Abstrakt

Legemiddelreaksjon med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS) syndrom er et sjeldent, men potensielt livstruende syndrom preget av hudutslett, feber, lymfeknuteforstørrelse og involvering av indre organer. Det er oftest indusert av aromatiske antikonvulsiva midler og antibiotika. Nonaromatic antikonvulsiva midler oppstår sjelden som årsakene TIL DRESS syndrom. I denne rapporten ble tre diskrete tilfeller med DRESS-syndrom utviklet på grunn av tre antiepileptika, inkludert valproinsyre (ikke-aromatisk), karbamazepin (aromatisk) og lamotrigin (aromatisk), og deres behandlingsmodaliteter, diskutert i lys av litteraturen. Så vidt vi vet er våre tilfeller de første barna som behandles med pulsmetylprednisolon i litteraturen.

1. INNLEDNING

DRESS syndrom reflekterer en alvorlig overfølsomhetsreaksjon, spesielt mot antiepileptika. Kliniske funksjoner inkluderer kutan utbrudd, feber, flere perifere lymfadenopatier og potensielt livstruende skade på ett eller flere organer, som hepatitt, nephritis eller myokarditt. Hudutslett, som tyder PÅ DRESS syndrom, inkluderer makulopapulært utslett eller generalisert erytematøst utslett, vanligvis forbundet med ansiktsødem . Reversering av systemiske manifestasjoner er svært langsom, fra 1 til 6 måneder .

Lever Er det mest berørte indre organet . Andre systemiske innvirkninger som interstitiell nefritt, encefalitt, aseptisk meningitt, myokarditt, interstitiell pneumonitt eller vaskulitt kan også sees. Pathogenese AV KJOLE forblir uklart. Ulike mekanismer, som avgiftningsdefekter som forårsaker reaktiv metabolittdannelse og påfølgende immunologiske reaksjoner, langsom acetylering og reaktivering av humane herpesvirus, var involvert i utviklingen . DRESS syndrom er oftest indusert av aromatiske antikonvulsiva midler og antibiotika. Nonaromatic antikonvulsiva midler oppstår sjelden som årsakene TIL DRESS syndrom .I denne rapporten ble tre diskrete tilfeller med DRESS syndrom utviklet på grunn av tre antiepileptika, inkludert valproinsyre ((VPA), ikke-aromatisk), karbamazepin (CBZ, aromatisk) og lamotrigin ((LMT), aromatisk), og deres behandlingsmodaliteter som mål å bli diskutert i lys av litteraturen. Så vidt vi vet er våre tilfeller de første barna som behandles med pulsmetylprednisolon i litteraturen.

2. Case Presentasjoner

2.1. Sak 1

En 12 år gammel gutt ble innlagt på akuttmottaket med klager av høy feber, svakhet og generalisert erytematøs utbrudd. Epilepsi var til stede i historien. VPA-behandling hadde blitt startet tre uker før opptak. Ingen historie med dyr / insektbitt ble oppdaget.

ved undersøkelsen var han våken og våken og viste ingen akutt nød. Vitale tegn var temperatur, 39°C, pulsfrekvens, 88 bpm, respirasjon, 18 puste/min og blodtrykk, 110/75 mmHg. Huden viste generalisert makulopapulært utslett, delvis sammenfallende med plakk på kropp, ansikt og rygg (Figur 1 og 2). Videre hadde han ansiktsødem og hepatomegali uten stigmata av kronisk leversykdom. Fysisk undersøkelse viste ingen lymfadenopati.

Laboratoriefunn viste hemoglobin (12,2 g/dL) og leukocytt (/mm3) telling med en differensial på 20% nøytrofile, 64% lymfocytter (7% besto av atypiske lymfocytter med basofile cytoplasma inkludert vakuoler og større enn normalt), og 16% eosinofiler. Aspartataminotransferase, alaninaminotransferase, alkalisk fosfatase og gamma-glutamyltransferase ble forhøyet ved henholdsvis 216, 235, 405 og 481 IE/L. C-reaktivt protein ble forhøyet ved 30,2 mg / dL (normalområde < 5 mg/L). Erytrocytt sedimenteringshastighet var 50 mm / t (normalt område < 20 mm/t). Serumamylase, urea og elektrolytter var normale. Blod-og halskulturer var negative. Virologiske undersøkelser for hepatitt a, B Og C, Epstein-Barr-viruset, parvovirus B-19, humant herpesvirus type 6 og cytomegalovirus var negative. Antistreptolysin O, anti-dobbeltstrenget DNA og ANA-profiler var negative. Laktatdehydrogenase-nivået ble forhøyet til 936 E / L (normalt område 120-330 E / L). VPA-nivået var 97,5 µ / mL (normalt område 50-100 µ / mL). Ultralyd avslørte hepatosplenomegali.

