Definisjon/Beskrivelse

Stress frakturer forekommer i bein som gjennomgår mekanisk tretthet. De er en konsekvens av å overskride repeterende submaximale belastninger, noe som skaper ubalanse mellom benresorpsjon og beindannelse. Bruddene begynner vanligvis på steder med stor stress; dette kalles «crack initiation». Hvis denne mikroskopiske sprekken ikke er i stand til å helbrede og blir utsatt for ytterligere lasting, vil mikrodammen øke og sprekket vil forstørre. Denne økningen i skade kan føre til at beinet bryter på et makroskopisk nivå.

Epidemiologi / Etiologi

det anslås at 15-20% av belastningsskader er stressfrakturer. Aktiviteter med påvirkning med repeterende lasting som marching og løping er forbundet med disse typer brudd. Omtrent 50% av stressfrakturer finner sted i tibia; imidlertid kan en stressbrudd forekomme i noe ben. Foten, spesielt den andre metatarsalen, er et annet vanlig sted for stressfrakturer. Det har blitt rapportert at kvinner har en 1,5 til 12 ganger høyere risiko for å få stressbrudd sammenlignet med menn.Stressfrakturer kan skyldes flere faktorer, inkludert aktivitetsnivå, benkvalitet, antiinflammatoriske legemidler, stråling,ernæringsstatus, osteoporose, ubalanserte hormoner, søvnmangel og kollagenanomalier. Hyppigheten av stress frakturer er avhengig av sammensetningen av bein, tilstøtende muskel vedlegg, vaskulatur, systemiske faktorer, og modus for atletisk aktivitet. Andre mulige farer inkluderer alder, kjønn, fottøy og treningsregime. Høyt nivå kvinnelige utøvere som er tilbøyelig til utøveren triaden (amenorrhea,spiseforstyrrelser, og osteoporose) og mannlige utholdenhetsutøvere som har uvanlig lave nivåer av kjønnshormoner er også i fare for stress frakturer.

fra et biomekanisk perspektiv kan stressfrakturer være en konsekvens av utmattet muskel, som da får beinet til å motta overflødig kraft. I tillegg har justeringen av nedre ekstremitet blitt foreslått å spille en rolle i risikoen for stressfrakturer. Videre har tidligere studier vist at smale tibias, en høy grad av hofte ekstern rotasjon, en varus ankel og forfot, ankel hyperpronasjon, pes cavus og benlengde avvik kan øke en idretts risiko for stress frakturer. Bevis er mangelfulle for noen av disse faktorene.

Klinisk Presentasjon

Kliniske presentasjoner kan variere blant pasienter; derfor er det viktig å få en grundig historie for å avgjøre om en pasient kan ha en stressbrudd. En pasient kan beskrive sine symptomer for å gradvis bli verre over tid med aktivitet, og ingen spesifikk mekanisme for skade. I utgangspunktet kan smerten bare oppstå under aktivitet, men til slutt bli konstant over tid. Det er viktig å vurdere at pasienter ikke kan nevne økning i aktivitet eller aktivitetsendringer som er sentrale funn for fysioterapeuten. Pasienter kan oppleve mild ødem og erytem i området av smerte, fokal/punkt ømhet (dekket av en enkelt finger), ben lengde avvik, og økt smerte med vektbærende aktiviteter oppmuntre en antalgic gangart. En tuninggaffeltest langs smerteområdet bør forverre pasientens symptomer. Løpere, idrettsutøvere og militære medlemmer er ofte rammet av stressfrakturer. Uten tilstrekkelig hvile mellom treningsøkter eller konkurranser, har pasientene økt risiko. Den unge kvinnelige utøveren er mer utsatt for stressfrakturer på grunn av triaden av risikofaktorer i denne populasjonen, som også er skadelige for benmassen.

Differensialdiagnose

differensialdiagnosen vil variere avhengig av hvor smerten befinner seg. Andre mulige diagnoser inkluderer infeksjon, svulst, kompartmentsyndrom, leddgikt, nerveinnfangning, medial tibial stresssyndrom og andre bløtvevsskader.

