Abstract

Anatomiske variasjoner av relapsing laryngeal nerve (RLN), slik som en extralaryngeal terminal bifurcation (ETB), truer sikkerheten av skjoldbrusk kirurgi. Foruten morfologi av nerve grener, kan intraoperativ evaluering av deres funksjonelle anatomi være nyttig å bevare motorisk aktivitet. Vi eksponerte 67 RLNs hos 36 pasienter. Hovedstammen, bifurkasjonspunktet og terminale grener av bifid nerver ble makroskopisk bestemt og eksponert under skjoldbruskkirurgi. Den funksjonelle anatomien til nervegrenene ble evaluert ved intraoperativ nerveovervåking (IONM). Førtiseks Rlner med ETB ble intraoperativt eksponert. Bifurkasjonspunktet lå langs de prearterielle, arterielle og postarterielle segmentene i henholdsvis 11%, 39% og 50% av bifid RLNs. Motoraktivitet ble bestemt i alle fremre grener. Den funksjonelle anatomien til terminale grener oppdaget motoraktivitet i 4 (8.7%) bakre grener av 46 bifid RLNs. Motoraktiviteten i bakre grener skapte en bølgeamplitude ved 25-69% av det i de tilsvarende fremre grener. Den funksjonelle anatomien til bifid RLNs viste at fremre grener alltid inneholdt motorfibre mens bakre grener sjelden inneholdt motorfibre. Motoraktiviteten til den bakre grenen var svakere enn den fremre grenen. IONM kan bidra til å skille mellom motoriske og sensoriske funksjoner av nervegrener. Morfologi og funksjonell anatomi av alle nerve grener må bevares for å sikre en tryggere kirurgi.

1. Innledning

både anatomisk integritet og motorisk aktivitet av tilbakevendende laryngeal nerve (RLN) må bevares under skjoldbrusk kirurgi for en komplikasjonsfri operasjon. RLN har mange anatomiske variasjoner som kompliserer skjoldbruskkirurgi; videre er full eksponering av den cervicale delen av RLN obligatorisk for å unngå kirurgisk iatrogen skade på nerven. Full anatomisk kunnskap, inkludert ALLE rln-variasjoner, er nødvendig for riktig identifisering og eksponering. Extralaryngeal terminal bifurcation (etb) av nerve er en vanlig variasjon, noe som gjør disseksjon av nervegrenene vanskelig. ETB har en gjennomsnittlig forekomst på ca. 30% og kan forekomme bilateralt hos 25% av pasientene med bifurcated RLNs. Forekomsten av større ekstralaryngeal grener av RLN er rapportert mellom 18% og 42% i mange kirurgiske serier . På den annen side ble denne forekomsten rapportert opp til 65% i kirurgiske serier og til og med opp til 92% i anatomiske studier på kadavre inkludert tynne grener fra RLN til tilstøtende strukturer .

Foruten den morfologiske anatomien TIL RLN er funksjonell anatomi av avgjørende betydning for riktig handling av laryngeal muskulatur. Anatomisk integritet garanterer ikke alltid nerveens motoriske aktivitet. Derfor bidrar en intraoperativ vurdering av nervens funksjonelle anatomi betydelig til eksponeringen av en morfologisk intakt RLN. Motoraktiviteten til nervegrener kan vurderes ved intraoperativ nerveovervåking (IONM) og er et allment akseptert supplement til anatomisk identifikasjon av RLN .

i denne studien forsøkte vi å etablere morfologien til terminale grener i bifurcated RLNs og å evaluere deres funksjonelle anatomi VED IONM.

2. Materialer og Metoder

denne prospektive studien inkluderte 36 pasienter som hadde RLN med ETB. RLNs ble identifisert og eksponert til laryngeal inngangspunkt under skjoldbruskkirurgi. Terminale grener av RLN ble makroskopisk bestemt og eksponert gjennom livmorhalskursene. Den funksjonelle anatomien til terminalgrenene ble evaluert ved HJELP AV IONM.

