Diskusjon

Kutan nerve skade er vanlig etter ankelen kirurgi som følge av snitt, kontusjon, eller entrapment forårsaket av sutur ligation (Solomon et al., 2001; O ‘ Neill et al., 2007; McMahon et al., 2011; Hughes et al., 2014). Lokale, smertefulle neuromer kan utvikles i noen tilfeller (Shim et al., 2014). Det er to grunner til disse komplikasjonene. For det første kan det kirurgiske snittet inkludere distribusjonsområdet av kutan nerve. Redfern et al. (2003) studerte 56 pasienter som gjennomgikk åpen reduksjon og intern fiksering og 64 som fikk konservativ behandling med gipsfiksering for ankelleddsbrudd. Over en 2-års oppfølgingsperiode ble 15% tilfeller påvirket av symptomer på overfladisk peroneal nerveskade, som lokal smerte. Ved hjelp av en posterolateral kirurgisk tilnærming til ankelen var en effektiv teknikk for å beskytte overfladisk peroneal nerve (Redfern et al., 2003). Videre viste anatomiske studier at overfladisk peroneal nerve ofte kan bli skadet under åpen reduksjon og intern fiksering av lateral malleolus i åpne reduksjonsprosedyrer. For eksempel, i tilfelle av type b overfladiske peroneale nerver, ifølge Blair & Botte klassifisering, går dorsal nerve grenen skrått gjennom lateral malleolus (Halm and Schepers 2012). Dette gir en risiko for overfladisk peroneal nerveskade ved å vedta en lateral tilnærming for lateral malleolus frakturfiksering. I forhold til tilnærmingen til ankel artroskopi kirurgi, kan den anteromediale tilnærmingen skade overfladisk peroneal nerve og risikere å skade dorsalis pedis gren av saphenous nerve (Takao et al., 2001; Ucerler et al., 2007; Hughes et al., 2014). Imidlertid er sural nerveskade mer vanlig i lukket perkutan Akillessenen sutur kirurgi; mens suturene passerer gjennom begge sider av senen, kan stingene eller punkteringen involvere suralnerven (McMahon et al., 2011). Shim et al. (2014) bekreftet at symptomene ikke kunne lindres ved konservativ behandling, og kirurgisk fjerning var nødvendig hos pasienter med smertefullt nevrom i medial dorsal kutan nerve. I den nåværende studien observerte vi ingen forbedring etter konservativ behandling hos fire pasienter (to tilfeller av sural nerveskade, ett tilfelle av overfladisk peroneal nerveskade og ett tilfelle av saphenøs nerveskade). Den kutane nerveveien rundt ankelen er overfladisk og nevrom kan danne seg relativt enkelt. Disse fører til betydelige symptomer som er vanskelige å lindre ved konservativ behandling, og kirurgisk behandling anbefales derfor (Figur 2).

en 46 år gammel mannlig pasient som gjennomgår perkutan senesuturoperasjon etter høyre senefraktur.

denne pasienten opplevde nummenhet ved lateral dorsalis pedis etter operasjonen, med lokal smerte og ubehag ved lateral dorsalis pedis nær bunnen av foten ved 4 måneder etter operasjonen. (A) Sidevisning av foten viser nummen området; (B) bakre visning av foten viser nummen området; arrow viser kirurgisk arr og neuroma dannelse; (C) ultralyd bilde av lokale neuroma. M, 1+, 1–, 2–: Mistenkelige lesjoner Under b-ultralyd, ingen praktisk betydning.

Kutan nerveskade i ankelen har blitt rapportert som en komplikasjon av fot-og ankeloperasjon i mange kliniske papirer. Imidlertid blir observasjoner av nevrologisk funksjon etter skaden ofte forsømt til fordel for kliniske observasjoner av det primære problemet(f. eks. brudd eller deformitetskorreksjon). Tidligere studier på behandling av perifere nerveskader har hatt en tendens til å konsentrere seg om utvinning og restaurering av funksjon etter motorisk nerveskade, mens naturhistorie og observasjonsoppfølging av kutane nerveskader ofte blir neglisjert. Tidligere oppfølgingsobservasjoner av kutan nerveskade i ankelen har inkludert observasjoner av donor-stedskader etter sural nervetransplantasjon. Unormal følelse på donorstedet forsvant med 3 måneder etter transplantasjon, med gjenværende sensasjonsforstyrrelse i midten av dorsalis pedis og forsiden av ankelen (Buntic et al., 2002). Gideroglu et al. (2005) gjennomførte en 1-årig oppfølgingsobservasjon av sensasjonsgjenoppretting etter saphenøs nerveflapoperasjon, og konkluderte med at selv om sensasjonen gjenvunnet hos alle pasienter, ble den bare gjenopprettet til samme nivå som den uskadde siden i tre tilfeller (3/14). Dette antyder at ikke bare er gjenopprettingsperioden for kutan nerveskade i ankelen lang, men at mangel på følelse kan vedvare. I den nåværende studien opplevde pasienter i alle grupper unormal følelse i kutan nerve innerveringsregionen i minst 6 uker, hvoretter hyperpathia oppstod under gjenoppretting av sensorisk funksjon. Varigheten av saphenous nerve hyperpathia var kort (ikke lenger enn 1 måned), men den av sural nerve var relativt lang (minst 2 måneder). Etter 3 måneder ble sensasjonsforstyrrelsene gradvis lettet, og returnerte til normal i noen tilfeller. Blant de tre nerveskadegruppene var sural nerve utvinning tregest, med tilstedeværelse av smertefulle neuromer i sin innerveringssone. Imidlertid ble sensasjonen i den ovennevnte kutane nerveskadeområdet gradvis gjenopprettet til normal etter 6 måneder til 1 år etter operasjonen. Dette skiller seg fra situasjonen etter fullstendig nerve transeksjon skade eller høsting av kutan nerve for transplantasjon, fordi skaden kan bare være forårsaket av overdreven trekkraft eller kontusjon, slik at fullstendig gjenoppretting i noen tilfeller. Ved motorisk nerveskade er utvinning nært knyttet til avstanden mellom nerveskade og målorganet (dominerende muskel). Basert på aksonal regenerering, kan sensoriske nerver forventes å følge en tilsvarende regenereringslov. Kliniske oppfølgingsobservasjoner har imidlertid bekreftet at restitusjon etter kutan nerveskade i ankelen vanligvis starter ved 4-6 uker, og fullstendig restitusjon krever vanligvis 6 måneder eller lenger.

Ifølge Kaplan-Meier-kurvene tok fullstendig utvinning etter kutan nerveskade vanligvis fra 6-9 måneder. Sammenligning av overfladiske peroneale, surale og saphenøse nerver antydet at utvinningen var raskest i den overfladiske peroneale nerven, muligens på grunn av de fremme effektene av ramus communicans og nervefordelingsområdet. Ifølge anatomiske studier er rami communicantes av sural nerve og overfladisk peroneal nerve rikelig i den anterolaterale delen av dorsalis pedis og metapedes (Nagabhooshana et al., 2009). Drizenko et al. (2004) viste at 58% av rami communicantes var plassert omtrent 4-5 cm fra lateral malleolus i 55 tilfeller. Noen nyere anatomiske studier har vist at overfladisk peroneal nerve ofte har en dyp gren som kan spille en rolle i å gjenopprette sensasjon i foten (Tzika et al., 2012). Likevel finnes rami communicantes også blant forskjellige trunker av kutan nerve, noe som resulterer i forskjellige kliniske presentasjoner etter kutan nerveskade i ankelen.

denne studien har to hovedbegrensninger. For det første relaterte vi ikke kutan nerveskade i ankelen til en funksjonell evaluering av ankelen, hovedsakelig på grunn av forskjeller i pasientens opprinnelige sykdommer og skader, og i kirurgiske behandlinger. For det andre, hos pasienter med smertefulle neuromer, ble kirurgisk fjerning utført 1 år etter den opprinnelige operasjonen, og ytterligere oppfølgingsobservasjoner var nødvendig for å vurdere gjenoppretting av nevrologisk funksjon etter operasjon.