Kronisk tilbakevendende multifokal osteomyelitt Har blitt anerkjent som en sykdom enhet i flere tiår. Det er en mangesidig sykdom. Diagnosen er basert på kliniske tegn, radiologiske funn og benbiopsi resultater. Det er flere diagnostiske kriterier foreslått for denne tilstanden, de siste er Av Roderick et al. . Ifølge Zhao et al. disse retningslinjene bør følges i klinisk praksis, og deres anvendelse i typiske tilfeller kan forhindre eller minimere behovet for beinbiopsi . Likevel er det ingen enhetlig protokoll for å identifisere og karakterisere denne sykdommen . Når det gjelder vårt tilfelle, var biopsi resultater avgjørende, da ulike beinlesjoner og deformiteter ble funnet sammen med svært forhøyede betennelsesmarkører. Videre måtte mulige onkologiske forhold som osteoblastom, osteosarkom og andre utelukkes . Benbiopsi avslørte alle stadier av beinbetennelse, med fibrose oppdaget sammen med nærvær av plasmaceller (som representerer adaptiv immunitet) og nøytrofiler (ansvarlig for medfødt immunaktivering) . Disse funnene, sammen med symptomatisk C-ANCA-assosiert nyrevaskulitt og dyp venetrombose, illustrerte videre immunsystemets forstyrrelser.

For tiden er DET et økende antall CRMO-tilfeller forbundet med andre auto-inflammatoriske og autoimmune tilstander. Ifølge ulike data fant vi to tilfeller AV CRMO som til slutt utviklet GPA . Begge tilfellene viste imidlertid typiske tegn på luftveisaffeksjon. Vårt tilfelle presentert med isolert C-ANCA-assosiert nyrevaskulitt uten luftveisskade ved otorhinolaryngologisk undersøkelse eller lunge CT-skanning. Vår sak oppfyller tre kriterier ut av seks FOR gpa diagnose foreslått AV EULAR / PRINTO / PRES . Men spørsmålet gjenstår om granulomatøse lesjoner i bein er et uttrykk for en separat skjelettbetennelsessykdom som til slutt forårsaket nyrevaskulitt (som en komplikasjon av vedvarende kronisk betennelse) eller om denne sporadiske CRMO kan være muskelskjelettuttrykket AV GPA . Nyere studier av CRMO-patogenesen viser en forstyrret balanse mellom pro-og antiinflammatoriske cytokiner som interleukin 6 (IL-6), tumornekrosefaktor alfa (TNFa) og interleukin 10 (IL-10) . Et redusert antall IL-10-produserende celler i ANCA-assosiert vaskulitt ble også vist I En Studie Av Wilde et all. . Det kan tyde på en mulig sammenheng mellom disse to forholdene.videre er det rapportert at vedvarende betennelse og endotelial dysfunksjon assosiert MED ANCA vaskulitt øker frekvensen av trombotiske hendelser og er knyttet til den aktive sykdomsfasen . Vår pasients nyrebiopsi resultater viste aktiv vaskulitt. Hun hadde også nefrotisk proteinuri, som er kjent for å øke risikoen for trombose . Imidlertid var tester for protein C, protein s eller antitrombinmangel, antifosfolipidantistoffer og faktor V Leiden-mutasjon negative i dette tilfellet, noe som indikerer muligheten for andre hyperkoagulasjonsmekanismer. Flere hypoteser har også blitt foreslått for aktivering av koagulasjonskaskaden når kjente hyperkoagulerbare risikofaktorer forblir uoppdaget, inkludert nekrose av endotelceller og deres sirkulasjon i blodet, bred spredning av endotelial dysfunksjon eller trombocytaktivering .Interessant, sammen MED CRMO – beinlesjoner, var det noen få celler positive For IgG og IgG4 identifisert i beinbiopsien, og pekte på en annen sjelden patologi, IgG4-relatert sykdom. Hittil er det kun identifisert 25 pediatriske kasusrapporter om IgG-relatert sykdom, og de involverer vanligvis okulære og parenkymale organer med positive histologiske resultater For IgG4-celler . Selv Om IgG4-nivåene i blodet var litt forhøyede sammenlignet med referanseverdiene (Tabell 4), ble det ikke påvist andre symptomer eller tegn på organskade hos vår pasient. Også nyrehistologisk undersøkelse var negativ For IgG-celler. Noen studier har vist at økte IgG4 nivåer i serum kan finnes i et bredt spekter av sykdommer, inkludert vaskulitt . Dette kan også være årsaken i vårt tilfelle.Vår pasient hadde flere alvorlige metabolske mangler, inkludert hypokalsemi, hypomagnesemi og hyperparatyreoidisme som førte til osteoporose. I forhold til disse funnene ble muligheten for andre metabolske bein sykdommer (Som Camurati-Engelman syndrom og godartet hyperostose-pachydermoperiostose) vurdert. Mangelen på bestemte hudlesjoner og MR-resultater støttet imidlertid STERKT CRMO-diagnosen, ikke de to andre diagnosene. Informasjon om forholdet MELLOM CRMO og kalsiummetabolisme mangler fortsatt.

