scenen:

Runder fortsetter. Teamet kommer til pasientens rom på en flotilla av datamaskiner.

«Se på det pO2,» beklager noen i en hvit frakk. «Hvordan er brystet xray?»

«Dårlig», svarer en annen. Alle samles rundt for å se. Faktisk er en del av pasientens venstre lunge hvitt ut av infiltrater.

» Vel, «bemerker intern,» skal vi … bronch ham?»

det er en pause. Deretter deltar shrugs. «Meh.»

et skarpt sammendrag. La oss pakke den ut.

Bronkoskopi for å suge ut pus

konseptet er lyd. Funky mucoid pulmonale ekssudater, enten smittsomme (dvs. lungebetennelse) eller ikke-smittsomme (store sekreter uansett grunn—som har en vane med å bli smittet hvis de blir igjen), må gå ut av lungene. Dette skyldes både at de svekker oksygenutvekslingen ved å skape regioner av shunt, og fordi de kan indusere eller forlenge lungebetennelse hvis «kildekontroll» ikke oppnås ved å dekomprimere brystfilmen.

Mot dette formål gir vi at det å passere et sugekateter ned i endotrakealrøret, eller til og med gjennom nesen i den ikke-intuberte pasienten (mye til deres bestyrtelse), er en lovverdig intervensjon. Bryst fysioterapi, hvor pasienter er dunket og banket og rotert for å løsne sekreter, er trolig verdt lyset også. (Kanskje mer om det interessante temaet bryst PT en annen gang.) Når extubated, oppfordrer vi og insisterer på at pasienter utføre knallhard regimer av dyp pusting, insentiv spirometri, tooting på flutter ventiler, og mest av alt den enkle hensiktsmessigheten av å hoste opp sine crud. Kort sagt, lungetoalett (aka pulmonal hygiene) er en enkel, ikke-glamorøs, men viktig hjørnestein for å forbedre lungefunksjonen og forhindre komplikasjoner.Men hvis vi støtter blindt å passere et kateter inn i luftveiene til sugeslim, hvorfor ikke sparke det opp et hakk ved å gjøre det under veiledning og visualisering? Det vil si ved å trykke ned et fleksibelt bronkoskop, finne søppel og suge det ut direkte?

Det er fornuftig, og har vært fornuftig helt siden det fleksible bronkoskopet ble standard ICU-utstyr. (Med stiv bronkoskopi alene var de mindre luftveiene vanligvis utilgjengelige, og hele virksomheten var generelt mer utfordrende og traumatisk.) Siden 1970-tallet (1, 2) har intensivister og ivrige huspersonale suget ut pus for å utvide lungene. Men virker det?

Hvorfor virker det ikke? Det mest åpenbare argumentet er at slim og proteinholdig crud ikke er tilstede i luftveien fordi den falt av baksiden av en ropebil, eller fordi noen vant det i en konkurranse. Det genereres av en underliggende årsak, enten bakteriell lungebetennelse, direkte lungetrauma, en ekstrapulmonal SIRS-tilstand, eller bare dårlig lungeklarasjon. Uansett hva det kan være, elimineres ingen av disse mekanismene ved bronkoskopi. Derfor, selv om pus kan suge, sannsynligvis vil det komme tilbake. Det er som å behandle blødning ved å tørke bort blodet.

når det er sagt, noen ganger symptomatisk behandling er hensiktsmessig å holde en pasient på glatt sjø mens den underliggende patologi er adressert. (Tross alt, mekanisk ventilasjon vanligvis ikke «behandle det underliggende problemet» heller.)

vi befinner oss derfor i en tilstand av equipoise. Autoritative kilder (Irwin And Rippe 2011, Parrillo and Dellinger 2013, Dr. UpToDate) gir fakta og «lærer kontroversen», og nekter å gi en anbefaling om denne praksisen. Society Of Critical Care Medicine, American College Of Chest Physicians og Eastern Association for Kirurgi Av Traumer har ingen kommentar til saken.

Hva vet vi?

bevisene

dataene er—som en vegetarianer som bor i deep South-ganske slank.

Den eneste RCT var Av Marini et al. i 1979 (ja, nesten 40 år siden, en alarmerende mengde relevant litteratur er fra 70-tallet). De registrerte 31 pasienter fra deres ENESTE ICU med lobar atelektase, randomiserte dem til å motta ENTEN BRYST PT manøvrer alene eller bryst PT pluss bronkoskopi. I begge gruppene utvidet omtrent samme antall pasienter—rundt 38%—sin atelektatiske lunge etter behandling. På samme måte var det ved 24 og 48 timers oppfølging ingen forskjell i atelektase. De krysset selv over ikke-bronch-gruppen for å motta en forsinket bronkoskopi hvis de ikke hadde forbedret seg etter 24 timer, med ganske minimal effekt (bare 11% hadde et terapeutisk resultat).Spesielt Fant Marini-studien også at tilstedeværelsen av luftbronkogrammer i området atelektase-noe som tyder på at større luftveier var åpne og obstruksjonen var mer distal – var prediktiv for lengre tid til oppløsning. Formentlig er dette fordi det er vanskeligere å kvitte seg med diffus distal crud enn en stor proksimal slimplugg . Man lurer på om dette skillet kan bidra til å veilede bronkoskopi, Men Marini undersøkte faktisk dette spørsmålet (om enn med en underpowered undergruppeanalyse), og fant at fraværet av luftbronkogrammer forutså et terapeutisk resultat fra bronkoskopi… men også spådd vellykket oppløsning med bryst PT alene, uten ekstra fordel fra bronch selv i den undergruppen.Klart, mest atelektase skyldes Ikke en proksimal slimplugg med klare luftveier utover, bare venter på å bli ventilert; ofte er problemet distalt i lungetreet, som involverer væske, diffuse ekssudater, brystvegg og membranutvidelse og andre faktorer. Og det ser ut til at uansett hvordan vi håndterer dem, tar diffus distal plugging bare lengre tid å løse enn flere proksimale hindringer.

