Roux-en-Y Gastrisk Bypass

RNYGBP har vært den vanligste vekttapsprosedyren utført I Usa de siste tiårene. Moderne forekomst av perioperativ og postoperativ dødelighet er henholdsvis 0,38% og 0,72%.14 denne reduksjonen i dødelighet sammenlignet med en tidligere rapportert 30-dagers dødelighet på 2% 32 er oppnådd i en tid med rask vekst i prosedyrens volum og er sammenlignbar med dødeligheten av appendektomi, med lungeemboli (ikke tekniske kirurgiske problemer) som den ledende dødsårsaken. I randomiserte kontrollerte studier var den totale komplikasjonsraten 21%.14 Tidlige postoperative alvorlige komplikasjoner er minoriteten og inkluderer lekkasje, ileus, obstruksjon og GI-blødning.17,33 den alvorligste komplikasjonen er en anastomotisk lekkasje, som oppstår i 0.7% til 5% av pasientene, med lekkasjefrekvensen betydelig lavere i moderne laparoskopiske innstillinger.34,35 Lekkasjer forekommer oftest ved gastrojejunal anastomose, men Har også blitt observert ved distal spiserør, magesekk, restmage, blind jejunal lem og jejunojejunal anastomose.34,36 tarmobstruksjon eller ileus har vært assosiert med ekstraluminal lekkasje, med obstruksjon som oftest sett ved jejunojejunal anastomose. Kliniske funn av postoperative lekkasjer inkluderer oftest leukocytose, feber og / eller takykardi, selv om typiske funn av peritonitt og sepsis kan være fraværende til sent i pasientens kliniske forløp, noe som kan forsinke diagnose og behandling.34 Identifiserte risikofaktorer for pasienter som utvikler en anastomotisk lekkasje inkluderer en åpen operativ teknikk, revisjonskirurgi, alder eldre enn 50 år, mannlig kjønn, kongestiv hjertesvikt, kronisk nyresvikt og kronisk lungesykdom.35

når det gjelder tidlig obstruksjon, er den vanligste årsaken postoperativ ødem og / eller hematom som involverer gastrojejunal eller jejunojejunal anastomose.34,37 Hvis en retrocolic Roux lem er formet, er stedet Der Roux lem krysser tverrgående mesocolon også et sted for potensiell obstruksjon.34

GI blødning kan også utvikle seg og er mer vanlig sett etter laparoskopisk enn åpen gastrisk bypass.1,33 Moderne serier tyder på at mindre enn 1% av alle post-gastrisk bypass-pasienter opplever postoperativ blødning som krever transfusjon eller intervensjon, sannsynligvis resultatet av forbedret stiftteknologi og utvalg.38 majoriteten (71,4%) av blødningene skjer tidlig fra en intraluminal eller intra-abdominal kilde. De potensielle årsakene til en intraabdominal blødning inkluderer stift linjer (delt gastrisk rest, gastrojejunostomi, eller jejunojejunostomi), mesenteriske fartøy, eller iatrogen skade. Nesten halvparten av pasientene som opplever postoperativ blødning har tidligere gjennomgått abdominal kirurgi som krever adhesiolyse på tidspunktet for bariatrisk prosedyre. Pasienter med hemodynamisk kompromiss (takykardi er det vanligste kliniske tegnet), redusert hemoglobin / hematokritnivå og / eller behov for blodtransfusjon.38 imidlertid kan typiske tegn på alvorlig blødning bli forsinket hos overvektige pasienter. Hemostase kan forbedres ved bruk av kortere stifthøyde, oversewn stiftlinjekanter eller stiftlinjeformeringsmaterialer.33 Mindre enn en tredjedel av pasientene med intraluminal blødning vil trenge kirurgisk undersøkelse.38 Sen blødning fra sårdannelse eller annen GI-kilde kan forekomme, selv om DEN er sjelden, og bør evalueres og behandles på samme måte som enhver ANNEN GI-blødende pasient.Dumping syndrom forventes i de første månedene ETTER RNYGBP, med en rapportert forekomst av alvorlige symptomer så høy som 24,3%.29,39 Dumping syndrom skyldes pasientens manglende evne til å regulere gastrisk tømming av enkle karbohydrater eller andre osmotiske belastninger. Selv om atferdsendring i utgangspunktet kan være gunstig (pasienter lærer å unngå mat og kostvaner som initierer dumping syndrom), forsvinner symptomene ofte rundt 1 års postoperasjon.39

