Abstrakt

Kontekst. Slangebitt er vanlig og kan føre til systemisk koagulopati. Antivenom kan korrigere resulterende laboratorieavvik, men til tross for antivenom bruk, kan koagulopati gjenta seg, vedvare eller resultere i død etter en latensperiode. Case Detaljer. En 50 år gammel tidligere sunn mann presentert til beredskapsavdelingen etter en rattlesnake bite til høyre øvre ekstremitet. Hans presentasjon ble komplisert av betydelig glossal og oropharyngeal ødem krever emergent cricothyrotomy. Hans kliniske kurs ble raskt forbedret med administrering av Snake antivenom (FabAV); oropharyngeal og øvre ekstremitet ødem løst innen flere dager. Men i løpet av de påfølgende to ukene fortsatte han å ha ildfast koagulopati som krever flere enheter av antivenom. Koagulopati endelig løst etter å ha startet en kontinuerlig antivenom infusjon. Diskusjon. Envenomasjon kan resultere i latent giftfrigjøring fra bløtvevsdepoter som kan vare i to uker. Denne saksrapporten illustrerer viktigheten av tett hemodynamisk og laboratorieovervåking etter slangebitt og beskriver administrering av kontinuerlig antivenominfusjon, i stedet for multidosebolus, for å nøytralisere latent giftfrigivelse og korrigere gjenværende koagulopati.

1. Introduksjon

Crotalinae underfamilie av slanger (Familie Viperidae), kjent som pit viper slanger, inkluderer klapperslanger (Crotalus arter), pygmy klapperslanger (Sistrurus arter), og mokasiner (Agkistrodon arter) . Pit viper envenomations er ikke uvanlig i Usa. Årlig, ca 2700 envenomations i Usa føre til sykehus presentasjon; halvparten av dem får motgift For Crotalinae envenomation, Crotalidae Polyvalent Immun Fab (Sau) (FabAV) (CroFab, Protherics, Nashville, TN) .

snakebite envenomation forårsaker ikke bare lokalisert vevskader, men også systemiske derangements. En av de velkjente sekvelene etter slangebitt er systemisk koagulopati på grunn av enzymer i giften, noe som resulterer i laboratorieavvik, inkludert forhøyet d-dimer, hypofibrinogenemi, forlenget protrombintid (PT), forlenget aktivert partiell tromboplastintid (aPTT) og trombocytopeni. Bruk av antivenom kan korrigere disse laboratorieavvikene; men variabel respons har også blitt observert; koagulopati kan komme tilbake, vedvarer eller føre til død etter en latensperiode . Derfor må administrering av antivenom tilpasses hver pasients kliniske og laboratorieprøve og eksponering for gift .

produsenten og det lokale giftinformasjonssenteret anbefaler initial bolus av CroFab med påfølgende vedlikeholdsbolus ved behov inntil initial kontroll er oppnådd. I denne saksrapporten beskriver vi en pasient med tilbakevendende koagulopati etter et slangebitt som til slutt krevde 51 hetteglass Med Crofab. Videre gikk koagulopatien over etter at en kontinuerlig intravenøs infusjon Av CroFab ble administrert.

2. Case Presentasjon

en tidligere sunn 50 år gammel beruset mann kjørte på en vei på En Mai ettermiddag da han forsøkte å flytte en slange av veien med en pinne for å hindre at den ble kjørt over. Han ble bitt på dorsum av sin høyre hånd av en positivt identifisert 6-fots lang diamondback rattlesnake (Figur 1). Han ringte umiddelbart sin kone som ringte emergency medical services (EMS) mens han kjørte hjem. NÅR EMS kom, han ble funnet å være forvirret, kvalm, og oppkast, med endret mental status og intermitterende strid. En gang i transportkjøretøyet ble det etablert en intravenøs linje, og han ble gitt 25 mg intravenøs (IV) difenhydramin.

