for pasienter som presenterer med superior vena cava (SVC) syndrom, etablere diagnosen på en riktig og effektiv måte er kritisk. Strålebehandling (RT) kan endre de patologiske funnene og vil svekke nøyaktig diagnose; derfor bør det unngås unntatt i ekstreme tilfeller. Pasienter som er relativt stabile bør gjennomgå emergent diagnostisk evaluering (som oppsummert ovenfor) etterfulgt av behandlingsstart.

Kjemoimmunoterapi

kombinasjon antracyklinbasert kjemoterapi er bærebjelken i behandlingen av primært mediastinalt b-cellelymfom (pmbcl). Standard frontlinjebehandling i Usa er cyklofosfamid, doksorubicin (Adriamycin), vinkristin og prednison kombinert med rituximab (CHOP-R). Rituximab er et kimært monoklonalt ANTI-CD20-antistoff som har forvandlet hvordan b-cellelymfomer behandles og har blitt en standardkomponent for behandling av alle b-cellelymfomhistologier som uttrykker CD20. noen få studier, hovedsakelig Fra Europa, har tatt til orde for metotreksat, doksorubicin (Adriamycin), cyklofosfamid, vinkristin (Oncovin), prednison og bleomycin (MACOP-B), kombinert med rituksimab. Standard CHOP-R-regimet utfordres nå av et kombinasjonsprogram som inneholder etoposid (dosejustert EPOCH) pluss rituksimab (DA-EPOCH-R), selv om prospektive randomiserte studier for nøyaktig sammenligning av disse 2 programmene (CHOP-r vs DA-EPOCH-R) ikke er fullført. Likevel Anbefaler National Comprehensive Cancer Network (NCCN) retningslinjer DA-EPOCH-R som den foretrukne førstelinjebehandling for PMBCL. Da PMBCL først nylig ble anerkjent som en distinkt enhet, inkluderte ikke originale studier som har etablert CHOP-R som standardbehandling ved diffust stort b-cellelymfom (DLBCL) PMBCL-pasienter. Følgelig søkte den tyske Lymfomstudiegruppen å bekrefte effekten av kjemoimmunbehandling spesifikt på pmbcl-undergruppen av pasienter som ble inkludert i MiNT-studien (Mabthera (Rituximab) International Trial).

i denne studien var pasientene yngre enn 60 år med DLBCL og hadde 0-1 risikofaktorer i henhold Til den aldersjusterte Internasjonale Prognostiske Indeksen (aaipi). Pasientene ble randomisert til 6 sykluser MED CHOP-lignende regimer med eller uten rituksimab. Konsolidering AV XRT ble gitt til områder med primær klumpete sykdom. Av 824 inkluderte pasienter hadde 87 PMBCL. Rituksimab økte frekvensen av fullstendig remisjon (ubekreftet) I PMBCL (fra 54% til 80%; P =.015). I PMBCL eliminerte rituksimab praktisk talt progressiv sykdom (2,5% vs 24%; P =.006).Med en median observasjonstid på 62 måneder for PMBCL, ble 5-års hendelsesfri overlevelse forbedret (79,1% vs 47,3%; P =.011). Videre ble 5-års progresjonsfri overlevelse forbedret med rituksimab (89,8% vs 60,1%; P =.006). Disse dataene bekreftet videre at tillegg av rituksimab til 6 sykluser MED CHOP-lignende kjemoterapi forbedret langsiktig utfall for unge pasienter med PMBCL.

Flere analyser har indikert en forbedring i PMBCL-utfall når rituksimab legges til en polykemoterapi-ryggrad. Dette, kombinert med bekymring for langsiktige følger AV RT, har ført til spørsmål om bruken av strålebehandling når rituximab legges til standard kjemoterapi. En NATIONAL Cancer Database (NCDB) studie av 465 pasienter som fikk multiagent kjemoterapi i 2006-2011 med en median oppfølging på 36 måneder viste at bruk av strålebehandling som en komponent i kombinert modalitetsbehandling var assosiert med en signifikant forbedring i total overlevelse (56% reduksjon i fare for død ved multivariat analyse) sammenlignet med systemisk terapi alene i årene etter rituksimab-godkjenning. 5-års total overlevelse (OS) for hele kohorten var 87%. Pasienter som fikk strålebehandling (RT) hadde ET OS på 93% sammenlignet med ET OS på 83% blant de som ikke fikk RT. selv om mangelen på spesifikke kjemoterapidata er en begrensning av studien, støtter dataene BRUKEN AV RT i alle pmbcl-stadier.

