Intrakraniell aterosklerotisk sykdom (ICAD) er en ledende årsak til iskemisk slag i Usa og over hele verden.1 Risikofaktorer for symptomatisk OG asymptomatisk ICAD inkluderer alder, Asiatisk og svart rase, hypertensjon, diabetes mellitus, hyperlipidemi, metabolsk syndrom, stillesittende livsstil og røyking.2 mekanismene for slag I ICAD inkluderer arterie-til-arterie embolisering, perforator sykdom og nedsatt distal perfusjon.1 gjennom årene har fremskritt i diagnose og behandling AV ICAD (Figur) ført til en reduksjon i slagfrekvensen,2 men risikoen for tilbakefall av slag forblir forhøyet og når så høyt som 12% i det første året til tross for optimal medisinsk behandling.3,4 derfor er det viktig å forbedre slagforebyggende strategier. Denne gjennomgangen tar sikte på å dekke utviklingen av tidligere, nåværende og potensielle fremtidige behandlingsalternativer basert på store studier og retningslinjer.

Medisinske Behandlinger

Antitrombotisk Terapi

Antitrombotisk terapi er en viktig behandling hos PASIENTER MED ICAD. Aspirin er det mest brukte antiplatelet middel; men hos pasienter med symptomatisk ICAD var aspirinmonoterapi forbundet med en relativt høy grad av tilbakevendende slag.5 WASID-studiene (Warfarin-Aspirin Symptomatisk Intrakraniell Sykdom) viste ingen forskjell i tilbakevendende slag eller død etter 2 år mellom warfarin og aspirin (Tabell) for pasienter MED ICAD som forårsaket 50% til 99% stenose. Frekvensen av tilbakevendende slag var lik mellom randomiseringsarmene, men warfarinarmen hadde en signifikant høyere dødsrate ved en median på 2 års oppfølging sammenlignet med aspirinarmen (9,7% mot 4,3%) og signifikant mer alvorlig blødning (8,3% mot 3,2%).6 ETTER WASID har blodplatehemmende behandling vært standardbehandling for ICAD, selv om nyere og sikrere, direkte orale antikoagulantia ennå ikke er studert hos PASIENTER med ICAD.

Dobbel platehemmende behandling hos pasienter med symptomatisk ICAD i 90 dager ble brukt I SAMMPRIS-studien (Stenting og Aggressiv Medisinsk Behandling For Å Forebygge Tilbakevendende Slag ved Intrakraniell Stenose), som viste en lavere forekomst av tilbakevendende slag hos ICAD-pasienter med 70% til 99% stenose sammenlignet med historiske kontroller.6 selv om denne effekten også har blitt tilskrevet risikofaktorkontroll og livsstilsendringer, 7 er det ytterligere bevis som tyder på at dobbelt antiplatelet reduserte risikoen for tilbakefall av slag. CHANCE-studien (Klopidogrel Med Aspirin Ved Akutt Mindre Slag eller Forbigående Iskemisk Angrep) studerte dobbelt antitrombotisk behandling hos pasienter med mindre slag eller forbigående iskemisk angrep. En sekundær analyse av 608 pasienter inkludert I SJANSE med tegn på intrakraniell stenose på magnetisk resonansangiografi viste en trend mot færre hendelser med dobbel antitrombotisk terapi versus aspirin (hazard ratio , 0,79).8 i denne studien kan imidlertid noen av de vaskulære lesjonene ha vært asymptomatiske, og effekten av kortvarig dobbel platehemmende behandling hos de med symptomatisk ICAD er derfor ikke godt etablert. Basert PÅ SAMMPRIS, spesifiserer gjeldende American Heart Association retningslinjer for sekundær slagforebygging at for pasienter med nylig slag eller forbigående iskemisk angrep (innen 30 dager) som tilskrives alvorlig stenose (70% -99%) av en stor intrakranial arterie, kan dobbelt antiplatelet terapi i 90 dager være rimelig.9

Ytterligere studier er nødvendig for å bestemme optimal antitrombotisk terapi og varighet hos pasienter MED ICAD. Spesielt er det nødvendig med studier for å teste fordelene ved å legge til en lavdose direkte oral antikoagulant til antiplatelet terapi, som ligner på studier hos pasienter med koronar aterosklerose.10 Et annet utestående spørsmål er om erstatning av klopidogrel med ticagrelor hos pasienter med klopidogrelresistens er gunstig, eller om andre antiplateletterapier, som cilostazol eller prasugrel, kan ha synergistiske effekter med aspirin.