2.1. Rln Disseksjonsteknikk

etter medial mobilisering av de bilaterale lobene i skjoldbruskkjertelen ble RLN identifisert og fullstendig isolert ved hjelp av en konvensjonell lateral tilnærming. Nerven ble nøye utsatt for larynx-inngangspunktet. Hvis en makroskopisk og tydelig avgrenset ETB ble identifisert langs sin livmorhalskurs, ble plasseringen av bifurkasjonspunktet på den cervicale delen av nerven bestemt.

2.2. Extralaryngeal Terminal Bifurcation av RLN

Divisjon AV RLN skjedde langs sin cervikale kurs før laryngeal oppføring. Lignende eller tett størrelse grener ble makroskopisk observert intraoperativt. Disse livmorhalsene går separat inn i strupehodet. Plassering av bifurkasjonspunktet på nervesegmentet langs livmorhalsen ble klassifisert i henhold til tidligere kirurgisk klassifisering som følger: Arteriell, hvor bifurkasjon oppstår ved eller ved siden AV krysset AV RLN og ITA. Postarteriell, hvor bifurcation oppstår på distal nerve segmentet mellom RLN-ITA krysset og laryngeal oppføring. Prearterial, hvor tidlig bifurcation oppstår på proksimal nerve segmentet før rln-ITA krysset.

2.3. Intraoperativ Neuromonitoring av RLN

VI utførte IONM for å bestemme funksjonell anatomi av terminale grener av den bifurcated nerve. IONM ble utført ved Bruk Av Nerve Integrity Monitor (NIM-Response 3.0 System; Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA). Nervegrenene ble stimulert etter fullstendig eksponering under direkte syn, noe som ga ledning av stimulerende elektrisitet til en innervert muskulatur. IONM ble utført som en fire-trinns prosedyre På RLNs med ETB : V1: vagus nerve (VN) stimulering før identifisering AV RLN. R1: Rln stimulering når først identifisert ved trakeøsofageal sporet. R2: stimulering av hoved rln-stammen før bifurkasjon etter fullstendig disseksjon av lateral skjoldbruskkjertel, inkludert R2a, stimulering av den fremre grenen AV RLN, R2b, stimulering av den bakre grenen AV RLN. V2: vn stimulering etter fullstendig disseksjon av lateral skjoldbrusk lobe.

Intraoperativt ble lydsignalet av motorelektrofysiologisk aktivitet oppnådd fra enheten mens bølgeamplituden ble målt og registrert. Lydsignalet og den elektroniske bølgeamplituden (som µ) representerte riktig funksjonell anatomi av nervegrener.

plassering av bifurkasjonspunktet på nerven ble bestemt etter fullstendig utstilling AV RLN. Den kirurgiske anatomien til den bifurcated RLN ble etablert ved kirurgisk disseksjon, og eksponering av nervens livmorhalskurs og funksjonell anatomi ble vurdert AV IONM.

3. Resultater

i løpet av studieperioden ble 46 Rlner med ETB bestemt hos 36 pasienter (31 totale tyreoidektomi og en høyre og fire venstre hemityroidektomi). Tretti (83.3%) av våre pasienter var kvinner. Gjennomsnittsalderen var 51,8 år (27-70 år). ETB var bilateral i 10 av de 31 totale tyroidektomi tilfellene. Vi studerte morfologi og funksjon av 46 RLNs med EN ETB (Tabell 1).

i halvparten av bifidnervene ble plasseringen av bifurkasjonspunktet på nerven langs sin livmorhalskurs observert i et distalt segment mellom RLN-ITA-krysset og laryngeal inngangspunkt (Tabell 2). Etter full eksponering ble det observert bifurkasjonspunkter i forskjellige segmenter av RLN langs sin livmorhalskurs (Figur 1 og 2).