Weinstein et al. (1977) videre utforsket det spørsmålet, ser spesielt på 43 bronkoskopier som utførte skylning av distale luftveier når det ikke var noen proksimal slimete obstruksjon notert. (De rapporterer-og syntes å nyte-å hente junky sediment, noen ganger med » små slimete plugger eller kaster av de mindre luftveiene.») Til tross for noen innledende post-bronch forverring i oksygenering, viste mer enn halvparten av pasientene forbedringer i både pO2 og compliance etter 7-12 timer. Selvfølgelig har mange pasienter forbedringer i løpet av en dag, så uten en kontrollgruppe er det vanskelig å gjøre mye av dette; pluss, pO2 og statisk overholdelse er ikke akkurat pasientorienterte utfall.En Rekke ikke-kontrollerte kasuserier fra 1970-og 1980-tallet rapporterer lignende resultater. Snow et al. prospektivt vurdert 67 bronch tilfeller FRA EN SICU, utført for ulike indikasjoner(for det meste lobar kollaps og mistenkt aspirasjon). I deres kohort hadde 58% radiografisk forbedring generelt; generelt fant de mer fordel for pasienter med fullt lobar atelektase versus mindre infiltrater eller kollaps. (Når det er sagt, var det faktisk ingen signifikant forskjell i post-bronch A – a gradient mellom de to gruppene. Wanner et al (1973) beskrev 37 lignende tilfeller, med 79% opplever klinisk forbedring og 85% opplever radiologisk forbedring. Lindholm et al (1974) beskrev 53 tilfeller, med radiografiske forbedringer i 67%. Barrett (1978) rapporterte et stort antall tilfeller, og i» alle tilfeller » resulterte suging i radiografisk forbedring og forbedret oksygenering.Videre lesing: Kreider et al (2003) Og Jelic et al (2008), de to nyeste vurderingene om dette emnet.

Konklusjoner

Denne noe mindre enn tilfredsstillende litteraturen har ført til den nåværende tilstanden, hvor bronkoskopi for lungetoalett utføres i stor grad i samsvar med leverandørens personlige trening og preferanser, kanskje påvirket i mange tilfeller av uedle hensyn som tid tilgjengelig i skiftet, hvor mye huspersonalet ønsker å øve bronkoskopi, og hvem som kanskje kan fakturere.

min takeaway fra dataene som er tilgjengelige er dette:

1. Bronkoskopi willy-bulle for alle med lungeinfiltrater kan forbedre deres oksygenering, men er sannsynligvis ikke verdt.
2. Bronkoskopi hos pasienter du mistenker (dvs. ved radiografiske kriterier) har en proksimal slimplugg har en rimelig sjanse til å åpne den atelektatiske delen av lungen. Hvis deres atelektase har skapt ugjennomtrengelig hypoksemi, bør dette trolig gjøres. Effekten kan imidlertid ikke vare, og i alle fall kan det ikke være noe bedre enn andre lungehygiene manøvrer (bryst PT, etc) ; det er ingen klare bevis på at bronkoskopi til slutt vil være til nytte for noen.
3. Generelt er atelektase en svært bred og heterogen sykdom, og pasientene som opplever det er svært forskjellige. Bredt å spørre om bronkoskopi for lungetoalett er bra eller dårlig, er sannsynligvis et dumt spørsmål. Å begrense det til «bronkoskopi for storskala atelektase, som en hel lunge eller lobe», er et bedre spørsmål, men kan fortsatt være for bredt. Vi bør i stedet spørre » hva håper vi å oppnå ved bronkoskopi i dag i denne pasienten, og hva er risikoen?»For eksempel, hvis ditt mest realistiske håp er å redusere Pasientens FiO2 fra .6 til .4 i løpet av de neste timene kan det være oppnåelig. Men det kan eller ikke kan være verdt, selv om de fleste ville vurdere det som et terapeutisk resultat.
4. i enkelte tilfeller kan det derfor være fornuftig å utføre en ganske sikker prosedyre for å oppnå en rimelig (om kanskje forbigående) forbedring i oksygenering og reduksjon i bioburden. I andre tilfeller-kanskje i de fleste—gjør det ikke.