Kammersyndrom utvikler seg fra trykk i muskelkammeret i underbenet, som er delt av fasciale lag. Trykk i romene kan skyldes økt oksygenbehov og påfølgende blodstrøm til den utøvde muskelen. Pasienter kan presentere med leggkramper, muskel tetthet, sterke smerter, fot dråpe, og parestesi av foten. Hvis kompartmentsyndromet regnes som en akutt episode, er det en medisinsk nødsituasjon, og kirurgisk fasciotomi er den foretrukne behandlingen.

medial tibial stress syndrom (MTSS) omfatter periostitt ved krysset mellom midtre og distale tredjedeler av medial tibial grensen. Dette syndromet kan skyldes trekkspenning av soleus, flexor digitorum longus eller deep cruural fascia. Bein skanner kan brukes til å diagnostisere MTSS, og vil vise økt opptak av lengre segmenter av beinet, sammenlignet med fokusområder som dukker opp med stress frakturer. Under eksamen kan pasienter med MTSS oppleve diffus ømhet langs tibialgrensen.

hvis en stressbrudd mistenkes etter den første evalueringen, bør terapeuten henvise til medisinsk bildebehandling for å utelukke diagnosen. Røntgenbilder er vanligvis det første verktøyet som brukes, til tross for dårlig følsomhet for diagnose av stressfrakturer. Stress frakturer vanligvis ikke vises på x-stråler for to til seks uker etter skade; når de er synlige, vil de vises som radiolucent linjer og kan ha kortikale jevning. Gullstandarden imaging for stress frakturer er bein scan; stressfrakturer er synlige innen 2-3 dager etter skade.

Undersøkelse

når du vurderer en voksen med en nedre ekstremitetsspenningsbrudd, er en grundig historie viktig.

Viktige historie funn av en person med en stress brudd:

• Smerte med vektbærende
• nylig økning i aktivitet (dvs. høy intensitet og/eller høy frekvens)
• Gradvis innsettende
• Begynner som smerte med stress, til slutt utvikler seg til smerte i ro og i løpet av natten

under den fysiske undersøkelsen vil klinikeren ønske å ta en nedskrivningsbasert tilnærming. Viktige aspekter ved evalueringen vil omfatte observasjon av holdning og biomekanikk, ganganalyse, benlengdeavvik, ømhet med palpasjon og bevegelsesområde. Pasienter med stress frakturer vanligvis vil ha ømhet til palpasjon og ødem i omkringliggende bløtvev. Ifølge Hatch et al 2007, under den fysiske undersøkelsen kan det være viktig å utføre alle følgende: en nevrologisk skjerm for sensasjon, en vaskulær undersøkelse (kapillærpåfylling og nedre ekstremitetspulser), inspiser huden for deformitet, ødem eller ekkymose, og bevegelsesområde for å avgjøre om det er en uforholdsmessig mengde smerte med bevegelse.

med hensyn til navicular stress frakturer, som er en av de vanligste typene av foten stress brudd, har foten form vært innblandet som en risikofaktor, men bevis er inkonsekvent. Skader ser ut til å forekomme hos pasienter med pes planus, pes cavus og normale føtter.

Radiologisk Avdeling For Akademiskmedisinsk Senter, Amsterdam &Rijnland Sykehus, Leiderdorp, Nederland. (http://www.radiologyassistant.nl/en/4615feaee7e0a) Tillatelse Gitt: 13 juli 2011

Medisinsk Ledelse

Operative og ikke-operative behandlingsalternativer finnes for ben og fot stress frakturer. Det er flere faktorer som bidrar til hvorvidt kirurgi brukes til å reparere en stress brudd. En faktor er plassering-vaskulariteten i regionen vil påvirke hvor godt stressbrudd helbreder. Brockwell et al identifisere områder av «høy risiko» som talus, navicular, medial malleolus, hallux sesamoids, og bunnen av 5.metatarsal bein. Da disse områdene anses å være høyere risiko, anbefales kirurgi som den første intervensjonen. Imidlertid har metatarsalene en god blodtilførsel, og dermed er en mer konservativ form for behandling mulig. Anbefalinger inkluderer fullstendig opphør av aktiviteten som forårsaket stressbrudd i 4-8 uker, og vektbærende status kan bestemmes av nivået av pasientens smerte. På den annen side anses mediale malleolære stressfrakturer som høyrisiko, på grunn av sannsynligheten for progresjon fra stressbrudd til akutt brudd. Disse bruddene kan behandles med åpen reduksjon og intern fikseringsoperasjon, noe som fører til raskere utvinning enn 6-8 måneder som trengs gjennom konservativ behandling.