Figur 1

Tidlig divisjon før nerve-arterie krysset. Bifurcation punkt.

funksjonell anatomi og motorisk aktivitet av nevrale vev ble evaluert i 46 RLNs med ETB. Et positivt lydsignal om motoraktivitet ble oppnådd fra alle fremre grener av de bifurcated RLNs. Fire (8,7%) bakre grener ga også et kjøpssignal etter elektrofysiologisk stimulering (Tabell 3). Den elektriske ledningsevnen til nervegrener ble målt ved bølgeamplitude etter påføring av stimulatorproben. Motoraktivitet i fire bakre grener produserte bølgeamplituder 25-69% av de som ble produsert i de tilsvarende fremre grener Av RLNs(Tabell 4).

4. Diskusjon

Identifikasjon Og eksponering av cervical segmentet AV RLN er obligatorisk under skjoldbrusk kirurgi. Kirurger må bevare en både morfologisk og funksjonelt intakt nerve for en sikker thyroidectomy. PÅ DEN annen side har RLN mange anatomiske variasjoner som kompromitterer sikkerheten til kirurgi. Nonrecurrent løpet av høyre nerve er en sjelden variasjon . RLN har ulike relasjoner Med Bær ligament, dårligere thyroidal arterie, Og Zuckerkandl tuberkel . En annen anatomisk variasjon AV RLN er ETB langs sin livmorhalskurs før larynx-inngangen. Forekomsten AV EN RLN med ETB er rapportert å være 25-45% i eksponerte nerver under skjoldbruskkirurgi. En bilateral ETB forekommer også hos et betydelig antall pasienter . IONM ER et nyttig verktøy for å evaluere motorfunksjonen til laryngeal nerver under skjoldbruskkirurgi. Overvåking av nerveintegritet er et viktig supplement for å visuelt identifisere RLN og bestemme dens intakte motoraktivitet ved fullføring av en skjoldbruskektomi. VI brukte IONM til å etablere funksjonell anatomi Av RLNs i både fremre og bakre grener av en nerve med EN ETB.

noen ganger kan skjoldbrusk kirurg observere terminale grener av RLN før larynx-oppføring. I tilfelle AV ETB må vi separat utsette større terminale grener for å forhindre skade på nervegrenene. Basert på tidligere studier kan vi kommentere AT ETB er en vanlig anatomisk variasjon . Lokalisering av delingspunktet er avgjørende for å sikkert identifisere og avsløre nevrale strukturer og beskytte integriteten til nerven. Foruten den vanlige forekomsten Av ETBs, kompliserer variable steder av bifurkasjonspunktet eksponeringen av nerven. Våre resultater viste at bifurcation AV RLN skjedde på forskjellige segmenter av nerven. Tidlig divisjon, før nerve-arterien krysset, har blitt observert i 11% av bifid nerver. Kirurger må være ekstremt forsiktige mens utsette RLN å hindre skade på extralaryngeal grener; videre bør de være oppmerksomme på de forskjellige stedene i et bifurkasjonspunkt på forskjellige nervesegmenter. I de fleste pasienter ligger delingspunktet mellom ita-krysset og laryngealarterien . EN ETB kan være en potensiell årsak til skade på grunn av visuell feilidentifikasjon, da denne variasjonen ikke kan forutsies preoperativt og kan være forbundet med en høyere grad av nerveskade. Skadeprevalens er rapportert som henholdsvis 5,2% og 1,6% for bifid og nonbifid nerver . Kunnskap om en slik variasjon vil bidra til å visuelt identifisere RLN og dermed redusere komplikasjonshastigheten og øke sikkerheten ved skjoldbruskkirurgi.