ved ankomst i beredskapsavdelingen (ED) mindre enn en time etter den første skaden ble pasienten kjent for å være takykardisk (HR 131), hypotensiv (92/79) og stridorøs. Ved fysisk undersøkelse hadde han redusert mental status, stemmeendring og signifikant perioral, pharyngeal og merket glossal ødem. Rapid sequence intubation (rsi) ble initiert på grunn av forestående fullstendig øvre luftveisobstruksjon. Pasienten ble forbehandlet med 100 mcg fenylefrin IV for å forhindre hemodynamisk dekompensasjon under RSI. Under videoassistert laryngoskopi ble uttalt epiglottal og ledningsødem lagt merke til, og flere forsøk på å passere et styletted endotrakealt rør og tyggegummi elastisk sparkel mislyktes. Ventilasjonsventil var vanskelig til tross for bruk av en oral luftvei med en nedgang i oksygenmetningen til 78%. Dermed ble det besluttet å fortsette med akutt cricothyrotomy ved hjelp av en sparkel-assistert landemerke-guidet teknikk, som var vellykket på sitt første forsøk. Et cuffed 6-0 endotracheal rør ble passert over sparkelen, med god bryststigning og end-tidevannskapnografi. På tidspunktet for sikring av luftveiene hadde pasientens oksygenmetning gått tilbake til 100% sekundært til fortsatt uavbrutt to-personers oral luftveis assistert poseventilmaskeventilventilasjon.

Innledende analyse av arteriell blodgass viste en pH på 7,03, pCO2 på 56,1 mmHg og pO2 på 174,0 mmHg på 60% FiO2. Han fikk 125 mg iv metylprednisolon og 1 L Plasma-Lyte A med forbedring av blodtrykket til 119/76.

hans høyre øvre ekstremitet ble notert for å ha fang-merker 2,5 cm fra hverandre i det første dorsale webspace (Figur 2). Det var alvorlig mengde ødem over palmar og dorsal overflaten av høyre hånd som strekker seg proksimalt til håndleddet med flekker og ekkymoser på høyre hånd. Rommene forble komprimerbare, kapillær påfyll forble rask, og oksygenmetning forble 95-99% SpO2 i alle fem fingre. Ortopedisk kirurgi ble konsultert av akuttlegene for evaluering av progressiv hevelse og potensielt kompartmentsyndrom; ingen kirurgisk inngrep ble utført da pasienten opprettholdt en radial puls Ved Doppler-signal og rask kapillærpåfylling.

statens gift center ble samtidig konsultert I ED; en innledende bolus av 6 hetteglass Med FabAV (CroFab) ble administrert. Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.

statens giftkontroll anbefalte boluser Av CroFab per deres protokoll, som i utgangspunktet korrigerte hans koagulopati. Hans koagulasjonspanel på Tidspunktet For Administrasjon Av FabAV gjennom hele sykehusinnleggelsen er vist i Tabell 1. Den første uken av hans sykehusinnleggelse var begivenhetsløs. Ødemet i høyre øvre ekstremitet stabiliserte seg innen 24 timer og krever ikke kirurgisk inngrep. Han ble vellykket extubated på dag 5.

på dag 8 av hans sykehusinnleggelse gikk hans fibrinogen-og blodplatetall nedover, OG HANS PT og INR gikk oppover. Han forble hemodynamisk stabil uten fall i blodtrykk, hemoglobin eller hematokrit og viste ikke tegn eller symptomer på blødning fra koagulopati. Det var ingen gjentakelse av hevelse. Hematologi ble konsultert, og det ble besluttet å starte Ham på FabAV infusjoner hver over 6 timer i stedet for 1 time. Etter at seks hetteglass Med FabAV ble infundert i løpet av 6 timer hver, forsvant koagulopatien. Oppløsningen av hans koagulopati er demonstrert i Tabell 1. Hans koagulopati løst ved dag 12, og han ble senere tømt fra sykehuset.

