Late-Onset Kronisk Alvorlig Smertefri Diare Sekundært Til Metformin: Case Report and Literature Review

metformin er et biguanid antihyperglykemisk middel som for tiden anbefales som innledende Middel hos de fleste pasienter med type 2 diabetes, basert på dets effekt ved å senke blodsukker, kjent langsiktig sikkerhet og ubetydelig risiko for hypoglykemi eller vektøkning . Det er generelt godt tolerert, selv om det er velkjent å være forbundet med gastrointestinale bivirkninger (dvs. diare, magesmerter og kvalme) som vanligvis oppstår ved behandlingsstart. Mindre vanlig kan imidlertid metformin forårsake sen debut av diare hos pasienter som tidligere har tolerert det godt. Det er derfor viktig å gjenkjenne metformin som årsak til sen oppstart av diare for å potensielt unngå ubehag og ulempe for pasienten og unødvendige undersøkelser.

en 80 år gammel mann med 5 Års historie av type 2 diabetes ble sett i oppfølging av proteinurisk diabetisk nefropati. Forresten rapporterte han en 8-måneders historie med kronisk smertefri diare, med 6 – 8 eksplosive løse tarmbevegelser per dag assosiert med et vekttap på 4,8 kg. På grunn av hyppigheten av episoder ble hans evne til å forlate huset svekket. Hans primære omsorgsperson hadde arrangert for flere undersøkelser for diare, men ingen årsak ble ennå identifisert.

hans diabetes var ganske godt kontrollert på tre antihyperglykemiske midler (metformin 1 g bid, gliclazide MR 30 mg daglig og sitagliptin 100 mg daglig), og han rapporterte å tolerere disse godt i flere år. Han hadde ingen kjent historie med diabetisk autonom nevropati, cøliaki eller laktoseintoleranse. Han nektet bruk av avføringsmidler, kosttilskudd, urter eller kunstige søtningsmidler. Other past history included hypertension, coronary artery disease with prior myocardial infarction, atrial fibrillation, bicuspid aortic valve repair, rheumatoid arthritis, and benign prostatic hypertrophy.

Other medications included warfarin, atorvastatin, amlodipine, doxazosin, ramipril, indapamide, potassium chloride, metoprolol, digoxin, methotrexate, pregabalin, risedronate, dutasteride, ranitidine, salbutamol, folic acid, vitamin B12, vitamin D and calcium.

Screening laboratory tests showed: kreatinin 84@mol / L, estimert glomerulær filtrasjonshastighet 76 mL/min, urinalbumin kreatinin ratio 30, natrium 135 mmol/L, kalium 4,1 mmol/L, bikarbonat 32 mmol/L, albumin 40 g/L, hemoglobin 138 og glykert hemoglobin 8,1%. Skjoldbruskfunksjonen var normal, og avføring for okkult blod, egg og parasitter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, enteropatisk E. coli og Yersinia var alle negative. Abdominal ultralyd var unremarkable. Før koloskopi ble han foreskrevet bisacodyl og polyetylenglykol for tarmpreparasjon, og koloskopi viste ingen større patologi bortsett fra polypper.

ved senere besøk, på grunn av vedvarende diare, ble det gjort en mer detaljert medisinsk gjennomgang, og det ble oppdaget at før diare begynte, hadde hans metformin blitt økt fra 500 mg to ganger til 1 g to ganger, selv om det også ble bemerket at han tidligere hadde tolerert en total daglig dose metformin på 1,5 g daglig uten problem. I fravær av noen annen årsak til diare, ble han bedt om å prøve å avbryte metformin, og dette resulterte i en umiddelbar fullstendig oppløsning av diare, beskrev han det var som om «et trykk hadde blitt slått av». For tiden forblir han av metformin, hans vekttap har stabilisert seg, og han har ikke hatt noen gjentakelse av diare.

selv om gastrointestinale bivirkninger på grunn av metformin er velkjente, kan metformin som årsak til kronisk alvorlig diare ikke være godt anerkjent, spesielt når de presenteres sent i løpet av behandlingen. Så vidt vi vet, beskriver bare fem tidligere rapporter sen debut diare på grunn av metformin .