Pasienter bør evalueres klinisk og radiografisk for å sikre fortsatt respons. Interim positron emission tomography (PET) scan evaluering er omtalt separat nedenfor. Pasienter gjennomgår vanligvis 6 sykluser AV CHOP-R administrert hver 3. uke. Regimet har forventede bivirkninger og toksisitet som beskrevet nedenfor, og bruk av vekstfaktorer (filgrastim eller peg-filgrastim) er avhengig av pasientens alder og komorbiditet. Gitt den relativt yngre alderen VED pmbcl-presentasjon, taler forfatterne mot rutinemessig bruk av vekstfaktorer som primær profylakse. Sekundær profylakse anbefales imidlertid for å sikre tilstrekkelig dosetetthet og intensitet.

Konsolideringsterapi og midlertidige PET-skanninger

før utstrakt bruk og tilpasningsevne TIL PET-skanninger, gjennomgikk de fleste pasienter konsoliderende RT eller høydose kjemoterapi og autolog hematopoetisk stamcelletransplantasjon (auto-hsct) etter avsluttet systemisk behandling. Selv om denne tilnærmingen fortsetter å bli vanlig brukt, har den blitt stadig mer kontroversiell, spesielt hos pasienter som oppnår fullstendig PET-skanning negativitet ved fullføring av systemisk kjemoimmunbehandling.

Flere rapporter har antydet dårligere overlevelse hos pasienter med DLBCL som har RESIDUAL PET scan positivitet på slutten av kjemoterapi og andre studier har vist at pasienter som har en positiv interim PET scan (etter 2-4 sykluser av terapi) forutsi høyere risiko for påfølgende tilbakefall. Behandlingsbeslutninger hos pasienter som forblir PET-positive etter avsluttet systemisk behandling, bør imidlertid aldri baseres utelukkende på PET-skanningstolkningen. Moskowitz et al viste i en stor fase II studie at flertallet AV DLBCL pasienter som forble PET positive hadde ingen rest sykdom når diagnostiske biopsier ble utført. I denne rapporten hadde 30% av de 98 inkluderte pasientene PMBCL.

OM RT skal gis til alle pasienter med PMBCL uavhengig AV PET-skanningsresultater, eller om denne tilnærmingen bør individualiseres basert PÅ PET og/eller andre kliniske eller prognostiske trekk, er fortsatt ukjent.

Savage et al rapportert Om British Columbia erfaring. CHOP-r etterfulgt av konsoliderende RT var den tilpassede tilnærmingen til ALLE PMBCL-pasienter diagnostisert og behandlet fra 2001-2005. ETTER 2005 ble PET-skanning brukt til å veilede RT etter 6 sykluser MED CHOP-R. for dette formål ble pasienter observert, og HVIS PET-skanningen var positiv, ble konsoliderende RT gitt. Totalt ble 176 pasienter identifisert: 96 fikk CHOP-R og 80 fikk CHOP. FOR DE CHOP – r-behandlede pasientene ble 46 behandlet i » RT era «med 80% mottatt RT; 50 ble behandlet i» PET era»; 38% mottok RT. Videre, Når PET-positive pasienter fikk RT konsolidering, ble det ikke observert noen signifikant forskjell i utfallet mellom PET-positive og PET-negative pasienter, noe som tyder på at noen pasienter kan unngå Å gjennomgå RT når PET brukes til å veilede terapi.I et forsøk på å eliminere RT rapporterte Dunleavy et al nylig en fase II studie på 51 pasienter som ble behandlet MED DA-EPOCH-R og viste gode resultater. Med en median oppfølging på 5 år var hendelsesfri overlevelse 93% og total overlevelse 97%. For pasienter som hadde ET KJÆLEDYR i denne studien, var den negative prediktive verdien 100%, mens den positive prediktive verdien var 17%. Dette funnet er i tråd med dataene Fra Moskowitz et al (se ovenfor), for hvilke pasienter har falske positive PET-skanninger etter avsluttet behandling, og understreker viktigheten av ikke å ta terapeutiske beslutninger basert på PET-funn. I alt gjennomgikk BARE 2 pasienter (4%) RT NÅR DA-EPOCH-R ble brukt.