3. Diskusjon

slangebitt envenomation er ikke en uvanlig forekomst i Usa. I Usa forekommer 8000 giftige slangebitt årlig, noe som resulterer i 9 til 15 dødsfall . Envenomasjon forårsaker lokalisert vevsskade, som kan manifestere seg som fang-punktering, smerte, vevsødem, erytem, ekkymose, bullaeformasjon og lymfadenopati. I tillegg inkluderer systemiske effekter etter envenomasjon panikk og frykt, kvalme, oppkast, diare, lymfadenopati, synkope, takykardi, blødning, hypotensjon, tachypnea, respiratorisk nød og svikt, koagulopati og encefalopati .

de giftige effektene av gift hjelper til med å skaffe mat til slangen. Enzymene den inneholder bidrar til å redusere fordøyelsestiden og å immobilisere slangens byttedyr. Disse enzymene endrer endotelforingen, bryter ned plasmamembraner og fremmer ødem og blødning. Derfor, når mennesker blir utsatt for slangegift, oppstår hypovolemisk sjokk, lungeødem, vevnekrose og nyresvikt .

i mange år har koagulopati etter slangebitt blitt observert in vivo og in vitro, noe som resulterer i hemorragiske og trombotiske hendelser, med eller uten laboratorieforstyrrelser, på grunn av aktivering av spesifikke antikoagulerende og/eller prokoagulerende veier . Trombin-lignende og proteolytiske enzymer inneholdt i slangegift deler ikke fibrinogenmolekylet fullstendig, noe som resulterer i en ustabil fibrinklump som fanger blodplater. Plasmin lyserer disse clots, noe som resulterer i en disseminert intravaskulær koagulopati- (DIC-) lignende bilde, som inkluderer forlenget koagulasjonstider, forlenget protrombin og aktivert partiell tromboplastin ganger, hypofibrinogenemi, trombocytopeni, og fibrin degraderingsprodukter . Den kliniske betydningen av koagulopati er ufullstendig forstått. Til tross for de betydelige og noen ganger ekstreme forstyrrelsene i laboratoriekoagulasjonspaneler, oversetter disse endringene ikke alltid til hemorragisk risiko og hemorragiske hendelser .

tidligere har varigheten av koagulopati etter slangebitt tradisjonelt vært ansett som kortvarig, og pasientene ble rutinemessig utladet etter første korreksjon av koagulopati . Nyere litteratur har imidlertid vist at etter adekvat initial antivenombehandling kan tilbakefall av koagulopati forekomme i opptil 2 uker . I en retrospektiv studie Av Bogdan et al. 45% av slangebittpasientene hadde tilbakevendende koagulopati, inkludert hypofibrinogenemi eller trombocytopeni . Boyer et al. beskrev 53% Av FabAV-behandlede envenomasjoner som hadde tilbakevendende, vedvarende eller sen koagulopati . Hardy et al. rapportert tilbakevendende trombocytopeni til tross for innledende korreksjon av koagulopati . Andre forfattere har rapportert vedvarende trombocytopeni til tross for antivenombehandling . Selv om en så stor andel av pasientene viste vedvarende eller tilbakevendende koagulopati i disse studiene, hadde ingen klinisk signifikant blødning fra koagulopati, og de hadde heller ikke progresjon av lokal skade.

mekanismen for tilbakefall er uklar. Halveringstiden Til FabAV er mindre enn 12 timer. Det har vært en hypotese om at depoter av unnøytraliserte gift kan fortsette å bli sluppet ut i sirkulasjonen etter antivenom nivåer faller forårsaker tilbakevendende koagulopati. En annen hypotetisk mekanisme er dissosiasjonen av antivenom-giftkomplekser, som ligner digoksinspesifikk Fab-dissosiasjon, forårsaker en gjentakelse av koagulopati .

