US Pharm. 2012;37(9):56-60. Ukompliserte urinveisinfeksjoner (Uvi) er en av de vanligste årsakene til antibiotikabruk blant ellers healthywomen.1 I 2011 publiserte Infectious Diseases Society Of America(IDSA) en oppdatering til sine retningslinjer for klinisk praksis for behandling av ukomplisert Uti (dvs.cystitis).1 Tolv År har gått siden de opprinnelige retningslinjene ble publisert, og ikke overraskende har det vært en rekke endringer i behandlingsanbefalinger. Et slikt skifte i dagens praksis garanterer gjennomgang avpassende diagnose og behandling av denne vanlige kvinners helseproblem.

Patofysiologi

Uvi utvikles ved enten stigende eller synkende bakteriellinvasjon i urinveiene. Den mer vanlige infeksjonsmåten erden stigende banen, hvor fekal flora får tilgang til urinarytract via kolonisering av urinrøret. Sjelden oppstår EN UTI ved hjelp avden nedadgående banen. Nedadgående infeksjoner er resultatet avhematogen spredning av bakterier fra en primær kilde som ligger andre stederi kroppen.2 langt er Det vanligste uropatogenet som er identifisert i ukompliserte Uti, Escherichia coli, som står for ca 85% av alle tilfeller. De resterende 15% er hovedsakelig forårsaket Av Staphylococcus saprophyticus og Klebsiella Og Proteus arter.1

Tegn og symptomer på EN UTI varierer avhengig av omfanget av infeksjonen. Nedre Uvi kan innebære urinrøret, blæren og / eller tilstanden (hos menn), og har en tendens til å presentere med lokaliserte symptomer somdysuri, urinfrekvens, haster og suprapubisk smerte eller tyngde.3A UTI som strekker seg til ureter eller nyrer (dvs., pyelonefritt) ofteinnebærer flere systemiske tegn og symptomer, som leukocytose, feber,kulderystelser, magesmerter, flankesmerter og kvalme/oppkast. Enkelte pasientpopulasjoner kan forekomme atypisk. For eksempel eldre pasienter ermindre sannsynlig å ha urin symptomer og mer sannsynlig å presentere endret mental status, endringer i matvaner,og gastrointestinalklager.2

Diagnose

det finnes en rekke diagnostiske verktøy som kan værebrukes til å bekrefte EN diagnose AV UTI. I ambulant innstilling, det mest praktiske verktøyet er urinpinnen, som gir to viktigemarkører FOR uti-deteksjon-leukocyttesterase og nitritt. Leukocyteesterase indikerer hvite blodlegemer i urinen (pyuria).Nitritt indikerer bakteriuri og har en høyere spesifisitet FOR UTI enn leukocyttesterase (95% -98% versus 59% -96%).4 følsomheten er imidlertid begrenset av bakterier som ikke reduserer nitrat, som s saprophyticus Og Enterococcus og Pseudomonassarter. Den mest pålitelige metoden for å bekrefte UTI er urinenkultur. Den foretrukne metoden for innsamling er midstream cleancatch, da den er minst invasiv. Den tradisjonelle cut-off forbetydelig bakteriuri i dette tilfellet er 105 CFU / mL, selv om noen kilder sitere 102 CFU / mL som diagnostisk for en symptomatisk pasient.2,3

Uvi er klassifisert som enten komplisert elleruncomplicated. Det som skiller en komplisert UTI er tilstedeværelsen av astrukturell eller funksjonell abnormitet i urinveiene. Som standard vurderes infeksjoner hos menn,barn og gravidekomplisert, da de fleste av disse tilfellene involverer noen form for urologiskunormalitet. Andre egenskaper som betegner en komplisert infeksjoninkludere immunosuppressive forhold, diabetes, kateterisering, renaltransplantasjon og nevrogen blære.1-3 følgelig oppstår ukompliserte Uvi hos ellers friske, voksne, ikke-gravide kvinner.

