Paul E. Pepe kom til vår avdeling i dag for å diskutere sin lange historie med klinisk forskning i akuttmedisin, prehospital medisin, og kritisk omsorg. Dr. Pepe var en av forfatterne av den innflytelsesrike 1994 bickell papir I New England Journal. Det papiret, som ble publisert da jeg nettopp startet medisinsk skole, viste at å gi intravenøse væsker til pasienter med penetrerende skader forårsaket flere dødsfall. Jeg husker debatten om denne studien i årene etter at den ble publisert. Selv om det viste overbevisende at pumping disse traumer ofrene full av saltvann gjorde dem dø oftere, de fleste MDs og medics hadde en annen take away. De trodde papiret støttet ideen om» scoop and run», for eksempel rask transport med lite tid på scenen, i stedet for «opphold og lek», og utførte inngrep i feltet. Og så, av og store, vi fortsatte Å gi IV væsker til traumer ofre.siden da har bevis forsterket Pepes melding, og væsker har vist seg å være skadelige ikke bare i penetrerende traumer, men også i stumt traume, akutte kirurgiske nødsituasjoner som involverer blødning, og muligens noen medisinske årsaker til blødning, som gastrointestinal blødning.Gradvis har ideen OM AT IV-væsker, spesielt krystalloider, er skadelige ved ukontrollert blødning, samlet bevis og vår praksis har sakte endret seg. VI bekymrer oss nå FOR AT IV-væske fortynner koagulasjonsfaktorer, og kan løsne myke blodpropper og forstyrre glycocalyx-proteinsukkerbelegget i blodkar som har ulike viktige funksjoner. Fortynningen av koagulasjonsfaktorer er et dominerende tema, i hvert fall i avdelingen min, og fokuset har derfor endret SEG fra IV-krystalloid hos pasienter med blødning til blodprodukter, som ferskfrosset plasma. I det minste kan VI alle være enige om AT IV krystalloid er dårlig for pasienter med blødning – en melding Som Dr. Pepe forsterket under sin tale i dag.

men jeg lovet at vi skulle diskutere bukser her. Jeg husker AT JEG så mast bukser da jeg begynte å trene (MAST står For Medical Anti-shock Bukser, noe som gjør begrepet litt overflødig, som når moren min sier at jeg jobber I ER-rommet). MAST var som en enorm blodtrykksmansjett som dekket hele underkroppen. Men da JEG var i bosted, VAR MAST på vei ut, har ikke klart å leve opp til sitt lovende navn. FAKTISK HADDE MAST vist seg å ha en målbar klinisk effekt – de økte blodtrykket. De oppnådde dette ved å flytte blodvolumet i nedre ekstremiteter inn i det sentrale legemet. Dette var hvordan de skulle forhindre blødning til døden og for å redde liv av traumerofre. Bickell og Pepe viste på 1980-tallet AT MAST var ineffektivt for å redde liv hos hypotensive pasienter med penetrerende magesmerter. Så selv når de gjorde hypotensive pasienter mindre hypotensive, HADDE MAST ikke den ønskede effekten på dødeligheten. Som Dr. Pepe diskuterte, var traumekirurger på sykehuset overbevist om AT MAST var «djevelens instrument» fordi de var anekdotisk forbundet med dårlige resultater. Pepe og hans kolleger viste at til tross for økende blodtrykk, var de ubrukelige for å redde liv.

Det er et par viktige leksjoner her, faktisk tre. For det første kan det ta lang tid for disproven terapier å bli vist ut til dustheap av mislykkede inngrep. JEG så MAST som ble brukt på 1990-tallet. For Det Andre, når du gjør studier, er det viktig å velge riktig utfallsvariabel. Blodtrykk kan betraktes som et surrogatendepunkt for forbedring hos disse blødende pasientene. Faktisk øker blodtrykket, enten med væsker eller MED MAST, ikke bra, og kan skade blødende pasienter. Det primære endepunktet bør være dødelighet, siden det er hva pasienter og deres familier bryr seg om, ikke en meningsløs økning i blodtrykket. Til slutt legger feilen I MASTEN løgnen til ideen om at lavt blodtrykk i seg selv er skadelig i hemorragisk sjokk. Feste blodtrykk, enten ved væsker, ELLER MAST, eller med pressorer, hjelper ikke pasienten.

Dette bringer meg til ideen om at lavt blodtrykk i seg selv kan være nyttig i blødningstilstander. Jeg hevder at det ikke er noe bevis på at normalisering av blodtrykk hjelper pasienter i denne sammenheng. Pepe sa i dag at fordelen med å gi væske-han anbefaler å gi fullblod – er å forhindre pasienter med lange transporttider fra å dø før de kommer til operasjonen. Jeg er enig i at blodtransfusjon er nyttig i den innstillingen, men det krever nøye pasientvalg. Det større bildet er at de fleste pasienter ikke kommer til å dø i transport, og vi kan gjøre dem en bjørnetjeneste ved å øke blodtrykket på noen måte.DET underlige tilfellet AV MASTBUKSENE, som en gang var tenkt å være et viktig verktøy for paramedikere og i militæret, og nå nesten glemt, minner oss om at vi kan misforstå fysiologien til traumer og kritisk sykdom. Normalisering av blodtrykk kan gjøre mer skade enn godt.

Postscript: Les Levi 2005: Vasovagal besvimelse som en evolusjonær rest av kampen mot blødning. Full tekst her