Abstrakt

Merkelcellekarsinom (MCC) Er en sjelden og aggressiv kutan nevroendokrin kreft med høy risiko for tilbakefall og metastase. MCC er generelt forbundet med avansert alder, rettferdig hud, soleksponering, immunosuppresjon, Og i de fleste tilfeller Merkel-cellens polyomavirus. Nevroendokrine maligniteter er forbundet med en rekke paraneoplastiske nevrologiske syndromer (PNS), karakterisert som autoimmune responser på malignitet-assosiert uttrykk for nevrale antigener. Vår litteraturgjennomgang understreker tidligere kasusrapporter om MCC-assosiert PNS med spenningsstyrt kalsiumkanal (VGCC) og anti-Hu (ELLER ANNA-1) autoantistoffer. Vi presenterer tilfellet av en 59 år gammel mann med regionalt metastatisk Merkelcellekarsinom komplisert av paraneoplastisk manifestasjon av ANTI-n-metyl-d-aspartatreseptor (NMDAR) encefalitt. Hans primære nedre nakke subkutane MCC og metastase ble først behandlet med kirurgi. Ytterligere tilbakevendende lymfeknutemetastaser ble vellykket behandlet med endelig intensitetsmodulert strålebehandling. HANS PNS forbedret med rituximab terapi. Selv om det er sjeldent, fremhever dette tilfellet at i innstillingen av anfall og fremtredende psykiatriske symptomer som følger MED EN MCC-diagnose, er evaluering for autoimmun paraneoplastisk encefalitt berettiget. Bevissthet og påvisning av EKSISTERENDE PNS er avgjørende i epoken med immunkontrollhemmere (ICI) for avansert MCC, hvor behandling med ICI har potensial til å forverre eksisterende autoimmune pns og føre til forverrede eller til og med dødelige nevrologiske immunrelaterte bivirkninger (niraer).

1. Innledning

Paraneoplastiske nevrologiske syndromer (PNS) er en heterogen gruppe immunmedierte lidelser assosiert med nevrale autoantistoffer rettet mot antigener uttrykt av både svulsten og nervesystemet. Disse syndromene kan påvirke hvilken som helst del av nervesystemet og er svært sjeldne, med høyere forekomst i småcellet lungekreft og gynekologiske svulster .

anti-n-metyl-d-aspartatreseptor (NMDAR) encefalitt er en NYLIG beskrevet PNS. NÅR det er forbundet med kreft, ER NMDAR encefalitt funnet å overveiende påvirke unge kvinner med ovarie teratomer . Autoantistoffproduksjon mot NMDAR fører til internalisering av reseptorene og dyp dysregulering av nevrotransmisjon, med fremtredende nevropsykiatriske manifestasjoner. Utbruddet kan begynne med en viral-lignende prodrom, etterfulgt av et bredt spekter av kliniske funksjoner, inkludert anfall, hukommelsestap, psykose, afasi, og hallusinasjoner . Med sjeldne tilfeller er anti-NMDAR encefalitt beskrevet i forbindelse med nevroendokrine differensierte neoplasmer i uterus, bukspyttkjertel og lever, samt småcellet lungekarsinom, typisk hos eldre individer (Tabell 1).

Tabell 1

rapporter OM NEVROENDOKRINE neoplasmer assosiert med anti-nmda reseptor encefalitt.Vi rapporterer saken om en 59 år gammel mann som utviklet ANTI-NMDAR encefalitt som en paraneoplastisk manifestasjon Av Merkelcellekarsinom (MCC). Denne sjeldne og aggressive kutane nevroendokrine kreften har høy risiko for tilbakefall og metastase, som ofte forekommer innen de to første årene etter første diagnose . Hans regionalt metastatisk MCC var Merkel celle polyomavirus (MCPyV) positiv. Han gjennomgikk kirurgisk bred lokal excision med nakke lymfeknute disseksjon og ble vellykket behandlet med endelig intensitetsmodulert stråling. Hans anti-NMDAR encefalitt viste langsom, men jevn forbedring ved behandling med rituximab. I denne rapporten fremhever vi de potensielle komplikasjonene forbundet med evaluering og håndtering av MCC når behandling initieres for ANTI-NMDAR encefalitt, siden tolkningen av Samtidige MCPyV oncoprotein antistoff serumtitere kan påvirkes. Videre er rettidig identifisering av en underliggende autoimmun pns kritisk når man vurderer immunkontrollhemmere (ICI) for behandling av avansert MCC. Behandling og tett oppfølging av PNS, inkludert anti-NMDAR encefalitt, før ICI-behandling kan redusere muligheten for forverrede eller til og med dødelige nevrologiske immunrelaterte bivirkninger .

2. Case Report

en 59 år gammel mann med en historie med posttraumatisk stresslidelse og depresjon presentert for evaluering av en følbar masse på venstre bakre del av nakken som vokste i løpet av noen få måneder. En computertomografi (CT) skanning av nakken med omnipaque kontrast viste en hyperdense avrundet masse som korresponderte med pasientens palpable nakkeavvik i det subkutane vevet, bakre til trapezius muskelen. Flere lymfeknuter i bakre trekant anterior til trapezius-muskelen i størrelse opp til 1,5 cm i diameter ble også verdsatt PÅ CT-skanninger (Figur 1).

(a)

(b)

(a)
(b)

figur 1

(a, aksial visning) ct-skanning med kontrast viste en hyperdense avrundet masse i det subkutane vevet på venstre side av nakken, bakre til trapezius-muskelen, tilsvarende pasientens palpable primære masse (rød pil). (b, koronavisning) FLERE lymfeknuter (rød pil) i bakre trekant anterior til trapezius-muskelen i størrelse opp til 1,5 cm i diameter ble vist PÅ CT-skanning.

en fin nål aspirasjonsbiopsi (FNA) ble utført, og et dårlig differensiert karsinom med nevroendokrine egenskaper ble identifisert på cytologi. En MR i hjernen var unremarkable, OG EN PET-CT viste at knutepunktet i det subkutane fettet i venstre bakre nakke var FDG-ivrig. Den venstre trapezius-muskelen hadde seks FDG-ivrige knuter i bakre aspekt av venstre side av nakken. Pasienten ble tatt til operasjonen en uke senere for en bred lokal excision og en omfattende nivå 5 bakre nakke lymfeknudedisseksjon. Den immunhistokjemiske profilen til den primære venstre nakkemasse viste egenskaper i samsvar med MCC. Vevet var positivt for synaptofysin, kromogranin og cytokeratin 20 i en perinukleær dot-lignende distribusjon (Figur 2) så vel SOM CAM5.2 og p16. Cellene var negative for keratin 7, p40, TTF-1, PAX 8 og kalsitonin. Øvre nivå venstre halsdisseksjon viste 3 av 8 lymfeknuter positive for metastatisk MCC, og nedre venstre halsdisseksjon viste metastatisk MCC til 6 av 36 lymfeknuter. Ingen ekstranodal forlengelse ble oppdaget. En baseline anti-Merkel celle panel serologi test (AMERK, University Of Washington Medical Center) var positiv For MCPyV oncoprotein antistoffer på 7440 standard titer enheter (STU). Primærtumoren var ≤2 cm i diameter, og han presenterte klinisk og radiologisk detektert regional lymfeknutemetastase og ble derfor patologisk iscenesatt Som Stadium Iiib (T1pN1b) I HENHOLD TIL AJCC 8.utgave.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 2

(a) Magnification 400x, hematoxylin and eosin stain of the left neck; Merkel cell carcinoma primary tumor demonstrates numerous mitoses and neuroendocrine nuclei. (B) Forstørrelse 200x, MCC venstre nakke primær utheving lymfovaskulær invasjon. (c) Forstørrelse 400x, viser immunhistokjemi perinuclear dot-lignende immunholdende positiv for cytokeratin 20. (D) Forstørrelse 40x, MCC primær tumor i venstre hals i subkutant vev.