mens den morfologiske integriteten TIL EN RLN er nødvendig for en ukomplisert operasjon, sikrer den ikke alltid riktig motoraktivitet. Når det gjelder bifid RLNs, er plasseringen av motorfibre i nervegrenene ekstremt viktig for bevaring av motorfunksjonen. Basert på våre resultater viste motoraktiviteten i alle fremre grener at disse grenene ga motorinnervasjoner av laryngeal muskulatur. De fremre grenene av alle bifurcated nerver inneholder motorfibre, i samsvar med funnene fra tidligere rapporter som bekrefter at 100% av fremre grener er veier for motoraktivitet . På den annen side inneholder bakre grener også motorfibre og utfører sjelden motorstimulering til strupehodet. I vår nåværende studie var frekvensen av motorfunksjon i bakre grener 8.7% mens to nyere papirer rapporterte priser på 1.3% og 8% . Vi tror at den farligste situasjonen er feilidentifikasjon og feilfortolkning av den relativt større bakre grenen som hovedstammen til nerven. I denne situasjonen er den fremre grenen under størst risiko, og utilsiktet deling av motorfibre kan føre til larynx-muskelparese, til tross for at kirurgen tror at nerven ble bevart. I denne situasjonen kan vurdering AV nervens motorfunksjon ved IONM hjelpe kirurger til å identifisere hovedstammen og terminalgrenene til RLN. Både intermitterende og kontinuerlig nerveovervåking er en sikker, effektiv, vellykket og pålitelig metode for å evaluere DEN funksjonelle anatomien TIL RLN som et supplement til visuell identifikasjon, spesielt i tilfeller av anatomiske variasjoner . Anatomiske variasjoner av nerven, inkludert EN ETB, kan betraktes som høyrisikosituasjoner. Foruten visuell identifikasjon, kan funksjonell identifikasjon AV nerve VED IONM være svært nyttig for å etablere sin morfologiske og funksjonell anatomi og for å forebygge skade på bifurcated RLNs.

ved bifid RLN må motoraktiviteten i hovedstammen kontrolleres før bifurkasjonen og etterpå i begge grener. Sammenligninger av bølgeamplituder mellom de fremre og bakre grener AV RLN ga nyttig informasjon om kraften i deres ledningsevne. Motoraktiviteten til bakre grener hadde betydelig lavere amplituder enn de tilsvarende fremre grener. Disse resultatene viste at tettheten av motorfibre i bakre grener var mindre enn i fremre grener. Vi fant et begrenset antall publikasjoner om en sammenligning av motoraktivitet mellom grener av bifurcated RLNs . Bakre cricoarytenoid (PCA) muskler er de eneste abductors (respiratoriske) i laryngeal muskelgruppe som i noen tilfeller mottar motorfibre fra den bakre grenen AV RLN. Mindre enn halvparten av PCA-musklene inneholder alle typer nervegrener fra den bakre delen . Den kliniske refleksjonen av skade på bakre grener med motoraktivitet kan ikke forutsies på grunn av det variable motorfiberinnholdet i disse grenene. Derfor er alvorlighetsgraden av vokal og / eller respiratorisk svekkelse også uforutsigbar og vil utvilsomt variere blant slike pasienter, og kirurgen må bevare den morfologiske og fysiologiske integriteten til alle nervegrener.

en vanlig anatomisk variasjon av RLN er en ETB før larynx-inngangen. De fremre grenene inneholder alltid motorfibre, mens de bakre grenene sjelden inneholder motorfibre. Den bakre grenen har en svakere motoraktivitet enn den fremre grenen. Skade på motoriske nervegrener kan svekke vokal-og / eller respiratorisk funksjon i varierende grad, selv om tettheten av motorfibre i den skadede bakre grenen kan øke alvorlighetsgraden av denne svekkelsen. Den funksjonelle anatomien til en bifid nerve etablert AV IONM kan bidra til å skille mellom motoriske og sensoriske grener. Basert på plasseringen av motorfibrene i alle fremre og bakre grener, må morfologien og funksjonell anatomi av alle nevrale strukturer bevares for å sikre en sikker og komplikasjonsfri operasjon.

Konkurrerende Interesser

forfatterne erklærer at det ikke er konkurrerende interesser angående publisering av dette papiret.