Risikofaktormodifisering

Fremme av en sunn livsstil er viktig for primær og sekundær slagforebygging, inkludert røykeslutt, tilstrekkelig fysisk aktivitet og implementering av sunne kostvaner.9 videre er hypertensjon, diabetes mellitus og forhøyede kolesterolnivåer viktige risikofaktorer for iskemisk slag. Helsepersonell må jobbe med pasienter for å oppnå målnivåer for disse risikofaktorene. Hos pasienter med symptomatisk ICAD ble effekten av livsstilsendringer og risikofaktorkontroll (blodtrykksmål <140/90 mm Hg , LDL <70 mg/dL og diabetes mellitus-kontroll) antatt å være den mest effektive for å redusere tilbakefall risiko og fremheve viktigheten av disse faktorene over antitrombotisk behandling.7 en post hoc-analyse av SAMMPRIS viste imidlertid at hos PASIENTER MED ICAD var mål fysisk aktivitet den viktigste faktoren med 40% reduksjon i tilbakefall av slag.7 gitt utfordringen med å implementere en multimodal livsstil og risikofaktormodifikasjonsintervensjon, er det nødvendig med studier for å teste nytten av strokeforebyggende klinikker og helsepersonell for å hjelpe pasienter med symptomatisk ICAD med å kontrollere risikofaktorer og fremme sunne livsstilsmønstre som kan føre til reduksjon i tilbakevendende slagrisiko.

Lipidsenkende Behandlinger

DET første beviset som viser effekten av statiner i sekundær slagforebygging kommer fra SPARCL-studien (Slagforebygging ved Aggressiv Reduksjon I Kolesterolnivå), som viste at atorvastatin 80 mg daglig var bedre enn placebo for å redusere risikoen for tilbakevendende slag (HR, 0,84 ).11 en trend mot sekundær slagforebygging ble også sett hos pasienter hvis indeksslag ble tilskrevet stor arterie aterosklerose (HR, 0,70 ), selv om prøvestørrelsen ikke var stor nok til å definitivt svare på dette spørsmålet.12 likevel er statinbehandling med høy intensitet standardbehandling hos pasienter med symptomatisk ICAD, og dette regimet ble brukt i SAMMPRIS.

i tillegg til statiner har andre lipidsenkende midler blitt undersøkt, men ingen hos PASIENTER med ICAD. En randomisert studie viste at HOS pasienter med forhøyede triglyseridnivåer og kardiovaskulær sykdom eller diabetes mellitus, VAR REDUCE-IT-studien (Reduksjon Av Kardiovaskulære Hendelser med Icosapent Etylintervensjon) icosapent etyl forbundet med lavere risiko for iskemiske hendelser (HR, 0,75 ).13 videre viste en nylig meta-analyse at bruk AV PCSK9-hemming (proproteinkonvertase subtilisin/kexin type 9) hos pasienter med hyperlipidemi eller aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom var forbundet med en lavere risiko for alvorlige kardiovaskulære bivirkninger, og effekten av å redusere slagrisiko oppnådde statistisk signifikans (relativ risiko, 0,78 ; P=0,0005).14 derfor er det nødvendig med studier for å undersøke nytten av disse behandlingene hos pasienter med symptomatisk ICAD med sikte på å redusere slagrisiko.

Rettet Mot Inflammatorisk Kaskade

nedstrøms biomarkører av betennelse som høysensitiv C-reaktivt protein og interleukin-6 er forbundet med økt risiko for kardiovaskulære hendelser, uavhengig av kolesterolnivå.15 Interleukin – 1β er et cytokin sentralt i den inflammatoriske responsen som oppregulerer interleukin-6. VED å målrette interleukin-1β med canakinumab—et fullt humant monoklonalt antistoff—VISTE CANTOS-studien (Antiinflammatorisk Behandling Med Canakinumab For Aterosklerotisk Sykdom) at 150 mg dose canakinumab førte til en signifikant lavere frekvens av tilbakevendende kardiovaskulære hendelser sammenlignet med placebo, uavhengig av lipidnivåsenkning (HR, 0,85; P = 0,021).16 canakinumab førte imidlertid til en høyere forekomst av sepsis-relatert død, og kardiovaskulær utvikling ble stoppet av produsenten. I TILLEGG viste COLCOT (Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial) at lavdose colchicine versus placebo, hos pasienter med nylig hjerteinfarkt, reduserte risikoen for kardiovaskulære hendelser (HR, 0,77 ; P=0,02), SAMT slag (HR, 0,26).17 Fremtidige studier er nødvendig for å undersøke antiinflammatoriske terapier spesielt i behandling av symptomatisk ICAD.