pasienten ble diagnostisert med sannsynlig CASE OF DRESS syndrom basert på kliniske funn og laboratoriefunn (Tabell 1). Tidligere medisiner, VPA, ble brått seponert og erstattet med levetiracetam. Antihistaminbehandling ble initiert for å bli administrert. I de følgende dagene viste laboratorietester ytterligere forhøyning av leverenzymer. Intravenøs immunglobulin ble gitt som en dose på 400 mg / kg / dag i 4 dager. På grunn av manglende respons ble puls metylprednisolon gitt i en dose på 30 mg/kg (maks 1 g / dag) i 3 dager, og en god respons på behandlingen ble observert. Feber og utslett forsvant med oppløsning av ansiktsødem på en uke. Leukocyttallet økte fra / mm3 til / mm3. Han ble tømt fra sykehuset i god stand med oral prednisolonbehandling i en dose på 1 mg/kg / dag. Etter to uker ble alle symptomene fullstendig løst, laboratorietester var normale, og oral prednisolon ble avbrutt.

2.2. Sak 2

en 9 år gammel jente ble innlagt på klinikken med klage på feber og utbredt hudutslett. Historien viste at jenta hadde tatt VPA i fem år for behandling av epilepsi, OG CBZ hadde blitt lagt til en måned før opptaket. Med klager av høy feber og hudutslett 25 dager etter oppstart AV CBZ-behandling, hadde jenta blitt behandlet for diagnosen skarlagensfeber av sin familie lege. På grunn av videreføring av klager ble hun henvist til sykehuset vårt.

ved undersøkelsen var fysiske funn som følger: temperatur, 39°C, pulsfrekvens, 88 bpm, respirasjon, 24 puste/min og blodtrykk, 105/70 mmHg. Hudutslett tendens til å være sammenflytende og var utbredt på kroppen. Bilaterale cervikale og subokipitale forstørrede lymfeknuter og hepatomegali ble bestemt.

Laboratoriefunn viste hemoglobin (11,2 g/dL) og leukocyttall (/mm3) med en differensial på 59% lymfocytter (9% var sammensatt av atypiske lymfocytter), 24% nøytrofile og 15% monocytt. Antall eosinofiler var / mm3. Lymfocyttnivået (/mm3) var over laboratoriegrensene (0,9–3,2 × 103/mm3). Aspartataminotransferase, alaninaminotransferase, alkalisk fosfatase og gamma-glutamyltransferase ble forhøyet ved henholdsvis 323, 216, 280 og 454 IE/L. C-reaktivt protein var 3,19 mg / dL (normalt område < 5 mg/L). Erytrocytt sedimenteringshastighet var 9 mm / t. blod-og halskulturer var negative. Virologiske undersøkelser for hepatitt a, B Og C, Epstein-Barr-viruset, parvovirus B-19, humant herpesvirus type 6 og cytomegalovirus var negative. Antistreptolysin o, antidobbeltrådet DNA og ANA-profiler var negative. Laktatdehydrogenase-nivået ble forhøyet til 784 E / L (normalt område 120-330 E/L). Vpa-og CBZ-nivåene var henholdsvis 77,5 µ/mL og 8 µ/mL. Ultralyd avslørte hepatosplenomegali.

pasienten ble diagnostisert med et bestemt TILFELLE AV DRESS syndrom basert på kliniske funn og laboratoriefunn. CBZ ble brått avbrutt, MENS VPA-behandling ble videreført. Puls metylprednisolon ble gitt i en dose på 30 mg / kg (maks 1 g / dag) i 3 dager. Feber og utslett forsvant med oppløsning av ansiktsødem på 8 dager. Mens forbedring var markert peroral desquamation bemerkelsesverdig(Figur 3). Saken ble tømt fra sykehuset med oral prednisolonbehandling i en dose på 1 mg/kg / dag. Etter to uker ble alle symptomene fullstendig løst, laboratorietester var normale, og oral prednisolon ble avbrutt.

2.3. Sak 3

en 6 år gammel gutt ble innlagt i nødsituasjonen med klager av høy feber og generalisert erytematøs utbrudd. To uker tidligere hadde LMT-behandling blitt startet til pasienten som ble fulgt med diagnosen mental motorisk retardasjon og ventrikuloperitoneal shunt, og på bruk AV VPA på grunn av epilepsi. På DAG 10 av LMT-behandling ble det observert makulopapulært utslett på hele kroppen, hovedsakelig i ansikt og øvre ekstremiteter.

ved undersøkelsen var fysiske funn som følger: temperatur, 38,7°C, pulsfrekvens, 108 bpm, respirasjon, 34 puste/min og blodtrykk, 90/60 mmHg. Makulopapulært hudutslett hadde en tendens til å være konfluent og var utbredt på kroppen. Bilaterale forstørrede livmorhalsk lymfeknuter ble bestemt.