Lavere UTI-Behandling

i de opprinnelige IDSA-retningslinjene fra 1999 var den anbefaltebehandling for ukomplisert lavere UTI i Usa primært trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX).5 Sidenpå den tiden, nye kliniske data og større vekt på potensialet forantibiotika for å forplante antimikrobiell resistens (dvs., «collateraldamage» ) har ført til en rekke endringer i behandlingsanbefalingene i retningslinjeoppdateringen (TABELL 1).1 i tillegg til TMP-SMX, nitrofurantoin og fosfomycin vurderes nå også passende empiriske behandlingsalternativer på grunn av deres rimelige effektivitet og lav risiko for sikkerhetsskade.1 Fluorokinoloner ogbeta-laktamer forblir alternative behandlingsalternativer på grunn av bekymringer for henholdsvis antimikrobiell resistens og dårligere effekt.

TMP-SMX: Totalt sett vurderer kliniske studier forUTIs to primære utfall, oppløsning av bakteriuri (mikrobiologisk kur) og oppløsning av symptomer (klinisk kur).Flere studier støtter EFFEKTEN AV TMP-SMX i ukomplisertblærekatarr, med en estimert klinisk herdingsrate på 93%.1 videre opprettholder TMP-SMX rimelig effekt ved resistenshastigheter på 14% til 15%. I en studie var TMP-SMX ikke dårligere enn ciprofloxac til tross for en resistensrate på 15%, med en klinisk herdingsrate på 86%.6 En annen studie som sammenlignet TMP-SMX med nitrofurantoin hadde tilsvarende resistens og en klinisk herdingsrate FOR TMP-SMX på 79%.7ikke overraskende hadde pasienter behandlet MED TMP-SMX med en uropatogensensitiv overfor antibiotika en mye høyere klinisk herdingsrate ennde med en resistent organisme. Det er imidlertid verdt å merke seg at den kliniske herdingsraten fortsatt var 41% hos de pasientene med ET TMP-Smxresistent patogen, som sannsynligvis reflekterer spontan oppløsning via hostforsvarsmekanismer.

EN fordel SOM TMP-SMX har over andre antibiotika, er tilstrekkelig bevis fra klinisk, in vitro og matematisk modelleringdata for å støtte en terskel på 20% resistens under hvilke antibiotikumet fortsatt anses egnet for empirisk bruk.1 Denne Anbefalingen kan være mer praktisk å implementere i sykehusinnleggelse, som samfunnet antibiograms (antibiotika følsomhet rapporter) er ofte ikke tilgjengelig, OG IDSA retningslinjer advarer motextrapolating sykehus antibiograms til resistens mønstre i samfunnet. Imidlertid viste en studie som undersøkte E coli antimikrobiellmotstand blant polikliniske urinisolater flere amerikanske regioner hvor resistens mot TMP-SMX oversteg 20%, 8 som stiller spørsmål ved hensiktsmessigheten av dette antibiotika for empirisk behandling i ambulant innstilling.

det er flere fallgruver å bruke TMP-SMX. Intoleransetil sulfa medisiner er ganske vanlig, med ca 3% av sykehusetinpasienter opplever et stoffutslett.9 Mindre vanlig, men likevel av bekymring er narkotika hypersensitivitetssyndrom, som kan involverehematologiske abnormiteter, nyresvikt og livstruende hudreaksjoner som Stevens-Johnsons syndrom. Nyresvikt eret annet problem som kan forby bruk av denne agenten, hovedsakelig på grunn avbekymring for å forårsake hyperkalemi. FOR pasienter som får warfarin, Gir TMP-Smx en signifikant interaksjon via både endring i proteinbinding og hemming av warfarinmetabolismen, og unngåelse av selv kortvarig bruk kan være tilrådelig for å unngå potensielt dramatisk forlengelse av inr.Nitrofurantoin: i de tidligere IDSAguidelines hadde nitrofurantoin lite bevis for å støtte bruken iukomplisert blærebetennelse. I løpet av det siste tiåret har imidlertid en rekke kliniske studier vist gode mikrobiologiske og kliniske kursrater med dette stoffet, med en samlet estimert klinisk kursrateav 93%.1 tradisjonelt har nitrofurantoin blitt brukt i atotalt 7 dager, men nyere litteratur indikerer en 5-dagers kur til benoninferior TIL TMP-SMX, med en klinisk kurrate på 84%.7 selv om data om klinisk nytte mangler ved varierende nivåer av resistens, indikerer amerikanske overvåkingsdata e coli-resistens mot nitrofurantoin ved 0% til 5%.8

