Spør Eksperten fra September 2015

A: for å svare på spørsmålet, må vi gjennomgå de ulike typene ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) og følsomhetsreaksjoner.

NSAIDs brukes vanligvis til å lindre smerte og betennelse. De er tilgjengelige som over-the-counter og reseptbelagte produkter. Imidlertid vil ca 2% av befolkningen utvikle en følsomhet For NSAIDs.1 denne følsomheten manifesteres av allergiske reaksjoner, som bronkospasme, urtikaria/angioødem og anafylaksi, som kan eller ikke kan være immunoglobulin e (IgE) avhengig.2-4 NSAID følsomhet er mer vanlig hos pasienter med astma. Omtrent 20% av pasientene med astma vil ha følsomhet overfor aspirin eller Nsaid, med kvinner som er 2,5 ganger mer sannsynlig å bli påvirket.4

Patofysiologi av Reaksjoner

NSAIDs utøver sin virkningsmekanisme ved å hemme cyklooksygenase (COX), et nøkkelenzym som er ansvarlig for biosyntesen av prostanoider, inkludert prostaglandiner.5,6 Ikke-Selektive NSAIDs hemmer BÅDE COX – 1 OG COX-2. COX-1-isoformen uttrykkes konstant i vev og regulerer beskyttelse av mageslimhinnen, blodplateaktivering og nyrefunksjon.7 Hemming AV COX-1 antas i stor grad å være ansvarlig for noen av bivirkningene (AEs) forbundet Med NSAIDs, inkludert de fleste følsomhetsreaksjoner. I motsetning til dette er hemming av cox-2 isoformen primært ansvarlig for De antiinflammatoriske effektene Av NSAIDs.

som nevnt antas de fleste følsomhetsreaksjonene å skyldes cox-1-hemming, noe som fører til redusert nivå av prostaglandin E2 og økte nivåer av leukotriener.2,4 mindre prostaglandin E2 hemmer normal histaminfrigivelse fra mastceller. Økning i leukotriener kan forårsake bronkokonstriksjon og økt slimproduksjon, noe som fører til respiratoriske symptomer på NSAID-følsomhet. Leukotriener kan også være ansvarlig for andre vanlige reaksjoner på aspirin og NSAIDs, spesielt urticaria og angioødem.4

Legemiddelhensyn (COX -1 vs COX – 2 Selective)

for best å bestemme det sikreste NSAID, må klinikeren først skille mellom mulige AEs Av NSAIDs, som opprørt mage og følsomhetsreaksjoner (f.eks. respiratorisk, dermatologisk).2 Dette kan gjøres ved å ta en forsiktig medisinsk historie. Når en reaksjon er fastslått å være en sensitivitetsreaksjon, må klinikeren avgjøre om pasienten er allergisk mot Alle NSAIDs eller bare en TYPE NSAID.Tabell 1 lister NSAIDs etter DERES COX – 1 og COX-2 følsomhet.8,9 for å bestemme NSAID-kryssreaktivitet, kan klinikere utføre en oral legemiddelutfordring ved å utsette pasienten for et annet NSAID enn det som er knyttet til følsomhetsreaksjonen. Pasienten får en brøkdel av hele dosen, titrerer opp hver time og evaluerer for en reaksjon til en full dose administreres.Respiratoriske reaksjoner på aspirin begynner innen 2 til 3 timer; urtikaria oppstår vanligvis innen 4 timer (opptil 24 h), men det kan oppstå så raskt som 15 minutter etter administrering.3 hvis ingen reaksjon oppstår innen 3 til 4 timer, ER NSAID sannsynligvis trygt å bruke. Hvis det er reaktivitet, kan en selektiv COX-2-hemmer, som celecoxib (Celebrex), testes. Hvis pasienten reagerer PÅ COX – 2-hemmeren, bør alle NSAIDs unngås.10 Pasienter med tidligere astma eller kronisk urtikaria bør ha sin primære tilstand under kontroll før de gjennomgår EN NSAID-utfordring fordi pasienter med disse sykdommene er mer utsatt for kryssreaktivitet.3