Laboratoriefunn viste hemoglobin (12,8 g/dL) og leukocytt (/mm3) telling med en differensial på 37% lymfocytter (6% besto av atypiske lymfocytter), 56% nøytrofile og 5% monocytt. Antall eosinofiler var / mm3. Blodplatenivået (/mm3) var under laboratoriegrensene (217-497 × 103/mm3). Aspartataminotransferase, alaninaminotransferase, alkalisk fosfatase og gamma-glutamyltransferase var henholdsvis 19, 20, 230 og 18 IE/L. C-reaktivt protein er 9.27 mg / dL (normalt område < 5 mg / L). Erytrocytt sedimenteringshastighet var 6 mm / t. Antistreptolysin o-titer var normal. Selv om valproinsyrenivået var 87,5 µ / mL, kunne ikke nivået av lamotrigin undersøkes.

pasienten ble diagnostisert med sannsynlig case OF DRESS syndrom basert på kliniske funn og laboratoriefunn. MENS lmt ble brått seponert, BLE VPA-behandling videreført. På grunn av manglende involvering av indre organer ble ingen steroidbehandling vurdert for pasienten. Hydroksyzin og cetirizin ble administrert. Etter 3-dagers sykehusinnleggelse ble saken utladet for å bli fulgt opp i poliklinikk. På tiendedags sykehusbesøk ble saken sett å ha ingen klager, og laboratoriefunnene var normale.

3. Diskusjon

DRESS syndrom er en ganske tydelig alvorlig bivirkning karakterisert ved hudutslett, feber, lymfeknuteforstørrelse og involvering av ett eller flere organer. Kutane lesjoner kan variere fra erytematøse papler til plakk, pustler og eksematiske lesjoner . Systemisk involvering inkluderer hepatitt, interstitial nefrit eller pneumonitt. I litteraturen er hepatitt rapportert å være vanlig og forekommer i opptil 90% av tilfellene, som sammenfallende med våre tilfeller. Nyre (9%) eller lunge involvering (5%) er mindre vanlig beskrevet .

DRESS syndrom manifesterer seg vanligvis innen 1-8 uker etter medisinering . I våre tilfeller utviklet feber og utslett 2 til 3,5 uker etter eksponering for stoffet, og utbrudd ble preget av makulopapulært utslett på ansikt, trunk og alle ekstremiteter. Som rapportert at levertransaminaser økes i 50% av tilfellene i litteraturen, økte nivåer av levertransaminaser ble påvist ved opptak i Våre Tilfeller 1 og 2 også. I tillegg var feber og eosinofili også tilstede i alle tilfeller.

DRESS syndrom etterligner mange andre sykdommer. Ved differensialdiagnosen bør septikemi, autoimmune sykdommer inkludert vaskulitt, flåttbårne sykdommer og andre sykdommer som viral hepatitt tas i betraktning . Disse forholdene kan utelukkes i alle tilfeller av MISTANKE OM DRESS gjennom enten relevant historie eller serologi. Vår Sak 2 ble også forsøkt å bli behandlet som følge av feildiagnose av skarlagensfeber. Eksistensen av herpesvirus, spesielt herpesvirus type 6, tyder på diagnose og kan være en kofaktor i patogenesen AV DRESS syndrom . Smittsomme sykdommer ble utelukket gjennom virale og bakterielle undersøkelser, og bindevevssykdommer ble utelukket gjennom negative antidobbeltrådede DNA-og ANA-profiler. Registcar score, diagnostiske kriterier utviklet Av Det Europeiske Registeret For Alvorlige Kutane Bivirkninger på Legemidler og Innsamling Av Biologiske Prøver for å bistå diagnosen hypersensitivitetssyndrom, ble bestemt som 5, 6 og 4 i Henholdsvis 1, 2 og 3 Tilfeller .

den første modaliteten i behandlingen AV DRESS syndrom er å avbryte det forårsakende legemidlet. PASIENTER MED DRESS, selv om optimal behandling forblir kontroversiell, behandles vanligvis med kortikosteroid . I enkelte tilfeller er behandling med kortikosteroider og intravenøs immunglobulin rapportert å være effektiv, men ingen kontrollerte studier av slike behandlinger er til stede. Gjennomsnittlig gjenopprettingstid er uker . Som forskjellig fra regimer inkludert konvensjonelle orale doser rapportert i tidligere studier, er parenteral pulsberegning av kortikosteroider brukt i vår modalitet ansett for å være mer vellykket på grunn av både en raskere gunstig klinisk forløp og retur av leverprøver til normalt i kortere periode. Behandlinger av puls metylprednisolon i en dose på 30 mg/kg (maks 1 g / dag) og oral metylprednisolon i en dose på 1 mg / kg ble vellykket utført i Tilfeller 1 og 2. Som et resultat av behandling av puls metylprednisolon pluss oral metylprednisolon, ble helbredelsesprosessen sett å ta kortere tid, sammenlignet med de som er rapportert i litteraturen . under evaluering av hudutslett, feber, systemisk involvering og eosinofili Bør derfor helsepersonell varsles om DRESS syndrom, og i differensialdiagnosen bør skarlagensfeber også tas i betraktning. Så vidt vi vet er disse tilfellene de første som behandles med pulsmetylprednisolon. I slike tilfeller er rask anerkjennelse og tilbaketrekking av det forårsakende stoffet avgjørende. Behandling med puls metylprednisolon kan være gunstig ved behandling av TILFELLER MED DRESS syndrom, spesielt ledsaget av indre organ involvering.