vi vurderte også noen mulige forhold som kunne ha forårsaket hyperparathyroidisme i vårt tilfelle. For det første tror vi at hypokalsemi kan ha utviklet seg på grunn av nyreskade og kalsitriolproduksjonsforstyrrelser, som er kjent i sekundær hyperparathyroidisme. Denne teorien kan støttes av nyreinsuffisiens og vitamin D3 hypovitaminose som varte i en ukjent periode. Da vår pasient var fri for klager, ble hennes serumkreatinin og vitamin D3 nivåer ikke kontrollert i flere år. På den annen side er det mindre sannsynlig at bare nyreinsuffisiens kunne ha påvirket kalsiummetabolismen da det ikke var alvorlig ved opptak. Til slutt, som vist Av Ata et al. , en høy omsetningsrate på beinmetabolisme kan være den mest sannsynlige forklaringen på osteoporose og hyperparathyroidisme i DETTE CRMO-tilfellet. Nærmere oppfølging av kalsiummetabolisme kan ha gitt et tidligere hint av hyperparatyreoidisme og nyreinsuffisiens på grunn av flere beinlesjoner diagnostisert etter den første episoden AV CRMO for 6 år siden.

Kronisk tilbakevendende multifokal osteomyelitt er en svært allsidig sykdom. Flere studier har blitt gjort for å identifisere mulig sammenheng mellom immunologiske defekter og genmutasjoner. Ulike data viser at genetiske metabolismefeil er ansvarlige for NOEN AV CRMO-syndromer , FOR eksempel ER pstpip1-genet forbundet med pyogen artritt, pyoderma gangrenosum og akne (PAPA) syndrom, samt defekter I LPIN2 resulterer i Majeed syndrom . Noen forskningsgrupper foreslo en sammenheng mellom sporadisk CRMO og genfeil langs 18q kromosomet . Det er imidlertid behov for flere studier. Det er ingen data som viser spesifikke genetiske defekter i de fleste sporadiske tilfeller, spesielt de som er forbundet med andre tilstander som GPA, dermatomyositt og andre autoimmune sykdommer. Genetisk testing for pstpip1-genmutasjonen ble utført for vår pasient og var negativ.

Til tross for ulike forsøk på å forstå CRMO-patogenesen og favorisere diagnostiske prosesser, har ingen auto-antistoffproduksjon hittil blitt observert, og støtter dermed en auto-inflammatorisk patogen mekanisme for denne tilstanden . Vi observerte ikke høye auto-antistofftitre i vårt tilfelle også. Imidlertid ble det funnet flere forskjellige autoantistoffer. Anti-PCNA-antistoffer er kjent for Å forekomme ved Sjøgrens syndrom, men ingen kliniske tegn på okulære eller orale symptomer var til stede for denne pasienten . Vi oppdaget også tilstedeværelsen av anti-CENP b-antistoffer, som vanligvis ses i systemisk sklerose . Likevel hadde vår pasient ingen Raynauds fenomen, hudskader eller andre tegn på systemisk sklerose. Videre var en inflammatorisk prosess og ikke antistoffproduksjon dominerende i løpet av sykdommen.Nylige studier av CRMO har ført til en bedre forståelse av patogene mekanismer og bidratt til behandlingsforbedringer som følger. NSAID monoterapi antas å påvirke osteoklastaktivering ved å hemme prostaglandiner, og dermed påvirke benremodellering . Videre ble glukokortikoider vist å være viktige for å stoppe den generelle inflammatoriske responsen, og dermed ha en positiv effekt i noen tilfeller . Med tanke på nyere studier om benremodellering i CRMO og tidligere rapporter om økt osteoklastaktivitet i benhistologiprøver , kan benresorpsjonshemmere være et effektivt behandlingsalternativ. Bisfosfonater er dessuten sterke hemmere av osteoklastaktivitet, og de kan redusere benomsetningen. Videre har de vist seg å være effektive i gjentatte tilfeller og i tilfeller som ikke reagerer på førstelinjemedisin . I svært alvorlige tilfeller har biologisk behandling, FOR EKSEMPEL IL-1-eller tnf-α-hemmere, hatt en gunstig effekt og begrenset progresjon av sykdommen .

vår pasient følte ingen smerte og fysisk funksjonshemning nær CRMO-lesjonsstedene. Videre ble det ikke påvist vertebrale frakturer til dags dato, og ingen ytterligere BEHANDLING FOR CRMO ble foreskrevet. Kun behandling for vaskulitt med en kontinuerlig lav dose prednison og høye doser kalsium-og alfacalcidoltilskudd for osteoporotiske endringer ble gitt.

ifølge kliniske retningslinjer antas smertelindring av det berørte området å være et av de viktigste kriteriene for klinisk forbedring. Til tross for ingen spesifikk behandling hadde pasienten ingen klager i 6 år etter den første diagnosen. Likevel var progresjonen AV CRMO åpenbar med en ny lesjon tilstede I MR og smertefri beindeformiteter som en komplikasjon av sykdommens kroniske sykdom. Interessant nok har dette fenomenet blitt beskrevet før det viste at aktiv CRMO kan bli funnet I MR, både i perioder uten klager og etter ulike behandlingsalternativer, enda mer enn 10 år etter den første beinskaden. Uavhengig av disse dataene er det fortsatt ukjent om disse klinisk ikke-detekterbare og smertefrie lesjonene har klinisk relevans for sykdomsprogresjonen og hvor lenge behandlingen skal administreres, dvs. til fullstendig radiologisk remisjon eller forbedring av kliniske tegn og laboratorietegn . Med dette i bakhodet og forsøk på å overvåke mulige alvorlige komplikasjoner (som vertebrale frakturer i fravær av klager) foretrekkes hele kroppen MR med korte tau inversjonsgjenoppretting (STIR) bilder, da DET ble vist å være av overlegen følsomhet for evaluering AV CRMO-lesjonsaktivitet . Godt tidsbestemt MR kan vise beinødem før utseende av erosjoner og / eller sklerose . I vårt tilfelle ble komparativ bein scintigrafi gjort parallelt med den som ble gjort for 6 år siden. Et NYTT CRMO-lesionssted ble funnet i det høyre orbitalområdet. Ingen negativ progresjon ble observert i de tidligere diagnostiserte lesjonene. MR i høyre orbitalområde oppdaget sklerotiske endringer uten beinødem, noe som indikerer en kontinuerlig inflammatorisk prosess som sannsynligvis hadde utviklet seg innen måneder eller år da pasienten var tilsynelatende symptomfri og i et godartet sykdomsforløp. Tatt i betraktning andre tilfeller der pasientene etter hvert utviklet C-ANCA-assosiert vaskulitt, foreslår vi at pasienter med flere CRMO-lesjoner bør overvåkes nøye med hensyn til kronisk betennelse til tross for ingen tegn eller symptomer på sykdomsaktivitet.Nylig har Forskning på nye biomarkører FOR CRMO-diagnose og overvåking AV CRMO-progresjon blitt gjort Av Hofmann et al. Det viste at noen endringer i interleukinnivåer (IL-6, IL-12, eotaxin og andre) ble signifikant endret under CRMO sykdomskurset, noe som betyr at de potensielt kunne brukes som CRMO aktivitetsmarkører . Etter vår mening vil disse biomarkørene være spesielt nyttige i uvanlige tilfeller med atypiske kliniske kurs, når noen overvåkingsverktøy, for eksempel PedsCNO-poengsummen , er vanskelige å anvende objektivt.