etter hans eksisjon og lymfeknute disseksjon, adjuvant strålebehandling ble anbefalt og planlagt å administrere HANS MCC. Men før starten av hans adjuvant stråling, presenterte pasienten til beredskapsavdelingen (ED) på et eksternt sykehus på grunn av anfallsaktivitet, med to vitne anfall I ED. Han var afebril med fravær av smittsomme symptomer og viste ekspressiv avasi, dyskinesier, endret mental status og auditiv hallusinasjoner. Levetiracetam (750 mg) ble innledningsvis administrert to ganger daglig, og ved utskrivning hadde han et annet generalisert tonisk-klonisk anfall på venterommet med høyresidig tungebitt og avføringsinkontinens. Han vendte tilbake til ED og ble gitt 1 g levetiracetam. Hans afasi og hukommelsessvikt fortsatte, og han ble startet på empirisk acyklovir for herpes simplex virus (HSV) encefalittdekning, men behandlingen ble avbrutt på grunn av akutt nyreskade. Et HODE CT OG hjerne MR var unremarkable. En lumbar punktering viste normal kjemi, OG HANS csf meningoencefalitt paneler var negative for enhver smittsom prosess. Han fortsatte å bli agitert og forvirret, med minimal forbedring av hans afasi. En gjentatt hjerne MR var unremarkable for abnormiteter. PASIENTENS autoimmune encefalopati-panel returnerte positivt for NMDA-reseptor GluN1-antistoffer (1 : 80 titer) og negativt for andre nevrale antistoffer. Hans symptomer ble tilskrevet NMDAR encefalitt, sannsynligvis et autoimmun paraneoplastisk syndrom på GRUNN av HANS MCC. Han fikk en 5-dagers kurs av intravenøs immunoglobulin og ble startet på 60 mg prednison per dag. Hans ekspressive afasi-og nevrologiske eksamener ble forbedret, og han ble tømt til et rehab-anlegg på levetiracetam (500 mg to ganger daglig) og divalproex (750 mg to ganger daglig). På nevrologisk oppfølging på dette sykehuset hadde pasienten fortsatt betydelige kognitive underskudd, spesielt i korttidshukommelsen. Det ble bestemt å sakte redusere prednisondosen og å starte rituximab i stedet.EN PET-CT tre måneder etter hans kirurgiske excision viste to FDG-ivrige knuter langs venstre levator scapulae muskel. Moderat FDG opptak til hans venstre aksillære lymfeknuter, i samsvar med tilbakefall av HANS MCC, ble også observert. Hans AMERK test viste en ~67% reduksjon I MCPyV oncoprotein serum titere (2450 STU). I løpet av denne tiden fullførte han to doser rituximab for sin ANTI-NMDAR encefalitt (Figur 3). Han ble langsomt avsmalnet av levetiracetam og divalproex. EN FNA av hans venstre aksillære masse bekreftet metastatisk MCC, uten tegn på metastatisk hjernesykdom demonstrert PÅ MR. Han begynte intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT) til nakken og venstre armhuler. På dette stadiet fortsatte han å trenge hjelp med dagliglivets aktiviteter for å forbedre hans minne. HAN fullførte IMRT og ble videreført på rituximab, dosert hver sjette måned. Noen uker etter sin siste dose opplevde han et enkelt anfall. Han ble startet på nytt på levetiracetam. En oppfølgingsrutine EEG var normal. HANS AMERK tester fortsatte å trend nedover til 210 STU, men forble positiv for oncoprotein antistoff i serum (AMERK av < 74 STU anses negativ) (Figur 3). Han fortsetter å bli fulgt hver tredje måned for tett oppfølging, med full kropps hud eksamener OG overvåking PET-CT-skanninger, som fortsetter å være betryggende for ingen bevis for tilbakefall eller metastatisk MCC sykdom. Hans kognitive status har fortsatt å forbedre seg på rituximab, med en nylig HJERNE MR som avslørte ingen abnormiteter og ingen tegn på intrakranial metastatisk sykdom.

3. Diskusjon

Merkelcellekarsinom er en aggressiv og sjelden nevroendokrin hudkreft. Denne rapporten fremhever en pasient som ble behandlet med kirurgisk behandling og IMRT for regionalt metastatisk MCC og oppnådde fullstendig regional kontroll både klinisk og radiologisk, ett år etter endelig strålebehandling. De kliniske psykiatriske og nevrologiske manifestasjonene hos pasienten var typiske for anti-NMDAR encefalitt, generelt preget av endret mental status, hallusinasjoner, orofaciale dyskinesier, anfall og autonom ustabilitet. Påvisning av ANTI-NMDAR antistoffer i HANS CSF gjør en paraneoplastic manifestasjon, MED MCC som eggende malignitet, sannsynlig . Store kohortstudier har vist at den underliggende svulsten assosiert med paraneoplastisk anti-NMDAR encefalitt i de fleste tilfeller er et ovarieteratom, enten modent eller umoden . Nervevevskomponenter av ovarieteratomer fra pasienter med ANTI-NMDAR encefalitt ble vist å uttrykke NMDAR-underenheter . Noen få tidligere tilfeller har beskrevet anti-NMDAR encefalitt assosiert med nevroendokrine neoplasmer i livmor, lever, lunge og bukspyttkjertel, med 5 rapporter som viser svulster positive FOR NMDAR-underenheter (Tabell 1).en gjennomgang av litteraturen TIL PNS assosiert med EN DIAGNOSE AV MCC fremhever kasusrapporter om nevrologiske og fremtredende psykiatriske symptomer assosiert MED VGCC og anti-Hu (ELLER ANNA-1) autoantistoffer. Tilfeller som beskriver nye antistoffer mot nervefibre eller filamentøse nervesystemstrukturer er også rapportert hos pasienter med pns sekundært TIL MCC (Tabell 2). Vi rapporterer et sjeldent tilfelle av ANTI-NMDAR encefalitt som paraneoplastisk manifestasjon på Grunn Av MCPyV-positiv MCC. Behandlingen av encefalitt med rituximab kompliserer tolkningen AV AMERK MCPyV serologiske tester som brukes til å håndtere virus-positive pasienter som produserer onkoproteinantistoffer. En oncoprotein antistofftest er vanligvis oppnådd innen 2-3 måneder etter første tydelig sykdom, for å etablere en baseline i virus-positive MCC pasienter. Etter vellykket behandling, oncoprotein antistoffer vanligvis reduseres raskt, faller ~90% ett år etter vellykket behandling. Ved tilbakefall, metastaser eller økt tumorbelastning øker titrene imidlertid raskt . Behandling AV pns med rituksimab hos vår pasient kompliserer tolkningen av titerresultatene, og vi fremhever behovet for videre studier og utforskning av effektene på antistoffnivåer som brukes til å spore MCC-byrde hos pasienter behandlet med anti-CD-20-rettet terapi for PNS.