En annen faktor å vurdere i medisinsk behandling av stress frakturer er profilen til pasienten. Noen ganger, med idrettsutøvere på høyt nivå (en befolkning som er spesielt utsatt for denne typen skade), anses kirurgi som et mer ønskelig alternativ på grunn av den reduserte tidsrammen for å gå tilbake til normal aktivitet. I en systematisk oversikt Utført Av Torg et al i 2010 fant forskerne ingen signifikant forskjell i utfall mellom kirurgisk inngrep og konservativt ikke-vektbærende med støping. En annen studie viste imidlertid en forskjell i gjennomsnittlig tid for idrettsutøvere å komme tilbake til sport, med konservativ ledelsesrehabilitering som varer i gjennomsnitt 5,6 måneder, i motsetning til 3,8 måneder etter operasjonen. Den samme studien fant en suksessrate på 86% i helbredelsen av ikke-fordrevne stressfrakturer gjennom støping og ikke – vektbærende i 6-8 uker. I Torgs gjennomgang ble det også bemerket at konservativ behandling som inkluderte en viss grad av vektbærende (enten vektbærende med hvile eller aktivitetsbegrensning) kan føre til ny skade eller frank brudd. I En studie Av Burne et al i 2005 konkluderte forskerne at » det er begrenset bevis for å støtte kirurgisk inngrep som en første ledelse.»For kirurgi er det også viktig å vurdere typen stressbrudd, og hvis den er forskjøvet, fragmentert, eller hvis konservativ behandling allerede er forsøkt og har vært ineffektiv. Kirurgi består vanligvis av åpen reduksjon med intern fiksering med en skrue, og noen ganger inkluderer en bein pode.

Fysioterapi Ledelse

Fysioterapi strategier inkluderer pasientopplæring og veiledning for aktivitet modifikasjon.

Initial behandling bør være å redusere de unormale belastningene på beinet til et nivå innenfor normale fysiologiske grenser, slik at helbredelse kan forekomme. Dette består vanligvis av redusert eller ikke-vektbærende i 1-2 måneder, avhengig av alvorlighetsgraden av brudd. Akvatisk trening, sykling og øvre kroppsvekt trening gjør at den berørte nedre ekstremiteten kan hvile mens pasienten opprettholder aerob kondisjonering. Når det berørte området er smertefritt og ryddet av legen, bør vektbærende gjeninnføres for at benremodellering skal skje. Fullstendig hvile kan forhindre bein fra å helbrede riktig og forårsake muskelatrofi og dekondisjonering, og bør unngås. Ved å bruke smerte eller ubehag som styrende faktor for å bestemme passende aktiviteter og stressbelastning, kan pasienten krysse tog eller utføre annen fysisk aktivitet for å opprettholde helse, og holde intensiteten under det som provoserer symptomer. Krykker eller andre hjelpemidler kan foreskrives for å redusere vektbærende eller korrigere for halting. Nedre ekstremiteter bør vurderes for justering, og ortotika brukes til å korrigere predisponerende biomekaniske faktorer. En periode med relativ hvile og aktivitetsendring er ekstremt viktig for helbredelse. Progressiv muskelforsterkning vil også hjelpe pasienten tilbake trygt til sine normale aktiviteter etter at brukket har helbredet, og kan være nøkkelen til å forhindre tilbakefall.

