen instructeur, met 1.749.1 totaal aantal uren, waarvan de meeste in de KC-135 zaten. Hij was een ‘flow-through’ Mc-12W piloot die kreeg 3 maanden IQT / MQT voor een 6 maanden inzet en vervolgens een terugkeer naar hun oudereenheid. De meeste commandanten worden ingezet met slechts 20 uur Mc-12W vliegtijd. Hij vloog zijn eerste Mc-12W combat sortie 7 weken eerder op 4 maart 2013 en had 201,5 Mc-12W gevechtsuren (een hoge vliegsnelheid). Op 26 April 2013 werd hij gekwalificeerd als ‘Certifier’. Dit was een lokaal ontwikkeld vliegprogramma “om nieuwe Missiecommandanten te laten vliegen in de piloot (linker) stoel met een ervaren MC-12W Missiecommandant in de rechter stoel, voordat de onervaren Missiecommandant naar de meer technische en complexe rechterstoel wordt verplaatst”. Het ongeluk sortie was zijn eerste indoctrinatie vlucht tijdens het uitvoeren als een certifier.

De piloot was een onlangs gekwalificeerde Mc-12W Missiecommandant. Hij was een ervaren Lockheed EC-130H piloot met 2.434 uur in totaal. Verleden checkrides “wijzen op sterke prestaties, zonder grote afwijkingen” en “prestaties tijdens MC-12W MQT voldaan aan of overschreden alle normen”. Dit was de eerste sortie van de piloot in het theater en dus moest hij vliegen met een certifier, zijn eerste vlucht in 26 dagen en zijn eerste Mc-12W vlucht in 45 dagen. Omdat hij een trainee Mission Commander was geweest, was het ook zijn eerste gedocumenteerde linkerstoel sortie in 64 dagen, en eerste gedocumenteerde vlucht in IMC in 67 dagen. De enige schijnbare concessie was dat de bemanning 15 minuten te vroeg naar het vliegtuig liep, of ‘stapte’ om de piloot meer tijd te geven om pre-opstijgen checklists uit te voeren.

zowel Missiecommandant als piloot waren daarom onervaren in hun rol.de Sensoroperator was afkomstig van een Boeing E-3 op zijn tweede Mc-12W tour en de Tactical Systems Operator was “een ervaren Cryptologische Operator en Koreaanse taalkundige met 1.494, 6 uur in zes vliegtuigtypes”.

de onderzoekers leggen uit dat op het ORM-werkblad voltooid vóór de ongevalsvluchten:

…6 van de 32 beoordeelde items werden gemarkeerd als” medium “of” high.”Twee van de vier ongelukken bemanning beoordeelden zichzelf als hoog risico in de individuele sectie, maar dit is slechts een deel van het totale risico. Aangezien de resterende punten werden assed de missie had een algemene beoordeling als “laag”.

Het ORM-proces identificeerde ook de onervarenheid van de piloot in de MC-12W, maar was niet ontworpen om dit te weerspiegelen als de eerste certifierrit van de Missiecommandant .

het plannen van een meer ervaren certifier op de eerste gevechtsactie van de piloot werd niet besproken.ten tijde van het ongeluk was de Missiecommandant een nieuwe certificeerder en voltooide hij zijn tweede maand op zijn eerste Mc-12W inzet. Flow-through bemanning en schaarste van ervaren MC-12W piloten resulteerde in weinig ingezet instructeur piloten, en maakte het moeilijk om volledig te verminderen onervaringsniveaus tijdens het plannen.

er lijken geen fundamentele wijzigingen te zijn aangebracht na het voltooien van de ORM.de Squadroncommandant en de Operationeel Directeur van de eenheid waren de enige twee Mc-12W instructeurs in Kandahar op het moment van het ongeval. Ze wisselden diensten van 12 uur af om ervoor te zorgen dat het senior management 24/7 beschikbaar was en waren niet beschikbaar om als instructeur te vliegen. Certifiers zijn geen gekwalificeerde Mc-12W instructeurs.