Igjen er den kliniske signifikansen av tilbakevendende sen koagulopati uklar. Noen eksperter mener at fordi koagulopati er et resultat av defibrineringssyndrom, har pasientene ikke økt risiko for blødning . Andre eksperter hypoteser imidlertid at pasientene er ett skritt unna en katastrofal blødning . Kjøkken og Eskin rapporterte et tilfelle av forsinket, tilbakevendende koagulopati som resulterte i dødsfall på grunn av ødeleggende intracerebral blødning . Siden (1) farmakokinetikk sterkt argumenterer for vedlikeholdsbehandling for å forhindre tilbakevendende koagulopati, (2) er den kliniske signifikansen av koagulopati som resulterer i blødning ukjent, og (3) en katastrofal hendelse kan forårsake livstruende blødning, lave fibrinogennivåer og langvarige koagulasjonstider, og trombocytopeni bør vurderes potensielt klinisk signifikant, og tilbakefall bør håndteres med ekstra motgift .

i dette tilfellet fikk vår pasient først bolus Av FabAV i henhold til gjeldende retningslinjer for forskrivning. Hans lokale skade var godt kontrollert uten progresjon av hevelse eller forlengelse etter de første 24 timene. Til tross for den første korreksjonen av koagulopati, utviklet vår pasient tilbakefall av koagulopati på dag 8. Han viste ingen lokale eller systemiske tegn eller symptomer på gifttoksisitet, og han hadde heller ingen klinisk signifikant blødning eller hemodynamisk ustabilitet sekundært til koagulopati; han forble hemodynamisk stabil med en intakt luftveier og ingen forverring av hans ekstremitet ødem til tross for hans koagulopati. Lavonas et al. Og White antydet at antivenom redosing og vedlikeholdsdosering kan være nødvendig for å (1) gi tilstrekkelig antivenom til å nøytralisere innledende akutte giftnivåer og til (2) nøytralisere latent giftfrigivelse fra bløtvevsdepoter som kan vare i to uker . Hematologitjenesten anbefalte innledningsvis et infusjonsregime over 12 timer; men på grunn av off-label administrasjon regime, medisin, hematologi, og apotek tjenester i fellesskap besluttet å i stedet administrere FabAV antivenom over seks timer som utbedret hans koagulopati. Innen en dag etter initiering av kontinuerlig FabAV-infusjon ble pasientens hematologiske derangeringer forbedret.

Bush et al. rapportert en retrospektiv case serie på fem pasienter envenomated av klapperslanger med tilsvarende suksess. Til tross for initial bolusdosering av FabAV, opplevde pasientene enten forbigående eller utilstrekkelig respons med dype forsinkede hematologiske abnormiteter. Etter initiering av en kontinuerlig FabAV-infusjon med 2 til 4 hetteglass per 24 timer, ble de hematologiske derangementene forbedret innen seks til fjorten dager etter innledende skade .

i sammendraget forårsaker slangebitt in vivo og in vitro koagulopati, som på dette tidspunkt har usikker klinisk betydning med hensyn til blødning. Denne koagulopatien kan vedvare eller gjentas opptil to uker etter skade. Derfor, til tross for den ukjente forekomsten av klinisk signifikant blødning, synes pasientene å være ett skritt unna en katastrofal blødning. På dette tidspunktet er det mange ukjente: blødningsrisikoen for forsinket eller tilbakevendende slangebitt koagulopati, konsekvensene av langvarig administrering av motgift og optimal infusjonshastighet for å korrigere koagulopati og forhindre hypotetiske tromboemboliske hendelser. Det er usikkert om Det foreligger ulemper ved Administrering Av FabAV ved bruk av vedlikeholdsdosering; vi mener det vil være forsvarlig å overvåke tromboemboliske hendelser ved koagulopati. Enda viktigere er det at vedlikeholdsdosering i form av infusjon er en plausibel administrasjonsmåte som kan vurderes ved behandling av Alvorlig crotalinae-envenomasjon komplisert av koagulopati.

Ansvarsfraskrivelse

forfatterne alene er ansvarlige for innholdet og skrivingen av papiret.

Interessekonflikt

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikt.