Diskusjon

den myke vevsskaden forbundet med antegrad intramedullær spikring er velkjent . Med de høye suksessratene for bruddheling med denne prosedyren, er imidlertid mykvevsskaden forbundet med spikerinnsetting generelt en akseptert komorbiditet. Selv om flere etiologier har blitt implisert som årsaker til post-nailing hoftesmerter, er det en sannsynlig kilde til smerte å sette inn store diameter reamers gjennom seneinnsatser. I denne studien forsøkte vi å nøyaktig definere mykvevsanatomien til den proksimale lårbenet for å avgjøre om en region uten seneinnsatser konsekvent eksisterer.

hovedbegrensningen i denne studien er antall kadavre som brukes. Med de små tallene kan anatomisk variabilitet ikke fastslås. Imidlertid var midten av det skallede stedet i en konsistent plassering i alle prøver. Alderen på prøvene også kan ha skjevt de anatomiske resultater basert på aldersrelaterte endringer, men det er usannsynlig sene fotavtrykk endres vesentlig med alderen. Endelig har den kliniske muligheten for å bruke dette utgangspunktet ikke blitt grundig testet. Spesielt er det bekymring for økte bøylespenninger og malreduksjoner, spesielt i proksimale brudd. Men ved å bruke et implantat som ble designet for å bli satt inn 10° utenfor aksen av femoralakselen (Lateral Entry Femoral Nail (LEFN), Synthes USA, West Chester, PA), har det skallede punktet blitt brukt vellykket i 10 tilfeller til dags dato (Fig. 5). Selv om detaljerte perioperative data ikke er samlet inn, oppsto ingen intraoperative eller sene komplikasjoner. Uansett bør klinisk bruk kontaktes med forsiktighet til ytterligere data om de biomekaniske konsekvensene av bruk av denne portalen er avgrenset.

i denne studien brukte vi en presis navigasjonsteknikk for å bestemme forholdet mellom seneinnsettingene på den større trokanter og viste senere at en elliptisk region omtrent 2 cm i diameter eksisterer på trokantens laterale fasett uten tendinøse innsettinger. Denne regionen kan potensielt brukes som en inngangsportal for intramedullær spikerinnsetting og kan effektivt minimere bløtvevsskade

Flere forfattere har rapportert langsiktige funksjonelle konsekvenser for hoften etter antegrad spikring. Hos en serie pasienter behandlet med en antegrad femoral spiker med en oppfølging på 21 måneder, hadde 28% trokanteriske smerter som ikke var forbundet med maskinvareprominens . En annen serie på 32 pasienter med femorale frakturer hadde 41% av pasientene med trokanter smerte og høy forekomst av abductor svakhet og funksjonssvikt. Hip bortfører svakhet kan vedvare i så mye som 2 år . En cadaveric spikring studie viste betydelig bløtvev skader oppstod ved bruk av tradisjonelle oppføring nettsteder . I en lignende studie resulterte piriformis-spikring i skade på alle de eksterne rotatorene i flertallet av prøvene, men til og med et inngangspunkt på spissen av trochanter resulterte i skade på piriformis-senen i de fleste tilfeller . De anatomiske årsakene til dette er tydelige i våre data, fordi piriformis-senen faktisk setter relativt overlegent på trochanteren. Dette kan være en ekstra grunn til å vurdere et mer lateralt inngangspunkt. En nyere anatomisk studie brukte en modifisert medial trochanteric portal og rapporterte ingen skade på gluteus medius sene innsetting . Fordi gluteus medius sene setter skrått på veggen av den laterale fasett, flytte innsettingsstedet lenger medialt vil trolig unngå skade på denne senen. Imidlertid antyder våre anatomiske data at denne portalen er medial til det skallede stedet og sannsynligvis forårsaker skade på piriformis og gluteus minimus sener. Det er klart at flere faktorer kan føre til trokanter-smerter og bortføringssvakhet etter femoral spikring, inkludert overlegen gluteal nerveskade, heterotopisk beindannelse og utilstrekkelig rehabilitering, men effekten av rømming gjennom et seneinnføringssted må vurderes .Skade på gluteus medius seneinnsetting har blitt anerkjent som en viktig årsak til tilbakevendende hoftesmerter, kjent som større trochanterisk smertesyndrom . Pasienter med større trochanteric smertesyndrom stede med kjedelig, verkende, lateral-sidig hoftesmerter, som forverres av vektbærende og resistent hip bortføring . De novo tårer forekommer oftest hos middelaldrende kvinner, og påvirker nesten 25% av kvinnene i deres sjette og syvende tiår av livet . Selv om årsaken er uklar, har dårlig vaskularitet av gluteus medius-fotavtrykk blitt foreslått som en mulig etiologi . Derfor vil iatrogen skade på gluteus medius-fotavtrykk trolig føre til vedvarende tårer og tendinopati. I sin tur kan disse tårene være den underliggende årsaken til tilbakevendende sidesidig hoftesmerter etter femoral spikring. Unngå skade på gluteus medius og andre sener kan redusere forekomsten av lateral-sidig hoftesmerter etter trochanteric spiker innsetting.

vi identifiserte et elliptisk område, omtrent 21 mm i diameter, på den laterale fasett av den større trochanter, som er dekket av bursal vev og som ingen sener setter inn. 11 mm dårligere på den laterale fasett av større trochanter og er 5 mm anterior til midten av trochanter sett lateralt. Femoral antegrad trochanteric intramedullary spikring gjennom denne portalen kan minimere bløtvevsskade og redusere forekomsten av hoftesmerter og abductor dysfunksjon postoperativt. Men før taler klinisk bruk av denne portalen, flere studier er nødvendig for å fastslå muligheten for reproduserbart å sette inn en spiker gjennom denne portalen ved hjelp av en perkutan fluoroscopically assistert teknikk og effekten på bøyle spenninger og brudd reduksjon ved hjelp av tiden tilgjengelige negler.