Fallgruver forbundet med bruk av nitrofurantoin er for det mesterelatert til tap av effekt ved innstilling av nyresvikt. Askreatininclearance (CrCl) avtar, urinutskillelse avnitrofurantoin reduseres, med liten eller ingen utskillelse når CrCl faller under 20 mL / min.10 det er imidlertid minimalbevis for å avgrense nivået av nyresvikt som negerer stoffets kliniske effekt. Flere referanser anbefaler å unngånitrofurantoin hos pasienter med CrCl mindre enn 50 til 60 mL / min på grunn av en økt risiko for nevrotoksisitet og lungetoksisitet.11,12 Hvorvidt dette er en relevant bekymring for de korte kurene som brukes inUTIs, er svært diskutabelt, da disse sjeldne toksisitetene vanligvis ses etter akkumulering fra kronisk bruk.13

Fosfomycin: Fosfomycin er afosfonsyrederivat og for tiden det eneste antibiotikumet i sinklasse. En liten mengde bevis tyder på at den har sammenlignbar klinisk effekt til nitrofurantoin (90% mot 95%), men med en lavere mikrobiologisk herdingsrate (78% mot 86%).14 dens bekvemmelighet som en enkeltdoseregime gjør det til et spesielt attraktivt behandlingsalternativ fra et medisineringsoverholdelsesperspektiv.

de viktigste ulempene med fosfomycin er relatert til kostnad ogtilgjengelighet. Til tross for at den er den korteste behandlingen FOR UTI, er den dyreste på rundt $ 40 til $50 for en enkelt dose. Videre, MED UTI som eneste indikasjon i USA og den aller nyestedorsement av BRUKEN AV IDSA, er tilgjengeligheten av fosfomycin atcommunity apotek variabel. Til slutt utføres ikke følsomhetstesting av thisantibiotic rutinemessig, noe som gjør overvåking av motstandshastigheter en utfordring. Imidlertid har e coli-resistens mot fosfomycin i Europa vært lav til tross for hyppig bruk av dette stoffet,15 noe som tyder på at rutinemessig testing kanskje ikke er nødvendig.Fluorokinoloner: Mange studier har demonstrert effekten av fluorokinoloner ved å produsere både mikrobiologisk og klinisk kur ved behandling av ukomplisertlavere UTI.1 med ciprofloxacin og levofloxacin beggetilgjengelig som generiske formuleringer, representerer denne antibiotikaklassen anefficacious og billig behandlingsalternativ. TIL tross FOR disse fordelene har IDSA anbefalt å reservere bruk av disse midlene som et alternativ, i stedet for et foretrukket behandlingsalternativ på grunn av deres høye tilbøyelighet til sikkerhetsskade. Fluoroquinolon bruk er direkte korrelert medfluoroquinolon motstand, og sykehus motstand priser er på therise. En studie som undersøkte sykehusresistens i 10 år fant en samlet 25% relativ nedgang I Pseudomonas aeruginosa-følsomhet og en 7% nedgang i e coli-følsomhet for fluorokinoloner.16 i samfunnet innstilling, USA overvåkingsdata indikerer at total e coli-resistens mot fluorokinoloner er ganske lav (~5%).8 det må imidlertid utvises forsiktighet ved tolkning av nasjonale motstandsrater på grunn av betydelig regional variasjon. Faktisk, den samme overvåkingenstudien fant fluorokinolonresistenshastigheter på 11% og 20% i henholdsvis midt-Atlanteren og vest-sør-sentrale regioner.

Det er også en bekymring for å utvikle resistens tononquinolon antibiotika klasser. For eksempel er fluorokinoloneksponering en uavhengig risikofaktor for utvidet spektrum beta-laktamase(ESBL)–produserende E coli,17, og det har også vært assosiert med meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) isolasjon.18 som et resultat anbefales det å reservere bruken av denne klassen for flere alvorlige infeksjoner der bredspektret dekning er berettiget.

Beta-laktam: det er mangel på bevis av høy kvalitet med beta-laktam i behandlingen avukomplisert lavere UTI. De fleste forsøk er enten underpowered eller bruke aninappropriate komparator arm. Studier til dato av rimelig kvalitetforeslå underlegenhet av beta-laktamer til fluorokinoloner.1 Selv om en liten studie som sammenlignet cefpodoxim med TMP-SMX foreslo sammenlignbare herdingsrater, resulterte 19 en nyere studie med dette cefalosporin i dårligere klinisk herdingsrater sammenlignet med ciprofloxacin (82% vs. 93%).20 i tillegg er det tilsvarende bekymringer for sikkerhetsskade med tredjegenerasjons cefalosporiner som for fluorokinoloner, særlig MED HENSYN TIL esbl-resistens.17 førstegenerasjoncefalosporiner, derimot, kan ha lavere tilbøyelighet til kollateral skade, og kliniske studier for å undersøke deres effekt iukomplisert UTI er nødvendig.

Pyelonefritbehandling

IDSA-retningslinjene adskiller antibiotika anbefalinger for pyelonefrit i ambulant og ambulant behandling (TABELL 2 og 3).Uavhengig av behandlingsstedet, bør en urinkultur alltidsendes for å evaluere hensiktsmessigheten av empirisk terapi og tillate streamlining når det er mulig. For ambulant behandling har fluorokinoloner mest data for å støtte empirisk bruk.1denne antibiotikaklassen er den eneste som er godkjent av retningslinjene forempirisk poliklinisk behandling. Det er en mangel på litteratur medregard til alternative agenter.

En studie fant AT tmp-SMX var dårligere enn ciprofloxacin (klinisk kur på 83% mot 95%).21 men kurraten for TMP-SMX spesielt hos pasienter med følsomme isolater var nær den for ciprofloksacin (92%), noe SOM indikerer AT TMP-SMX er et akseptabelt behandlingsalternativ når patogenet er kjent for å være sensitivt. Tmp–SMX-resistente isolater var mye mindre egnet til å bli effektivt behandlet MED TMP-SMX, med en klinisk kureringsrate på bare 35%. Pasienter i tmp-SMX-armen som fikk en dose av ceftriaxon ved behandlingsstart, hadde imidlertid signifikant høyere grad av mikrobiologisk kurering, og det anbefales derfor å gi en engangsdose av et iv-antibiotikum når TMP-SMX brukes empirisk.21på samme måte anbefales det å administrere EN i. v. antibiotikadose i tillegg til behandling med en oral fluorokinolon når lokal motstand overstiger 10%, selv om denne anbefalingen kun er basert på ekspertmening.

Siden de forrige retningslinjene har ingen ny klinisk litteratur blitt publisert som undersøker rollen av beta-laktamer i pyelonefrit.Dermed er gjeldende anbefalinger basert på begrenset og utdatertlitteratur, for det meste med aminopenicilliner (f.eks. amoksicillin). Fordidisse dataene har vist dårligere effekt og høyere tilbakefallsrate enn standardbehandling, beta-laktamer forblir en alternativ behandlingalternativ.1

Inpatientbehandling er reservert for de pasientene medalvorlig pyelonefrit og / eller manglende evne til å tolerere orale medisiner.På grunn av fravær av klinisk litteratur, anbefalinger for pasientbehandling er i stor grad basert på ekspertuttalelser, og inkluderer bred rekke bredspektret iv antimikrobielle midler (TABELL 3). I dette tilfellet bør lokale resistenshastigheter og individuelle pasientrisikofaktorer for stoffresistente patogener tas i betraktning nårbestemme et passende empirisk middel.1

Konklusjon

mens adventen av NYE IDSA-retningslinjer har utvidetbehandlingsalternativer tilgjengelig for lavere UTI hos kvinner, har hvert antibiotikasine egne fordeler og fallgruver, som krever terapi skreddersydd tilindividuell pasient. Når det er mulig, bør fluorokinoloner unngås for å minimere potensialet for sikkerhetsskade. Evidensbasert behandlingalternativer for pyelonefrit forblir begrensede, og understreker betydningen av å benytte et sykehus eller samfunnsbiogram, når det er tilgjengelig, for å veilede empirisk behandling.

1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Internationalklinisk praksis retningslinjer for behandling av akutt ukomplisertcystitis og pyelonefrit hos kvinner: en 2010 oppdatering Av Infectioussykdommer Society Of America og European Society For Microbiologyog Smittsomme Sykdommer. Clin Infisere Dis. 2011; 52: e103-e120.
2. Jt, Jt RL, Yee GC, et al. Farmakoterapi: En Patofysiologisk Tilnærming. 7.utg. New York, NY: McGraw-Hill-Selskapene; 2008: 1899-1910.
|3. Lane DR, Takhar SS. Diagnose og behandling av urinveisinfeksjon og pyelonefrit. Emerg Med Clin N Am. 2011;29:539-552.
4. Pappas PG. Laboratorium i diagnostisering og behandling av urinveisinfeksjoner. Med Clin North Am. 1991;75:313-325.
5. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Retningslinjer forantimikrobiell behandling av ukomplisert akutt bakteriell cystitis ogakutt pyelonefrit hos kvinner. Clin Infisere Dis. 1999;29:745-758.
6. Arredondo-Garcia JL, Figueroa-Damian R, Rosas A, et al.Comparison of short-term treatment regimen of ciprofloxacin versuslong-term treatment regimens of trimethoprim/sulfamethoxazole ornorfloxacin for uncomplicated lower urinary tract infections: arandomized, multicentre, open-label, prospective study. J Antimicrob Chemother. 2004;54:840-843.
7. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-coursenitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis inwomen. Arch Intern Med. 2007;167:2207-2212.
8. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: resultatene er hentet fra North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Midler. 2006;27:468-475.
9. Ho JM, Juurlink DN. Betraktninger ved forskrivning av trimetoprim-sulfametoksazol. Kan Med Assoc J. 2011;183:1851-1858.
10. Goff JB, Schlegel JU, O ‘ Dell RM. Urinutskillelse avnalidixinsyre, sulfametizol og nitrofurantoin hos pasienter medredusert nyrefunksjon. J Urol. 1968;99:371-375.
11. Hanlon JT, Aspinall S, Semla T, et al. Consensusguidelines for oral dosering av primært renalt ryddet medisiner ieldre voksne. J Am Geriatr Soc. 2009;57:335-340.
12. Bennett WM, Aronoff GR, Golper TA, et al. Drug Forskrivning I Nyresvikt. Philadelphia, PA: American College Of Physicians; 1987.
13. Goemaere NN, Grijm K, van HAL PT, Den Bakker MA. Nitrofurantoin-indusert lungefibrose: en saksrapport. J Med Saksrapporter. 2008;2:169-173.
14. Stein GE. Sammenligning av enkeltdose fosfomycin og a7-dagers kur med nitrofurantoin hos kvinnelige pasienter med ukompliserturinveisinfeksjon. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.
15. J. G., j. G., j. J., et al.Overvåkingsstudie I Europa og Brasil om kliniske aspekter ogantimikrobiell resistensepidemiologi hos kvinner med blærebetennelse (ARESC): implikasjoner for empirisk terapi. Eur Urol. 2008;54:1164-1175.
16. Zervos MJ, Hershberger E, Nicolau DP, Et al.Forholdet mellom fluorokinolonbruk og endringer i følsomhettil fluorokinoloner av utvalgte patogener i 10 united States teachinghospitals, 1991-2000. Clin Infisere Dis. 2003;37:1643-1648.
17. Rodriguez-Bano J, Alcala JC, Cisneros JM, et al. Samfunnsinfeksjoner forårsaket av utvidet spektrum β-laktamaseproduserende Escherichia coli. Arch Intern Med. 2008;168:1897-1902.
18. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, et al. Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients. Emerg Infect Dis. 2003;9:1415-1422.
19. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al.Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-termtherapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.
20. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vsciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicatedcystitis. JAMA. 2012;307:583-589.
21. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison ofciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) foracute uncomplicated pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA. 2000;283:1583-1590.