en retrospektiv analyse eksponerte nøye pasienter med TIDLIGERE NSAID-overfølsomhet (urtikaria, angioødem og respiratoriske symptomer) for celekoksib og meloksikam (Mobic, andre). Astma var tilstede i 27% av befolkningen. Av pasientene som ble utfordret med celekoksib 200 mg, hadde 4 av 78 pasienter en positiv reaksjon (5,1%); av de som ble utfordret med 7,5 mg meloksikam reagerte 11 av 112 pasienter (9,8%).11 studien fant at allergiske reaksjoner på celekoksib og meloksikam var relativt uvanlige-94,9% og 90.2% av pasientene tolererte henholdsvis disse legemidlene. I en annen studie testet utprøver pasienter som tidligere hadde NSAID-følsomhet med meloksikam 15 mg; 49 av de 51 pasientene (96%) viste seg å kunne tolerere meloksikam.12

Acetaminophen (Tylenol, andre) er generelt et trygt alternativ hos NSAID-sensitive pasienter; hver dose bør imidlertid være mindre enn 1000 mg for å forhindre cox-1-hemming. Legemidlet har både smertestillende og antipyretisk aktivitet, og dets effekter har blitt notert å være lik de av aspirin.5 Acetaminophen utøver sin virkningsmekanisme via en eller flere veier i sentralnervesystemet.13 disse foreslåtte mekanismene inkluderer en serotonerg vei, en sentral COX-3-vei og en cannabinoidmediert vei. Det har dårlig inhibering AV cox-1 og COX-2 isoformene, noe som skiller det fra NSAIDs. Acetaminophens antipyretiske effekter tilskrives inhibering av aktiviteten til det hypotalamiske varmereguleringssenteret.7

Pasienter med en følsomhet for aspirin, spesielt pasienter med aspirin-forverret luftveissykdom (AERD), bør unngå større enn 1000 mg doser av paracetamol.1,3 Pasienter med AERD kan behandles MED COX – 2-hemmere etter administrering av en testdose på et legekontor. Et annet alternativ for pasienter alvorlig følsomme for aspirin og NSAIDs er aspirin desensitivisering. Dette anbefales kun når klinikere planlegger langvarig bruk av aspirin, for eksempel for hjertehendelsesprofylakse, fordi daglige doser må administreres for å bevare desensibilisering.1,2

som nevnt tolereres celekoksib av de fleste pasienter som opplever urtikaria, angioødem og / eller respiratoriske symptomer fra aspirin eller NSAIDs, med bare noen få som opplever kutane reaksjoner.3,11 selv om celekoksib er en potensielt sikker behandling for smerte hos følsomme pasienter, frarådes langvarig bruk på grunn av økt risiko for trombotiske hendelser (f.eks.1,14 Celekoksib bør ikke brukes hos pasienter med aspirintriaden (astma ,nesepolypper og aspirinsensitivitet); men hvis en pasient ønsker det, kan legemidlet prøves med den første fulle dosen administrert i en medisinsk setting der behandling kan gis hvis en reaksjon oppstår.1,2,11

hvis en pasient har en ekte IgE-mediert allergi mot et BESTEMT NSAID, er det ikke sannsynlig at Andre NSAIDs har samme reaksjon, men det er utfordrende å bekrefte en sann immunologisk respons.2 NSAIDs med samme kjemiske strukturell klassifisering bør unngås fordi det er høy kryssreaktivitet mellom lignende grupper.1,4 for eksempel er diklofenak og ketorolak (Sprix, andre) heteroaryleddik syrer; indometacin (Indocin, andre), sulindac og etodolak (Lodin, andre) er indoleddik syrer; og ibuprofen (Advil, Motrin, andre), naproxen (Naprosyn, Aleve andre) og ketoprofen er arylpropionsyrer.