patofysiologien av diare på grunn av metformin er ikke kjent. Potensielle mekanismer inkluderer økt intestinal motilitet og malabsorpsjon fra redusert ileal gallesaltreabsorpsjon som fører til økt sekretorisk effekt av gallesalter i tykktarmen og endringer i tarmpeptidhormonnivåer, inkludert glukagonlignende peptid-1 . Hvis det er alvorlig, kan metforminassosiert diare være forbundet med flere elektrolyttforstyrrelser . Det er ikke klart hvorfor diare på grunn av metformin kan oppstå sent i løpet av behandlingen i motsetning til ved oppstart.

eldre kan ha høyere risiko for metforminindusert diare, både ved behandlingsstart og senere oppstart, på grunn av polyfarmasi og potensialet for legemiddelinteraksjoner som fører til økte metforminkonsentrasjoner. I vårt tilfelle var pasienten også på digoksin og ranitidin; begge kan forårsake forhøyede metforminnivåer i plasma og dermed kan polyfarmasi ha vært en medvirkende faktor. I tillegg ble metformindosen økt hos pasienten før utviklingen av symptomer, og dette kan også ha spilt en rolle.

hos en pasient som tidligere tolererte metformin godt, kan nye tilfeller av metforminassosiert diare, hvis det ikke oppdages, føre til unødvendige undersøkelser, tilleggsbehandling (dvs. antidiarrhealmidler), ubehag og ulempe for pasienten. Klinikere som er involvert i behandlingen av pasienter med type 2 diabetes bør derfor være oppmerksomme på potensialet for sen debut av diare på grunn av metformin, og vurdere en studie av seponering av metformin hvis ingen andre årsaker til diare er åpenbare.

Interessekonflikter

forfatterne erklærer ingen relevante interessekonflikter.

Forfatterbidrag

alle forfattere ga betydelige bidrag til utkast og endelige versjoner av manuskriptet, og alle ga endelig godkjenning av den versjonen som skulle publiseres.

1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2013;37(suppl 1):S1-S212.
   pubmed
2. Dandona P, Fonseca V, Mier A, Beckett AG. Diarrhea and metformin in a diabetic clinic. Diabetes Omsorg. 1983;6(5):472-474.
   doi pubmed
3. Lysy J, Israelsk E, Goldin E. utbredelsen av kronisk diare blant diabetespasienter. Am J Gastroenterol. 1999;94(8):2165-2170.
   doi pubmed
4. Raju B, Resta C, Tibaldi JT. Metformin og sene gastrointestinale komplikasjoner. Am J Med. 2000;109(3):260-261.
   doi
5. Foss MT, Clement KD. Metformin som årsak til sen oppstart av kronisk diare. Farmakoterapi. 2001;21(11):1422-1424.
   doi
6. Farrell B, Pottie K, Hogg W. Saksrapport: bivirkninger ved ukjent nyresvikt. Kan Fam Lege. 2004;50:1385-1387.
   pubmed
7. Scarpello JH, Hodgson E, Howlett HC. Effekt av metformin på gallesalt sirkulasjon og intestinal motilitet i type 2 diabetes mellitus. Diabetes Med. 1998;15(8):651-656.
   doi
8. Napolitano A, Miller S, Nicholls AW, Baker D, Van Horn S, Thomas E, Rajpal D, Et al. Ny tarmbasert farmakologi av metformin hos pasienter med type 2 diabetes mellitus. PLoS One. 2014; 9 (7): e100778.
   doi pubmed
9. Svare A. en pasient med symptomatisk hypomagnesemi forårsaket av metforminindusert diare: en kasusrapport. Saker J. 2009;2: 156.
   doi pubmed
10. Micromedex® Helseserie . Greenwood Village, Colo: Thomson Micromedex. Oppdateres jevnlig.

Dette er en åpen artikkel distribuert under betingelsene I Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Internasjonal Lisens, som tillater ubegrenset ikke-kommersiell bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt at det opprinnelige arbeidet er riktig sitert.Journal Of Endocrinology and Metabolism er publisert Av Elmer Press Inc.