USAF AIB Human Factor ‘ s Analysis

de onderzoekers gebruikten de taxonomie van het DoD Human Factors Analysis and Classification System (DoD-HFACS) gebaseerd op het werk van Wiegmann en Shappell. Ze identificeerden zes relevante factoren en we hebben de DoD-HFACS-codes vergeleken en deze hieronder in rood gemarkeerd:

(1) programma – en Beleidsrisicobeoordeling (niveau 1: organisatorische invloeden-beleids-en Proceskwesties OP002)

Dit is een factor “wanneer de potentiële risico’ s van een groot programma, operatie, verwerving of proces niet adequaat worden beoordeeld en deze ontoereikendheid leidt tot een onveilige situatie”.

het succes van het programma kwam met de aanname van bepaalde risico ‘s, waaronder snel uitgevoerde trainingsprogramma’ s en de vertraging van de normalisatie van het programma. Normalisatie verwijst naar het afstemmen van een programma met geaccepteerde Air Force gemeenschappelijke praktijken. Dit gebrek aan normalisatie blijkt uit een “flow-through”-bemanningsproces met de bijbehorende uitdagingen, ontheffingen van bemanningsposities en een niet-standaard certificerings-/testproces voor de missievereiste Mc-12W-wijzigingen. Deze programmarisico ‘ s zijn het meest zichtbaar vanuit het perspectief van menselijke factoren in organisatorische trainingslacunes en beperkte pilotervaring.

we hebben ook de neiging om de nadruk te leggen op het modificatieprogramma voor luchtvaartuigen en het ontbreken van een aantal normale certificeringstests, testen die soortgelijke modificatieprogramma ‘ s voor dringende operationele vereisten elders niet overlieten. De menselijke factoren in het ontwerp – en certificeringsproces werden echter niet geanalyseerd (een klassiek probleem als taxonomieën alleen worden gebruikt voor operationele aangelegenheden of de omstandigheden die het dichtst bij het ongeval liggen).

we merken ook op dat een soortgelijk t-doorstroomproces momenteel nog steeds wordt gebruikt om bemanningen te leveren om de Northrop Grumman omgebouwde Bombardier e-11A Global Express Battlefield Airborne Communications Node (BACN) vliegtuigen boven Afghanistan te laten vliegen. In dat geval vliegen ze alleen simulatoren in de VS en zetten ze vervolgens in om het vliegtuig voor de eerste keer te vliegen.

(2) organisatorische opleidingsvraagstukken (niveau 1): Organisatorische invloeden-beleids – en Proceskwesties OP004)

een factor “wanneer eenmalige of initiële trainingsprogramma’ s, upgradeprogramma ‘s, overgangsprogramma’ s of andere training die buiten de lokale eenheid wordt uitgevoerd ontoereikend of niet beschikbaar is en dit een onveilige situatie creëert”.

de onderzoekers merken op dat orbit stall training…

…beperkt was. Dit is significant als een typische missie sortie omvat aanzienlijk meer tijd in een baan dan in een andere fase van de vlucht, en de baan wordt gevlogen relatief dicht bij de stall snelheid”.

Opmerkelijk:

vier eerdere Mc-12W baankramen die resulteerden in significant, bijna catastrofaal hoogteverlies benadrukken deze beperkte training. Deze vier bijna-ongevallen deden zich voor bij slecht weer en laten ook zien waarom training en ervaring in het weer belangrijk is.

de onderzoekers geven geen commentaar over de reden waarom de vier voorgaande gebeurtenissen er niet toe hebben geleid dat het probleem werd onderkend en verbeteringen werden aangebracht. Aerossurance heeft onderzocht een database voldaan voor Militaire Keer die wat lijken drie van de vier evenementen:

• 7 Jul 2011 MC-12W T-STORM PENETRATIE;ACFT tot STILSTAND gekomen; VERLOREN VAN 17.000 METER; ACFT/MOTOREN SCHADE
• 2 Feb 2012 MC-12W VERTROKKEN GECONTROLEERDE VLUCHT IN KERS; DMG VAN OVERBELASTING TIJDENS het HERSTEL
• 28 Nov 2012 MC-12W ONDERVONDEN EXTREME TURBULENTIE; VERLIES VAN CONTROLE; STRUCTURELE SCHADE

De onderzoekers er rekening mee dat:

Training in het vaak onvoorspelbare weer in Afghanistan kan niet worden herhaald in Beale AFB , waar het de hele zomer grotendeels helder is en mild winterweer heeft.

MQT is voornamelijk gericht op dienstreizen in plaats van op basisvluchten of “stok en roer” training. Bovendien, in tegenstelling tot meer genormaliseerde airframes, was er geen combat mission ready top-off programma om de kloof tussen MQT en bemanningen te overbruggen.

De piloot Vluchtweergave in de MC-12W heeft” Declutter “en” No Computed Data ” modi. Tijdens ongewone vliegtuigstandsscenario ‘ s vervangen deze modi automatisch het normale instrumentenscherm door een vereenvoudigde recovery mode, die alleen essentiële gegevens weergeeft. Piloten kunnen onbekend zijn met de” Declutter “of” No Computed Data ” modi omdat noch IQT noch MQT deze benadrukken, noch kunnen ze veilig worden gerepliceerd in het vliegtuig. Onbekendheid met de” Declutter “of” No Computed Data ” modi kan leiden tot verwarring en vertraagde of onjuiste stall/spin herstel.

we hebben hier een soortgelijk ‘de-rommel’ probleem besproken: CRJ-200 LOC-I Zweden 6 Jan 2016: SHK onderzoeksresultaten. Een soortgelijke observatie van onbekendheid met dergelijke displays werd gemaakt door de Britse AAIB na een grote hoogte kraam en verlies van controle met Cessna 525A Citation CJ2+ N380CR in 2013, waar de vleugels van het vliegtuig werden beschadigd in overbelasting als gevolg van het trekken van +4,48 g tijdens het herstel (tussen de +3,6 g ‘limit’ load en +5,4 g ‘ultimate’ load).

(3) beperkte recente ervaring (niveau 2: Toezicht-ongepaste geplande operatie SP003)

een factor, “wanneer de supervisor een persoon selecteert wiens ervaring voor een specifieke manoeuvre, gebeurtenis of scenario niet voldoende actueel is om een veilige uitvoering van de missie mogelijk te maken”.

beide piloten waren op hun eerste Mc-12W inzet en waren onervaren in hun rol bij het ongeluk sortie.

(4) zicht beperkt door meteorologische omstandigheden (niveau 3: Preconditie-fysieke omgeving PE101)

een factor “wanneer weer, nevel of duisternis het zicht van het individu beperkt tot een punt waar normale taken worden beïnvloed”.

Sensorcameragegevens, coalitiepersoneel en mIRC-gegevens geven aan dat het zicht van de bemanning werd beperkt door wolken rond het tijdstip van vertrek van de gecontroleerde vlucht en dat ze waarschijnlijk geen visueel waarneembare horizon hadden. Cloud tops bereikte 24.000 voet tijdens het ongeluk. Het weer is relevant omdat het ontbreken van externe visuele signalen bijna universeel causaal is voor bekende gevallen van ruimtelijke desoriëntatie. Ruimtelijke desoriëntatie, die een gebrek aan correcte waarneming van een positie, beweging of houding van het vliegtuig of iemands zelf ten opzichte van de grond is, kan leiden tot niet-herkende gevaarlijke houding van vliegtuigen. In dit geval waren de visuele signalen van de bemanning beperkt tijdens het klimmen en het eerste vertrek van de gecontroleerde vlucht, en hun eerste herstelacties zouden hebben plaatsgevonden in een omgeving zonder een visueel waarneembare horizon.

echter, aangezien dit een luchtvaartuig is dat toestemming heeft gekregen om te vliegen onder Instrumentweersomstandigheden met een nominaal voor het Instrument aangemerkte bemanning, zou deze factor van minimaal direct belang moeten zijn geweest.

(5) uitsplitsing in visuele Scan (niveau 4: onveilige handeling – fout AE105)

een factor “wanneer het individu er niet in slaagt geleerde / geoefend interne of externe visuele scanpatronen effectief uit te voeren die leiden tot een onveilige situatie”.

De COCKPITGELUIDSRECORDER geeft aan dat er tijdens de beklimming veranderingen in de missie en het weer plaatsvonden. De vliegsnelheid daalde van 150 tot 116 knopen tijdens de laatste seconden van de gecontroleerde vlucht. De visuele scan van de piloot kon de dalende luchtsnelheid niet tijdig identificeren.

Deze hfacs-codering lijkt meer een resultaat, misschien van werklast / afleiding of van een geringe bekendheid met de displays.

(6) procedurefout (niveau 4: onveilige handeling – fout AE103)

een factor “wanneer een procedure wordt uitgevoerd in de verkeerde volgorde of met behulp van de verkeerde techniek of wanneer de verkeerde controle of schakelaar wordt gebruikt”.

…De piloot voerde een” max power ” procedure uit in combinatie met de langzame luchtsnelheid en de daaropvolgende storingswaarschuwing, er is geen bewijs van een onmiddellijke pitchcorrectie om de aanvalshoek te verminderen en een storingshoek te voorkomen. Als gevolg van linksdraaiende neigingen van propeller-aangedreven vliegtuigen, krachttoepassing zonder vermindering van de hoek van de aanval kan leiden tot extra gieren in dezelfde richting als de vastgestelde bocht. Zowel stall als gieren zijn noodzakelijke voorwaarden voor een spin. Bovendien heeft de piloot na het vertrek van de gecontroleerde vlucht 15 seconden vertraging opgelopen bij het uitvoeren van een procedure voor “stationair draaien”. Tot slot, de piloot riep ” Whoa, pull up, “en kan voortijdig opgedoken als een” No Computed Data ” scherm op de PFD zou hebben gevraagd. Te vroeg optrekken zal een spin of een spiraal verergeren.

nogmaals, net als andere niveau 4 onveilige act coderingen in HFACS, is dit meer een verklaring van wat er gebeurd is, niet waarom.de Verklaring van de voorzitter van de Raad van bestuur van de AIB

brigadegeneraal Donald Bacon, nu een Republikeins Congreslid voor Nebraska, verklaarde:

de oorzaak van dit ongeluk, ondersteund door duidelijk en overtuigend bewijs, was een stilstand als gevolg van onvoldoende vliegsnelheid, terwijl in een stijgende bocht naar links, die zich ontwikkelde tot een linkse draai gevolgd door een hoge-snelheidsspiraal, waaruit het cockpitpersoneel niet kon herstellen.

De voorzitter van de AIB verklaarde dat drie factoren in belangrijke mate hebben bijgedragen aan het ongeluk:

1. Baanweer dat het zicht belemmerde en de horizon maskeerde
2. piloot onervarenheid in de Mc-12W
3. bekende Mc-12W programma risico ‘ s geassocieerd met het behoud van vereiste gevechtscapaciteiten in het theater.

nogmaals, de eerste factor lijkt veel minder significant dan de andere twee. De voorzitter merkt op:

…de aerodynamische verschillen tussen de MC-12W en King Air 350 zouden logischerwijs van invloed zijn op de stalsnelheid en de terugwinningseigenschappen.

maar vreemd genoeg, hoewel de invloed van USAF-vereisten om in slechts 90 dagen te rapporteren gedetailleerde beoordeling uitsloot, zegt hij dan:

omdat de werkelijke verschillen onbekend zijn, kan ik niet vinden dat het gebrek aan typische ontwikkelings-of operationele tests heeft bijgedragen aan het ongeluk.

De President maakt geen commentaar over de 4 eerdere bijna verlies van controle-gebeurtenissen.

Mc-12W voetnoot

de MC-12W werd geüpgraded om doelen te kunnen laser-aanwijzen:

in 2015 werden er 11 overgeplaatst naar het Amerikaanse leger en 26 naar het US Special Operations Command (SOCOM).

sinds haar eerste gevechtsmissie op 10 juni 2009 heeft de MC-12 gemeenschap 400.000 gevechtsuren gevlogen en deelgenomen aan 79.000 gevechtsvluchten. In November 2014 meldde de luchtmacht dat de MC-12 bemanningen hadden geholpen bij het doden of vangen van “meer dan 8.000 terroristen”, en 650 wapens caches hadden ontdekt.

Other Safety Resources

We raden deze case study ten zeerste aan: ‘Beyond SMS’ door Andy Evans (onze oprichter) & John Parker in Flight Safety Foundation, AeroSafety World, mei 2008, die het belang van leiderschap in het beïnvloeden van cultuur bespreekt. Mogelijk bent u ook geïnteresseerd in deze Aerosurance artikelen:

• Hoe de veiligheidscultuur van uw organisatie te ontwikkelen positief advies over de waarde van veiligheidsleiderschap en een luchtvaartvoorbeeld van de ontwikkeling van veiligheidsleiderschap.
• Hoe de veiligheidscultuur van uw organisatie te vernietigen een waarschuwend verhaal over hoe slecht leiderschap en communicatie de veiligheid kunnen ondermijnen.
• Safety Intelligence & Safety Wisdom
• HROs and Safety Mindfulness
• Consultants & Culture: The Good, The Bad and The Ugly

as Aerosurance ‘ s Andy Evans notes in this co-written article: Veiligheidsprestaties luisteren en leren-lucht-en ruimtevaart maart 2017:

organisaties moeten erop kunnen vertrouwen dat zij alle veiligheidsproblemen en observaties van hun personeel horen. Zij hebben ook de zekerheid nodig dat hun veiligheidsbeslissingen worden genomen. De Raes Human Factors Group: Engineering (HFG: E) ging op zoek naar een manier om te controleren of organisaties echt luisteren en leren.

het resultaat was een zelfreflectieve benadering om manieren te vinden om verbetering te stimuleren.

• Professor James Reason ‘ s 12 Principles of Error Management
• Back to The Future: Fout Management
• USMC CH-53E Bereidheid Crisis en Mid Air Collision-de Catastrofe
• RCAF Productie Druk Besmette Cultuur
• Verlies van RAF Nimrod MR2 XV230 en de Haddon-Cave Review
• C-130 Vuurbal Door aanpassingen Fout
• AC-130J Prototype Geschreven Na het Flight Test LOC-ik Overbelasting
• C-130J Controle Beperking Ongeval, Jalalabad
• koreaans T-50 Ongeval in Singapore Airshow
• ‘Procedurele Drift’: Lynx CFIT in Afghanistan
• de Indiase Koning Lucht opstijgen Ongeval: Organisatorische & Training Zwakke punten
• LOC-ik Vertrek: AAIB Rapport over de King Air 200 Ongeval
• Onderzoek naar de F-22A Uit te Nemen Ongeval Hoogtepunten Cultureel
• USAF Motor Winkel in “de War” met een “Methode van de Waanzin”: F-16CM Motor Brand
• Onvoldoende Onderhoud, Een motorstoring en het Mishandelen: Crash van een USAF WC-130H
• Onvoldoende Onderhoud op een USAF Depot Aanbevolen Fatale USMC KC-130 Ongeval
• UPDATE 18 februari 2019: USAF Parachutist dodelijk afgevoerd door Ventilatiedeur
• UPDATE 28 Maart 2019: USAF T-38C neergehaald door Bird Strike
• UPDATE 30 Maart 2019: vervuilde zuurstof bij ‘Air Force One’ slechte normen in een Boeing onderhoudsfaciliteit resulteerden in verontreiniging van twee zuurstofsystemen op een USAF Presidential VC-25 (B747).
• UPDATE 30 oktober 2019: ‘Crazy’ KC-10 Boom Loss: Informele Onderhoudsploegoverdrachten en overgeslagen taken

Aerosurance heeft uitgebreide ervaring op het gebied van veiligheid, exploitatie, luchtwaardigheid, menselijke factoren, luchtvaartregulering en veiligheidsanalyse. Neem voor praktisch luchtvaartadvies contact met ons op via: [email protected]

Volg ons op LinkedIn en op Twitter @Aerosurance voor onze laatste updates.