Del

Av Vinni Makin, MBBS, MD, FACE og M. Cecilia Lansang, MD, MPH

Metformin forbedrer glykemisk kontroll uten å forårsake vektøkning eller hypoglykemi. Det kan også ha kardiovaskulære fordeler. Metformin er et billig middel som bør fortsette, hvis tolerert, hos de som trenger ekstra midler for glykemisk kontroll. Det bør vurderes hos alle voksne pasienter med type 2 diabetes, med mulige unntak angitt nedenfor.

hva med nyreeffekter?

fordi metformin elimineres renalt, har det forårsaket en viss bekymring for nefrotoksisitet, spesielt laktacidose, hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Men de siste retningslinjene har redusert kriteriene for metforminbruk i denne pasientpopulasjonen.

Revidert merking

metformins merking,1 revidert i 2016, sier følgende:

• hvis estimert glomerulær filtreringshastighet (eGFR) er under 30 mL/min/1,73 m2, er metformin kontraindisert
• hvis eGFR er mellom 30 og 45 mL/min/1,73 m2, anbefales ikke metformin
• hvis eGFR er under 45 mL/min/1,73 m2 hos en pasient som tar metformin, bør risiko og fordeler ved fortsatt behandling vurderes, dosen må kanskje justeres, og nyrefunksjonen bør overvåkes hyppigere.1

disse merkingsrevisjonene var basert på en systematisk gjennomgang Av Inzucchi, et al. 2 som fant metformin er ikke forbundet med økt forekomst av laktacidose hos pasienter med mild til moderat nyresykdom. Deretter ble en observasjonsstudie publisert i 2018 Av Lazarus, et al. 3 viste at metformin øker risikoen for acidose bare ved eGFR-nivåer under 30 mL / min / 1,73 m2. En Cochrane-gjennomgang publisert i 2003 fant ikke et enkelt tilfelle av laktacidose i 347 studier med 70 490 pasientår med metforminbehandling.4

Tidligere retningslinjer brukte serumkreatininnivåer, med metformin kontraindisert ved nivåer på 1,5 mg/dL eller høyere for menn og 1,4 mg/dl for kvinner, eller med unormal kreatininclearance. ADA og AACE bruker nå eGFR5,6 i stedet for serumkreatininnivået for å måle nyrefunksjon fordi det bedre står for faktorer som pasientens alder, kjønn, rase og vekt.til tross for bevisene er den vanlige pasientoppfattelsen at metformin er nefrotoksisk, og det er viktig for utøvere å fjerne denne myten under klinikkbesøk.

Gastrointestinale Effekter

metformins gastrointestinale bivirkninger som diare, flatulens, kvalme og oppkast er en barriere for bruk. Den faktiske forekomsten av diare varierer mye i randomiserte studier og observasjonsstudier, og gastrointestinale effekter er verre hos metformin-naive pasienter, samt de som har kronisk gastritt eller Helicobacter pylori-infeksjon.7

vi har funnet ut at å starte metformin ved lav dose og opptitrere den over flere uker øker toleransen. Vi starter ofte pasienter på 500 mg / dag og øker doseringen med en 500 mg tablett hver til to uker. Vi har også lagt merke til at intoleranse er mer sannsynlig hos pasienter som spiser et høyt karbohydrat diett, men det er ingen bevis på høyt nivå for å sikkerhetskopiere dette fordi pasienter i kliniske studier alle gjennomgår ernæringsrådgivning og derfor er mer sannsynlig å følge lavt karbohydrat diett.

formuleringen med utvidet frisetting er også mer tolerabel enn formuleringen med umiddelbar frisetting og har lignende glykemisk effekt. Det kan være et alternativ som førstelinjebehandling eller for pasienter som har betydelige bivirkninger fra metformin med umiddelbar frisetting.8 for pasienter på formuleringen med umiddelbar frisetting bidrar det til å redusere noen gastrointestinale effekter, og dette bør vektlegges ved hvert besøk.

Til slutt begrenser vi metformindosen til 2000 mg / dag, i stedet for 2550 mg / dag tillatt på merking. Garber et al9 fant at den lavere doseringen fortsatt gir maksimal klinisk effekt.

Andre Forsiktighetsregler

Metformin bør unngås hos pasienter med akutt eller ustabil hjertesvikt på grunn av økt risiko for laktacidose.

Det bør også unngås hos pasienter med nedsatt leverfunksjon, i henhold til merkingen. Men dette er fortsatt kontroversielt i praksis. Zhang et al10 viste at fortsatt metformin hos pasienter med diabetes og cirrhose reduserer dødelighetsrisikoen med 57% sammenlignet med de som tas av metformin.

Kosthold og livsstil tiltak må vektlegges ved hvert besøk. Wing et al11 viste at kaloribegrensning uavhengig av vekttap er gunstig for glykemisk kontroll og insulinfølsomhet hos overvektige pasienter med diabetes.

1. Glucophage (metforminhydroklorid) Og Glucophage XR (utvidet frisetting) . Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Selskap. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034, 021202s018lbl. pdf. Tilgjengelig desember 5, 2018.
2. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformin hos pasienter med type 2 diabetes og nyresykdom: en systematisk oversikt. JAMA. 2014;312(24):2668-2675.
3. Lasarus B, Wu A, Shin JI, et al. Assosiasjon av metforminbruk med risiko for laktacidose på tvers av nyrefunksjonen: en fellesskapsbasert kohortstudie. Jama Intern Med. 2018;178(7):903-910.
4. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risiko for dødelig og ikke-fatal laktacidose ved bruk av metformin ved diabetes mellitus type 2. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD002967.
5. Den Amerikanske Diabetesforeningen. 8. Farmakologiske tilnærminger til glykemisk behandling: standarder for medisinsk behandling i diabetes-2018. Diabetes Omsorg. 2018; 41 (tillegg 1): S73-S85.Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Et al. Konsensuserklæring fra American Association Of Clinical Endocrinologists og American College Of Endocrinology om den omfattende type 2 diabetes management algorithm – 2018 executive summary. Endocr Pract. 2018;24(1):91-120.
6. Richy FF, Sabidó-Espin M, Guedes S, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. Forekomst av laktacidose hos pasienter med type 2 diabetes med og uten nedsatt nyrefunksjon behandlet med metformin: en retrospektiv kohortstudie. Diabetes Omsorg. 2014;37(8):2291-2295.^ American College Of Radiology (ACR). Manuell På Kontrastmedier. Versjon 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual. Åpnet 5.desember 2018.Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, Mills DJ, Rohlf JL. Effekt av metformin ved type II diabetes: resultater fra en dobbeltblind, placebokontrollert dose-respons studie. Am J Med. 1997;103(6):491-497.Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, et al. Fortsatt bruk av metformin etter diagnose av cirrhose forbedrer signifikant overlevelse hos pasienter med diabetes. Hepatologi. 2014;60(6):2008-2016.
7. Vinge RR, Blair EH, Bononi P, Marcus MD, Watanabe R, Bergman RN. Kaloribegrensning i seg selv er en signifikant faktor i forbedringer i glykemisk kontroll og insulinfølsomhet under vekttap hos overvektige NIDDM-pasienter. Diabetes Omsorg. 1994;17(1):30-36.