bruk av konsoliderende auto-hsct hos pasienter MED PMBCL stammer fra effekten av denne tilnærmingen hos pasienter med residiverende DLBCL. Residual sykdom radiografisk ble antatt å representere vedvarende lymfom og pasienter gjennomgikk aggressiv berging terapi som PET skanninger var ikke tilgjengelig da. Med bruk AV PET og fortsatt standardisering av sin tolkning, European Society FOR Medical Oncology (ESMO) retningslinjer anbefaler mot rutinemessig bruk av auto-HSCT som en primær konsoliderende tilnærming. Om pasienter som har residual sykdom som er etablert histologisk bør gjennomgå RT eller auto-hsct er ukjent. Å registrere disse pasientene i kliniske studier er et alternativ, hvis tilgjengelig. Utenfor kliniske studier må beslutningen individualiseres og vil faktorere prognostiske egenskaper, sykelige forhold og pasientens ønsker.

Residiverende/refraktær sykdom

MENS PMBCL ofte herdes med standard førstelinjeterapi, diagnostiseres omtrent 200 pasienter per År i Usa med residiverende/refraktær PMBCL, som har en dårlig prognose med en to års overlevelse på 15%. På grunn av sin sjeldenhet har ingen standardbehandling blitt identifisert, og residiverende/refraktær sykdom behandles generelt etter protokoller for andre DLBCL-undertyper.

Pasienter med residiverende sykdom har ofte systemisk involvering, og mange har også ekstranodal sykdom. Disse pasientene anbefales å gjennomgå berging systemisk kjemoterapi etterfulgt av stamcelleoppsamling og påfølgende transplantasjon. Rituximab, ifosfamid, karboplatin og ETOPOSID (RIS) er en vanlig bergingsmetode, selv om andre regimer er akseptable. Pasienter som viser kjemosensitiv sykdom (forbedring radiografisk og PÅ PET) blir tatt til transplantasjon. Pasienter som har refraktær sykdom bør tilbys kliniske studier, selv om noen kan vurderes for allogen benmargstransplantasjon.

PMBCL involverer ofte PD-1 ligand overuttrykk, noe som potensielt gjør PMBCL utsatt FOR pd-1 blokade. NCCN har inkludert pembrolizumab, et humanisert anti–pd-1 monoklonalt antistoffblokkerende interaksjon MELLOM PD-1 og dets ligander, PD-L1 og PD-L2, blant de anbefalte behandlingene for residiverende / refraktær PMBCL.

Behandling i svangerskapet

noen pasienter er unge kvinner som kan være gravide på diagnosetidspunktet. Behandling av malignitet under graviditet reiser spesifikke og komplekse problemer. Bekymring for pasientens helse må balanseres med potensiell teratogenisitet av kjemoterapi og stråling administrert for diagnostiske undersøkelser eller som en del av behandlingen.

Oppsigelse av graviditet anbefales ofte dersom diagnosen er gjort i første trimester. Dette er imidlertid ikke akseptabelt for alle pasienter. I tilfeller der graviditet fortsetter, er det ofte mulig å administrere kjemoterapi uten unødig teratogenicitet. Staging og restaging undersøkelser er minimert. Radiografi unngås, OG MR eller ultrasonografi prosedyrer brukes i stedet.

administrering av kortikosteroider kan forverre problemer som preeklampsi eller glukoseintoleranse. Tett samarbeid med en fødselslege er nødvendig.

Konsultasjoner

Pasienter bør henvises til en medisinsk hematolog eller onkolog for behandling.