Konklusjon

svaret på leserens spørsmål er ja, med noen bestemmelser. Hvis pasienter trenger ikke-opioid smerte eller betennelsesavlastning, utelukker ikke Alle NSAIDs på grunn av en historie med følsomhet overfor ett legemiddel i denne klassen. Hvis pasienten hadde alvorlig anafylaksi til et stoff, ikke starte det stoffet eller en med samme kjemiske gruppe. En ANNEN COX-1-hemmer kan prøves, og hvis DEN mislykkes, KAN EN COX-2-hemmer virke. Sørg for å administrere NSAID til sensitive pasienter på et sted der en reaksjon kan kontrolleres. Pasienter med UNDERLIGGENDE AERD eller kronisk urtikaria bør ikke få aspirin eller COX-1-hemmer, men kan prøve COX-2-hemmere for akutt bruk hvis underliggende sykdommer er kontrollert. Meloksikam og acetaminophen hemmer COX-1 ved høye doser og kan kryssreagere hos sensitive pasienter, men er alternativer ved lave doser. Det er viktig å veie risiko og fordeler med pasienter for å gjøre det riktige kliniske valget som er best for hver pasient.

1. S Hryvnchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A, et al. Overfølsomhetsreaksjoner mot ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler: oppdatering.Legemidler. 2010;3(1):10-18.
2. Stevenson dd. Aspirin og NSAID følsomhet. Immunol Allergi Clin Nord Am. 2004;24(3):491-505.
3. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, et al. Behandlingsalternativer for pasienter med aspirin og ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddelfølsomhet. Ann
   Pharmacother. 2007;41(7):1191-1200.
4. Sylvia LM. Allergiske og pseudoallergiske legemiddelreaksjoner. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds. Farmakoterapi: En Patofysiologisk Tilnærming. 9.utg. New York, NY: McGraw-Hill Medisinsk; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/book.aspx?bookID=689.
5. Munir MA, Enany N, Zhang JM. Nonopioid analgetika. Anestesiol Clin. 2007;25(4):761-774.
6. Scheiman JM, Sidote D. Hvilket NSAID for pasienten din med osteoporose? J Fam Pract. 2010; 59(11): E1-E6.
7. Gabay M, Tanzi M. Medisiner for kronisk smerte-nonopioid analgetika. Pract Smerte Administrere. 2011;11(3):92-101.
8. Behnen EMT. Spør Eksperten: Hvilke NSAIDs er Mest Selektive FOR COX-1 og COX-2? Pract Smerte Administrere. 2013;13(7):10-11.
9. Herndon CM, Hutchison RW, Berdine HJ, et al. Behandling av kronisk ikke-ondartet smerte med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Felles uttalelse fra Ambulerende Omsorg, Kardiologi Og Smerte Og Palliativ Omsorg Praksis Og Forskningsnettverk Av American College Of Clinical Pharmacy. Farmakoterapi. 2008;28(6):788-805.
10. Chaudhry T, Hissaria P, Wiese M, et al. Orale legemiddelutfordringer ved ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddelindusert urtikaria, angioødem og anafylaksi. Intern Med J. 2012; 42 (6): 665-671.
11. @elik ge, Erekol FÖ, Aydı Ö, et al. Er narkotika provokasjonstester fortsatt nødvendig for å teste sikkerheten TIL COX-2-hemmere hos pasienter med kryssreaktiv NSAID overfølsomhet? Allergol Immunopathol. 2013;41(3):181-188.
12. Prieto A, De Barrio M, Et Al. Tolerabilitet overfor nabumeton og meloksikam hos pasienter med ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddelintoleranse. J Allergi Clin Immunol. 2007;119(4):960-964.
13. Myers SH, LaPorte DM. Acetaminophen: Sikker bruk og tilhørende risiko. J Hånd Surg Am. 2009;34(6):1137-1139.
14. DailyMed. US National Library Of Medicine; Etikett: celecoxib-celecoxib kapsel. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0a86028e-9b4f-4d28-8b2f-412fb54b1f9c. Besøkt 9. August 2015.