langsiktige komplikasjoner kan resultere i reoperasjon hos 3% til 20% av pasientene etter RNYGBP.40 Anastomotisk stricture er ikke en sjelden sen komplikasjon, med det vanligste stedet ved gastrojejunal anastomose, som varierer i forekomst fra 4,7% til 16% av pasientene.33,36,41,42 Pasienter har magesmerter, oppkast og en progressiv reduksjon i oral inntakstoleranse, ofte rundt 8 uker etter operasjonen, men strikturer kan oppstå når som helst etter RNYGBP.28,41 behandling av anastomotiske strictures er vanligvis først nærmet endoskopisk med ballong dilatasjon. Seriell endoskopi med utvidelse til 15 til 18 mm over flere uker resulterer vanligvis i suksess. Imidlertid er tilbakefall eller svikt etter 3 eller 4 endoskopiske forsøk vanligvis tilstrekkelig bevis på at kirurgisk revisjon vil være nødvendig. I kontrast er jejunojejunal stenose en sjelden komplikasjon (0,9%) som behandles med kirurgisk inngrep.36

tarmobstruksjon er rapportert å ha en samlet forekomst av 0% til 5% av pasientene etter laparoskopisk RNYGBP, tilsvarende som for andre abdominale og bekkenoperasjoner.28,43 som med andre typer tarmobstruksjon, pasienter tilstede med magesmerter, kvalme og oppkast, og minimal tarmfunksjon etter laparoskopisk RNYGBP. Etiologier av sen tarmobstruksjon inkluderer adhesjoner, indre brokk, bukvegghernier og intussusceptions.17,28 Adhesjoner er rapportert å være mer vanlig etter åpen enn laparoskopisk kirurgi, mens interne brokk er oftere sett etter laparoskopiske prosedyrer.1,17,19,36,39 Interne brokk har en rapportert forekomst på 3% til 16% hos pasienter.37,44 de mulige stedene for interne brokk inkluderer åpningen av den tverrgående mesokolonen, hvorved Roux-lemmen bringes til å bli koblet til magesekken (67%); tynntarm mesenterisk defekt på jejunojejunostomisiden (21%); og mellomrommet mellom tverrgående mesocolon Og Roux lem mesenteri (kjent som En Peterson brokk; 7,5%).36,44 fordi interne brokk kan være unnvikende fra rutinemessig radiologisk bildebehandling (Figur 6) og ødeleggende i naturen, er en lav terskel for re-leting indisert hos bariatriske pasienter med uforklarlig smerte eller symptomer på tarmobstruksjon. Incisional brokk ble rapportert å være den hyppigste sen komplikasjon i åpen gastrisk bypass, forekommer i 8,6% til 20% av pasientene33, 39; imidlertid har denne komplikasjonen redusert dramatisk i laparoskopisk tid.

Intussusception er en sjelden og noe unik sen komplikasjon etter gastrisk bypass som vanligvis oppstår etter betydelig vekttap.19,34,40,45 Rapporterte insidensrater varierer fra 0,1% til 1%; de kan imidlertid være høyere, da det er økt bevissthet knyttet til komplikasjonen.46-48 Det er vanligst sett på jejunojejunal anastomose, hvor common limb teleskoper inn i jejunal anastomose på en retrograd måte (distal til proksimal).19,46,49 post-bariatrisk kirurgi pasienter ikke til stede med de klassiske tegn på blodig avføring, magesmerter, og følbar masse; imidlertid er tidlig deteksjon mulig med avbildning (computertomografi med kontrast), hvor den klassiske målet tegn kan sees (Figur 7).47,49 denne diagnosen er også sett mer vanlig hos kvinner med betydelig vekttap.48,49 Pasienter kan presentere flere år etter operasjonen.40 etiologien er ikke godt forstått, men ser ut til å være multifaktoriell, med et blypunkt (suturlinjer, adhesjoner, matboluser) eller motilitetsforstyrrelser fra ektopisk pacemakerutvikling som oppstår med endringen i anatomi.19,40,45,50 En annen mulig årsak kan være tynning av intestinal mesenteri som oppstår etter operasjon på grunn av vekttap som muliggjør økt mobilitet i tarmen og en ustabil region rundt Stedet For Roux-lemmen.40,47 Behandling kan være laparoskopisk eller åpen for å redusere intussusception med eller uten enteropexy, eller reseksjon og revisjon av jejunojejunostomisetet.49 det er motstridende bevis på om ikke-operativ behandling bør forsøkes, da en retrospektiv studie rapporterte at 43% av pasientene som gjennomgikk operativ undersøkelse for en radiologisk diagnose av retrograd intussusception, ikke hadde intraoperativt bevis på denne komplikasjonen; konsekvensene for å forsinke en diagnose av intussusception kan imidlertid være signifikante.40,49

