II. Perikardiocentese

I. Innledning og Indikasjoner
perikardialrommet inneholder vanligvis 15-50 ml væske, som tjener som smøremiddel mellom de viscerale og parietale lagene i perikardiet. Flere systemiske forhold kan forårsake økt mengde væske i dette rommet. Blod kan også samle seg i dette rommet etter traumer. Kliniske manifestasjoner er svært avhengig av mengden og graden av akkumulering av dette væsken eller blodet. Det verste resultatet er ventrikulær kollaps som forårsaker et fallende fall i hjerteutgang, hypotensjon og mulig hjertestans. Ved hjelp av bedside ekkokardiografi gjør at beredskapslegen raskt kan evaluere perikardiet og identifisere tilstedeværelsen av perikardial effusjon. Identifikasjon av perikardeffusjon som forårsaker kollaps i høyre ventrikel er diagnostisk av perikardial tamponade og mandater umiddelbar perikardiocentese.(1-3)

Indikasjoner:
Emergent påvisning av perikardeffusjon og visuell veiledning under drenering.

II. Anatomi
Se hjertekapittel for detaljer om anatomi.

III. Skanningsteknikk og Sonografiske Funn
som ofte blir forsøkt utført med ultralyd for denne prosedyren, er subxiphoid (sx) og parasternal long axis (psla). Den optimale posisjonen til sonden er imidlertid avhengig av flere faktorer, inkludert pasientstilling og kroppshygge, og ofte kan gode resultater oppnås med en apikal eller apikal/PSLA-tilnærming.
(Se også hjertekapittel for flere detaljer.)

Subxiphoid
sonden er plassert på tvers av venstre kystmargin på nivået av subxiphoidprosessen med ultralydstrålen rettet mot pasientens venstre skulder.

• strukturene nærmest sonden vil vises på toppen av skjermen med leveren som et landemerke.
• leveren grenser hjerteets høyre hjertekammer.
• en perikardial effusjon vil vises som et anechoisk område rundt hjertet.

Figur 1: Subxiphoid utsikt over hjertet med perikardial effusjon.

Parasternal
transduseren er plassert i det venstre parasternale området mellom 2. og 4. interkostale mellomrom.

• indikatoren skal vende mot pasientens høyre skulder
• Gir gode bilder av venstre atrium, mitralventil, venstre ventrikel, proksimal stigende aorta.
• Se etter ekkofritt område rundt hjertet.
• en apikal fire-kammer visning kan benyttes også.

  	Figure 2		Video clip 1

  Figure 2: Parasternal long axis view with effusion. Video clip 1: Parasternal visning av perikardial effusjon

IV. Patologi
Prosedyre Teknikk
brystveggen er prepped og drapert på standard kirurgisk måte. Det ideelle stedet for hudpunktur er hvor væskeakkumuleringen er nærmest hudoverflaten (brystveggen). En krumlinjet eller faset array-svinger dekket i en steril kappe med frekvens fra 2,5-3,5 mHz er plassert på venstre fremre brystvegg i den parasternale lange aksen. Se etter anechoic området på toppen av skjermen over høyre ventrikkel. Avstanden fra transduseren til midten av effusjonen kan måles ved hjelp av måleverktøyet på maskinen (se video 5). En 16-18 gauge nål festet til en sprøyte settes inn ved siden av transduseren gjennom brystveggen og inn i perikardiet. For plasseringsbekreftelse anbefales det også å bruke ‘aktivert saltvannsteknikk’. Her bekreftes nålens posisjon ved å injisere agitert saltvann gjennom nålen, noe som skaper et bobleutseende i perikardial effusjon og bekrefter plassering i den væskefylte perikardialsekken.

Figur 3: posisjon av ultralydsonden for parasternal ultralydstyrt perikardiocentese.

Illustrasjon 1: Skjematisk visning av perikardiocentese.

	Video clip 2		Video clip 3

Video clip 2: Pericardiocentesis, visualizing the needle entrance through the chest wall (apical view).
(Høflighet Av B. Hoffmann, Md) videoklipp 3: Agitert saltvann injisert i perikardial effusjon. (Courtesy Of B. Hoffmann, Md)

Det er flere fordeler med å utføre denne prosedyren med transduseren på den fremre brystet ved siden av nålen i motsetning til transduseren plassert i subxiphoid posisjon fjernt fra nålen inngangspunkt. I subxiphoid-visningen ligger hjertet og dermed effusjonen du prøver å tømme vinkelrett på ultralydstrålen, noe som gjør det vanskelig å visualisere nålen. Plassere svingeren på brystveggen i parasternal lang aksen justerer strålen i samme plan som strukturen av interesse med nærhet til nålen gir deg utmerket visualisering. I tillegg til å være nærmere hudoverflaten og dermed effusjonen, styrer parasternal tilnærming klar av andre vitale strukturer som lever og lunge. (1-3)

• Forvirrende epikardial fettpute med perikardial effusjon. Husk at fettputen er en fremre struktur og effusjoner er vanligvis periferiske.
• Med Utsikt over store perikardiale effusjoner fordi de er klumpete. Husk at clotted blod vises mindre anechoic enn friskt blod.
• Normal perikardium vil vises som en enkelt, lyst ekkogen stripe ved siden av myokardiet.
• Legg til en fleksibel skjede for å tillate gjentatt drenering.

VI. Referanser

1. Tayal VS, Moore CL, Rose GA.
   Hjerte. I: Ma J OJ, Mateer JR, eds. Akutt Ultralyd. 1. utgave, 89-127. McGraw-Hill, New York, 2003.
2. Tibbles CD, Porcaro W.
   Prosessuelle anvendelser av ultralyd. Emerg Med Clin Nord Am.2004;22(3):797-815.
3. Tayal VS, Kline JA.Akutt ekkokardiografi for å oppdage perikardial effusjon hos pasienter I ERT og NÆR-ERT-tilstander. Gjenoppliving.2003;59(3):315-8.