perifeer arterieel vaatlijden (PAD) en de ernstigere variant kritische ledemaat ischemie (CLI) kan notoir moeilijk te diagnosticeren zijn.

bij het evalueren van een patiënt op PAD zoeken we naar bepaalde klinische bevindingen om te detecteren dat de patiënt de ziekte al dan niet heeft. Er zijn verschillende statistische termen die we gebruiken om de geldigheid van deze klinische bevindingen te bespreken, zoals gevoeligheid, specificiteit, negatieve voorspellende waarde, positieve voorspellende waarde, true/false positief/negatief en etc.

enkele van de meest voorkomende bevindingen die we zoeken zijn abnormale pulsen, bruuits (abnormale geluiden van slagaders), temperatuurverschillen, trofische veranderingen (afwezig haar, dunne droge huid, verdikte nagels), kleurveranderingen en capillaire vulling. Veel van deze bevindingen, wanneer aanwezig, zijn goede voorspellers van PAD. Als deze bevindingen echter niet aanwezig zijn, betekent dit niet dat er geen PAD is. Kortom, de negatieve voorspellende waarde van klinische bevindingen voor het uitsluiten van klinisch significant PAD is laag.

klinische bevindingen van weinig waarde: Berger ‘ s Test (onderzoek van het been na verhoging en vervolgens in een afhankelijke positie. Bij verhoging wordt de voet bleek en kan er veneuze goten zijn (al het bloed is uit de aderen afgevoerd). Wanneer in een afhankelijke positie, de voet wordt fel rood, genaamd rubor, alvorens terug te keren naar een normale roze kleur. Deze klinische test, wanneer positief, is een goede voorspeller van een patiënt PAD en CLI, maar wanneer negatief, betekent het niet dat er geen significante PAD of CLI.

klinische bevindingen van weinig waarde: trofische veranderingen, waaronder afwezigheid van haar, verdikte nagels en droge, glanzende, schilferige huid.

klinische bevindingen van enige waarde: Pulspatie. Palperen voor pedaalpulsen is problematisch. Er zijn 2 pulsen in de voet die te controleren op – de dorsalis pedis slagader (DPA) en de achterste tibiale slagader (PTA). Pulsen worden ingedeeld op een schaal van 0 (afwezig) tot 4 (begrenzend). Er is aanzienlijke onenigheid tussen de waarnemers-wat betekent dat 20-40% van de tijd 2 verschillende examinatoren het niet eens zijn over de beoordeling van de puls. Belangrijker nog, er kunnen aanzienlijke blokkades in de slagaders distale naar het gebied van pulspalpatie. In het bijzonder kunnen er occlusies van de DPA in de middenvoet zijn wanneer deze voelbaar is in de buurt van de enkel. Of de mediale of laterale plantaire slagaders, dat zijn takken van de PTA, misschien geblokkeerd waardoor aanzienlijke voet ischemie. Bij ongeveer 10% van de patiënten is de DPA aangeboren afwezig. Bij ongeveer 2% van de patiënten is de PTA aangeboren afwezig. Te vaak palperen medische providers een enkele puls in de voet en maken ze de verkeerde beslissing dat er voldoende bloedstroom is. In werkelijkheid zijn er slechts 2 soorten pulsen – volledig normaal of abnormaal. Pulsen Sorteren helpt niet.

zie https://ispri.ng/0YQNr voor een typisch voorbeeld van hoe de palpatie van de PTA leidt tot vertraagde revascularisatie.

Dit is zeer zorgwekkend. Te veel artsen en zorgverleners denken ten onrechte dat de afwezigheid van deze bevindingen betekent dat de patiënt geen PAD of CLI heeft. In het ergste geval ondergaan patiënten met CLI amputaties zonder een goede fysiologische test. Alle klinische bevindingen van PAD en CLI hebben een beperkte negatieve voorspellende waarde. Met andere woorden, het klinisch onderzoek is goed in het zeggen dat een patiënt PAD/CLI heeft, maar het is niet goed in het uitsluiten van PAD/CLI. Maak geen behandelingsbeslissingen over een ledemaat van patiënten zonder fysiologische testen.

“de bevindingen van het klinisch onderzoek moeten worden gebruikt in de context van de pretest-waarschijnlijkheid, omdat ze onafhankelijk niet voldoende zijn om een diagnose PAD met zekerheid op te nemen of uit te sluiten.”

Khan NA, Rahim SA, Anand SS, et al. Voorspelt het klinisch onderzoek de onderste ledematen perifere arteriële ziekte? JAMA. 2006 Feb 1; 295(5): 536-46.

de literatuur is vol met artikelen die de beperkingen van het klinisch onderzoek bespreken.

Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T, et al. Distale puls palpatie: is het betrouwbaar? World J Sur. 1999 Mrt; 23(3): 252-5.

Myers KA, Scott DF, Devine TJ, et al. Palpatie van de femorale en popliteale pulsen: een studie van de nauwkeurigheid zoals beoordeeld door overeenstemming tussen meerdere waarnemers. Eur J Vasc Surg. 1987 Aug; 1(4): 245-9.

Khan NA, Rahim SA, Anand SS, et al. Voorspelt het klinisch onderzoek de onderste ledematen perifere arteriële ziekte?. JAMA. 2006;295(5):536-546.

Collins TC, Suarez-Almazor M, Peterson NJ. Een afwezige pols is niet gevoelig voor de vroege detectie van perifere arteriële ziekte. Fam Med. 2006 Jan;38 (1): 38-42.

Magee TR, Stanley PR, al Mufti R, et al. Moeten we voetpulsen palperen? Ann R Coll Surg Engl. 1992 mei; 74 (3): 166-8.

Moffatt C, O ‘ Hare L. Enkelpulsen zijn niet voldoende om een verminderde arteriële circulatie te detecteren bij patiënten met beenzweren. J Wondverzorging. 1995 mrt; 4 (3):134-8.