Pasientopplæring

pasientopplæring vil hjelpe pasienten med å definere årsaken til stressbrudd og unngå tilbakefall. Kjører er ofte årsaken til stressbrudd, og oppstår vanligvis når treningsforholdene endres brått, spesielt overskytende kjørelengde.(nivå av bevis 2a) Lang levetid for trening (året rundt) er også korrelert. Derfor er det viktig for løpere å vurdere treningsprogrammet og andre faktorer, som fottype og løpeflate. I en studie av tilbakevendende stressfrakturer var 60% av de berørte idrettsutøvere løpere; 40% av de hadde cavus føtter, sammenlignet med 13% i kontrollgruppen av ikke-skadede løpere. Siden ingen prospektive data indikerer at behandling av cavus føtter vil redusere skaderisiko, kan det være nyttig for pasienten å bare kjenne fottypen og korrelasjonen til skade for personlig treningsveiledning. Sterke bevis for å forhindre løpeskader eksisterer bare for å kontrollere treningsfeil, hovedsakelig ved å begrense total kjørelengde. Moderat bevis identifiserer cavus føtter som en risikofaktor, og svakere bevis identifiserer benlengde avvik. Ortotikk kan redusere risikoen for stressbrudd, men studier trekker ikke en identifiserbar forbindelse til spesifikke anatomiske variasjoner. Løpere kan også gjøre endringer i skrittlengde og løpehastighet for å redusere risikoen for tibialspenningsbrudd ved å redusere belastningsstørrelsen. Jo større en persons skrittlengde og jo raskere løpehastigheten, desto større belastning på tibia. En 10% reduksjon i skrittlengde og en 1 m/s reduksjon i løpehastighet (som begge øker antall skritt per kilometer) kan hjelpe løpere med å redusere sannsynligheten for tibialspenningsbrudd. Pasientopplæring for løpere bør fokusere på å begrense overflødig kjørelengde og plutselige endringer i treningsplaner. Individualiserte treningsprogrammer anbefales for å hjelpe hver pasient til å tilpasse seg stressene ved å løpe. Uansett om en løper, for å forhindre stressbrudd, bør pasienten gradvis øke frekvensen og intensiteten av trening, og unngå plutselige økninger i trening som kan overvelde beinets evne til å reparere som svar på belastning. Fysioterapeuten bør vurdere pasientens bevegelser langs hele kinetiske kjeden for å bestemme deres spesielle behov i aktivitetsendring.

Ressurser

Mayo Clinic Informasjon Om Stress Frakturer

Running Advice

Klinisk Bunnlinje

Stress frakturer er et resultat av overflødig belastning på bein oppstår under aktivitet. De kan forebygges med gradvise endringer i trening og utføre aktivitet i moderasjon. Stressfrakturer behandles vanligvis med ikke – vektbærende og relativ hvile. Emerging forskning kan gi mer bevis for faktorer som kan bidra til å forårsake eller forebygge stress frakturer. Disse områdene inkluderer minimalistisk fottøy, fotanatomikk og treningsparametere.En fersk studie ble publisert om to erfarne løpere som gjorde endringen til minimalistisk fottøy, og utviklet metatarsal stress frakturer. På grunn av den økende populariteten til minimalistiske eller barfot-simulerende fottøy, er dette et tema der det er behov for videre forskning for å bestemme de potensielle risikoene og fordelene ved å bruke denne typen løpesko.