en vanlig sen postoperativ GI komplikasjon som er kjent for å oppstå med raskt vekttap fra bariatrisk kirurgi er gallesteindannelse.51,52 forekomsten av å utvikle gallestein etter bariatrisk kirurgi varierer fra 22% til 71%.6,52,53 ved vurdering av effekten av ursodeoxycholsyre for å redusere gallesteindannelse i innstillingen av gastrisk banding og RNYGBP har studier vist signifikant lavere forekomst av gallesteindannelse i disse gruppene sammenlignet med pasienter som tok henholdsvis placebo eller ibuprofen.51,52 derfor anbefales regelmessig bruk av ursodeoxycholsyre under raskt vekttap (6 måneder ETTER RNYGBP) og rapporteres å redusere gallesteindannelsen til mindre enn 5%.28,54,55

Sen postoperativ blødning fra sårdannelse eller EN HVILKEN som HELST GI-kilde oppstår i gjennomsnitt 553 dager etter operasjonen, selv om Det kan oppstå når som helst etter operasjonen.38 Pasienter har vanligvis hematemese, hematochezia eller melena. Blødning er oftest et resultat av marginal, anastomotisk eller sårdannelse i magesekken, men behandling innebærer primært støttetiltak. Diagnostiske og behandlingsmetoder bør være lik de som brukes for ENHVER GI blø pasient, med endoskopisk evaluering og behandling er de primære tilnærminger. For marginale sår er forekomsten 4%, med en gjennomsnittlig tid til diagnose fra kirurgi mellom 22 og 36 måneder.56-58 Identifiserte risikofaktorer inkluderer diabetes, røyking og mage pose lengde.57 de fleste pasientene har epigastrisk smerte, blødning og brekninger, og det vanligste stedet for marginal sårdannelse på øvre endoskopi er (i synkende frekvens) gastrojejunal anastomose, proksimal jejunal lem ved siden av anastomosen og magesekk.57 Ledelsen er medisinsk orientert og typisk effektiv med eliminering av fornærmende ulcerogene medisiner og bruk av en protonpumpehemmer som monoterapi eller kombinert med sukralfat; noen pasienter krever imidlertid endoskopisk fjerning av et suturmateriale når det er identifisert eller kirurgisk revisjon når det er ildfast.57 Rutinemessig bruk av syrehemmere postoperativt kan redusere den kortsiktige forekomsten av marginale sår.56

Smerte etter gastrisk bypassoperasjon er en hyppig klage og ofte bare et resultat av diettproblemer. Imidlertid kan livstruende forhold også forekomme. En gjennomtenkt tilnærming med tanke på skarphet og alvorlighetsgrad av smerte bør være et samarbeid med tidlig diskusjon med eller henvisning til en bariatrisk kirurg(Figur 8).

ernæringsmessige mangler som oppstår med gastrisk bypass er resultatet av en delvis malabsorptiv anatomi, bypass av magen og en langvarig sultestatus. Vitamin B12-mangel er vanlig i fravær av tilskudd, samt mangler i tiamin (vitamin b1), jern, kalsium, kobber og vitamin D. 59, 60 En fjerdedel av pasientene i en retrospektiv studie ble funnet å ha lavt serum sink,selen og vitamin a nivåer; dette løste imidlertid hos de fleste pasientene som fikk tilskudd når de ble evaluert ved 2 år etter operasjonen.61 i en nylig retrospektiv studie av pasienter som gjennomgikk laparoskopisk RNYGBP, utviklet 51,3% av pasientene jernmangel innen 1 år etter operasjonen og 22,7% utviklet jernmangelanemi.62 Jernmangel er forbundet med utilstrekkelig diettinntak, redusert absorpsjon og fysiologiske eller patologiske tap.62 langsiktige mangler er ikke godt studert, men generelt bedre med vekt og diett stabilisering og overholdelse av tilskudd anbefalinger.