Oppfølging

de aller fleste pasienter kan behandles i ambulant innstilling for frontlinjebehandling.

etter avsluttet behandling ses pasienter vanligvis i poliklinikken med jevne mellomrom på 2-3 måneder i det første året. Pasienter ses hver 3-4 måneder til 5 år. Forfatterne anbefaler å se pasienter årlig etter det på ubestemt tid. Rutinemessig overvåking CT-skanning og / ELLER PET-skanning er ikke anbefalt etter å ha etablert fullstendig remisjon. Forfatterne vurderer Å utføre CT-skanninger på ENKELTE pasienter på forespørsel, spesielt hvis de har høy sannsynlighet for tilbakefall.

Komplikasjoner

de kjemoterapeutiske legemidlene som brukes til behandling av lymfom har mange bivirkninger. Kvalme og oppkast er vanlig, men kan unngås ved bruk av passende antiemetika. Hårtap forekommer hos de fleste pasienter, men er helt reversibelt etter at behandlingen er fullført.

Mild perifer nevropati på grunn av kjemoterapi er vanlig. Pasienter opplever nummenhet i fingertuppene og tærne. Motorisk nevropati er uvanlig.

Myelosuppresjon (benmargssuppresjon) og moderat pancytopeni oppstår etter hver behandlingssyklus. Blodtellingen når vanligvis nadir omtrent 10 dager etter ferdigstillelse av en behandlingssyklus. Fatigue er vanlig.

Nøytropen feber og infeksjon er vanlige komplikasjoner av kjemoterapi og krever umiddelbar behandling. Omtrent 10-20% av pasientene utvikler overdreven nøytropeni eller en smittsom komplikasjon. Primær profylakse med antibiotika anbefales ikke, selv om den brukes til noen pasienter. Bruken av vekstfaktorer er diskutert ovenfor.

hjertetoksisitet på grunn av kjemoterapi er uvanlig, men kan forekomme. Kardiotoksisitet fra antracykliner er doseavhengig og sjelden hos den typiske unge pasienten med PMBCL. Seriell overvåking med ekkokardiogram eller multiple-gated acquisition (MUGA) skanner kan være nødvendig i enkelte tilfeller. Vanligvis gjennomgår pasienter EN MUGA-skanning for å evaluere venstre ventrikulær ejeksjonsfraksjon før oppstart av kjemoterapi. EN MUGA scan utføres i de fleste sentre bare hvis kliniske bekymringer oppstår om kardiomyopati. Pasienter bør ikke få mer enn 400 mg/m2 doksorubicin i løpet av livet. Forekomsten av kardiomyopati hvis denne dosen overskrides er 7-8%. Bruk av kardiobeskyttende midler kan tillate administrering av høyere doser antracykliner, men disse kardiobeskyttende midlene kan påvirke effekten av kjemoterapi. Hjertebeskyttende midler anbefales derfor ikke rutinemessig.

Rituximab er generelt trygt. Det kan forårsake feber og frysninger, spesielt under den første administrasjonen. Sjeldne tilfeller av anafylaktiske reaksjoner er rapportert. Tilfeller av reaktivering av hepatitt b-virus (HBV) som har resultert i fulminant hepatitt og død er rapportert. Personer med høy risiko for HBV-infeksjon bør screenes før oppstart av rituksimab. Bærere AV HBV bør overvåkes nøye for kliniske tegn og laboratorietegn på aktiv hbv-infeksjon og hepatitt under og opptil flere måneder etter rituksimabbehandling. Alle pasienter bør få sine hepatitttitere kontrollert før rituksimab initiering.Akutte bivirkninger av stråling er vanligvis begrenset og inkluderer erytem i huden og noen ganger strålingspneumonitt.Sen bivirkninger relatert til behandling inkluderer redusert fertilitet, en noe økt forekomst av sekundære kreftformer i strålingsfelt (spesielt brystkreft blant kvinner behandlet i ungdomsårene), og en noe økt risiko for sekundær leukemi, spesielt blant pasienter behandlet med kombinert modalitetsbehandling (dvs.kjemoterapi og stråling).

i tillegg kan koronarsykdom være mer vanlig og kan ha en tidligere debut hvis betydelige områder av hjertet er utsatt for stråling. Røyking og alkoholmisbruk bør unngås på grunn av deres tilknytning til kreft og hjertesykdom.