1. 1.0 1.1 Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Effekter av løpehastighet på en probabilistisk stressfrakturmodell. Klinisk Biomekanikk. 2010;25:372-377.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 Maffulli N, Longo UG, Denaro V. Stress Frakturer I Lårhalsen. Operative Teknikker I Idrettsmedisin. 2009;17:90-93.
3. 3.0 3.1 Milner CE, Hamill J, Davis ER. Distinkt Hofte-Og Bakfotkinematikk hos Kvinnelige Løpere Med En Historie Med Tibialstressbrudd. Tidsskrift for Den Norske legeforening. 2010;40(2):59-66.
4. Bargfeldt C, Krogsgaard M, Rasmussen SW. Stressbrudd i kombinasjon med avulsjon fra tibia i en maratonløper: en saksrapport. Scandinavian Journal Of Medicine and Science in Sports (engelsk). 2011;21:330-332.
5. Dronning RM, Kloster AN, Chuckpaiwong B, Nunley JN. Plantar Lasting Sammenligninger Mellom Kvinner Med En Historie Med Andre Metatarsal Stress Frakturer og Normale Kontroller. American Journal Of Sports Medicine (engelsk). 2009;37(2):390-395.
6. 6,0 6,1 Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. Risikofaktorer For Tilbakevendende Stressfrakturer Hos Idrettsutøvere. American Orthopaedic Society for Sports Medicine (Engelsk). 2001;29(3):304-310.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Tuan K, Wu S, Sennett B. Stressfrakturer Hos Idrettsutøvere: Risikofaktorer, Diagnose og Ledelse. Ortopedi. 2004;27(6):583-586.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Bettcher S, Asplund C. Anstrengende Bein Smerte. Atletisk Terapi I Dag. 2008;13(6):20-24.
9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y, Salo J, Santavirta S. Beinstressskader i nedre ekstremitet. Acta Orthop Scand 2002; 73 (3): 359-68.
10. 10.0 10.1 Rosenthal MD, Moore JH, DeBerardino TM. Diagnose Av Medial Knesmerter: Atypisk Stressbrudd Om Kneledd. Tidsskrift for Den Norske legeforening. 2006;36(7):526-534.
11. 11,0 11,1 Luke R, Alsobrook J, Clugston J. Diagnose og Behandling Av Metatarsale Frakturer. Am Familie Lege 2007; 76,817-26.
12. 12.0 12.1 Van Der Velde G, Hsu W. Posterior tibial stress fraktur: en rapport av tre tilfeller. J Manipulerende Physiol Ther 1999; 22:341-6.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 Duran-Stanton A, Kirk K. «Marsj frakturer» på en kvinnelig militær rekrutt. Militær Medisin. 2011;176(1):53-55. (Nivå Av Bevis 3a)
14. Oddy M, Davies M. Stress Frakturer Av Navicular. Oper Tech Sports Med 2009, 17: 115-8.
15. Brockwell J, Yeung Y, Griffith JF. Stress frakturer i foten og ankelen. Sport Med Arthrosc. 2009;17(3): 149-59
16. Donley BG; Ilaslan H. Stress frakturer av medial malleolus. Fot Ankel Clin. 2009;14(2):187-204
17. Torg JS, Moyer J, Gaughan JP, Boden B. Behandling Av Tarsal Navicular Stress Frakturer Konservativ Versus Kirurgisk Behandling: En Meta-Analyse. American Journal Of Sports Medicine (engelsk). 2010;38(5):1048-1053
18. Khan KM, Fuller PJ, Bruker PD, Kearney C, Burry HC. Utfall av konservativ og kirurgisk behandling av navicular stress fraktur hos idrettsutøvere: åttiseks tilfeller bevist med datastyrt tomografi. American Journal Of Sports Medicine (engelsk). 1992;20(6):657-66
19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 van Den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, van Dijk CN. Behandling av mediale malleolære stressfrakturer. Operative Teknikker I Idrettsmedisin. April 2009; 17 (2): 106-111. (Nivå Av Bevis 3b)
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 20.4 Felt KB, Sykes JC, Walker KM, Jackson JC. Forebygging av løpende skader. Nåværende Sportsmedisinske Rapporter. Mai 2010; 9 (3): 176-182. (Nivå Av Bevis 2a)
21. 21.0 21.1 Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Effekter av skrittlengde og kjørelengde på en probabilistisk stressfrakturmodell. Medisin og Vitenskap I Idrett og Trening. Desember 2009; 41 (12): 2177-2184. (Leven Av Bevis 2b)
22. 22.0 22.1 Teyhen DS. Føtter, Sko Og Skader: Statisk Og Dynamisk Fotstilling. PowerPoint. 2011. (Nivå Av Bevis 3b)
23. Giuliani J, Masini B, Alitz C, Owens BD. Barefoot-simulerende Fottøy Forbundet Med Metatarsal Stressskade i 2 Løpere. Ortopedi. 2011;34(7):320-323