Kirurgiske Eller Endovaskulære Behandlinger

Stenting

til tross for medisinsk behandling har symptomatisk ICAD høy risiko for tilbakefall av slag og død, noe som har motivert etterforskere til å finne mer effektive behandlingsmetoder, inkludert intervensjonsprosedyrer. Den første vellykkede intrakranielle ballongangioplastikk ble rapportert i 1980, og flere case-serier og retrospektive studier har beskrevet muligheten og resultatene av denne teknikken.18 I 2005 godkjente Food And Drug Administration Wingspan Stent-Systemet for pasienter med EN HISTORIE MED ICAD-stenose på 50% til 99% og forbigående iskemisk angrep/slag mens de var på antiplatelet terapi. En fase I-studie og 2-registre viste en 30-dagers stroke mellom 4,4% og 9,6%.19 de lovende prospektive registerdataene åpnet døren for randomiserte kliniske studier for å vurdere om stenting var overlegen medisinsk ledelse alene.SAMMPRIS-trialen3 var en randomisert kontrollert studie som undersøkte intrakraniell perkutan transluminal angioplastikk og stenting ved Bruk Av Wingspan-Stentsystemet hos pasienter med symptomatisk ICAD som forårsaket 70% til 99% stenose. SAMMPRIS randomiserte 451 pasienter til perkutan transluminal angioplastikk og stenting pluss aggressiv medisinsk behandling versus aggressiv medisinsk behandling alene. SAMMPRIS ble stoppet tidlig på grunn av økte 30-dagers slag eller dødsfall i stentingarmen sammenlignet med aggressiv medisinsk behandling (14,7% versus 5,8%; P = 0,002). Overlegenheten av medisinsk behandling vedvarte ≤2 år fra indekshendelsen.20 VISSIT-studien (Vitesse Intrakraniell Stentstudie For Iskemisk Slagbehandling) brukte et annet stentsystem, men viste også overlegenhet av medisinsk behandling med hensyn til 30-dagers endepunkt for slag eller død (9,4% versus 24,1%; P=0,05).21 basert på disse dataene anbefaler de nåværende retningslinjene mot stenting som en innledende behandling for pasienter med symptomatisk ICAD.9

I 2012 oppdaterte Food And Drug Administration merkingen Av Vingespennstenten, og begrenser bruken til bestemte undergrupper av pasienter. For tiden er stenten godkjent for pasienter mellom 22 og 80 år som hadde ≥2 slag til tross for medisinsk behandling, hadde opplevd det siste slaget >7 dager før planlagt Behandling med Vingespenn, hadde 70% til 99% stenose på GRUNN AV ICAD, som var årsak til tilbakevendende slag, og hadde god bedring etter tidligere slag med en modifisert Rankin – skala score på ≤3 eller mindre før Behandling Med Vingespenn. WEAVE trial (Wingspan Stent System Post Market Surveillance) var et postmarkedsregister som Ble pålagt Av Food And Drug Administration for å vurdere periprocedural sikkerheten Til Vingepanelet i behandlingen av symptomatisk ICAD.22 totalt møtte 152 pasienter mat-Og Legemiddeladministrasjonen på etiketten, der det var lavere enn forventet (2,6%) periprocedural slag, intrakraniell blødning eller dødsfall, lavere enn 4% periprocedural hendelsesrate satt for interimanalysen. VEVDATAENE forsterker bruken Av Vingespennstenten i en begrenset undergruppe av symptomatiske ICAD-pasienter som ikke klarer aggressiv medisinsk behandling. Videre har angioplastikk blitt foreslått som et potensielt sikrere alternativ til angioplastikk pluss stenting, men dette trenger videre studier.Nylige bevis tyder på at pasienter med symptomatisk ICAD med tegn på nedsatt distal perfusjon eller blodstrøm har høyere risiko for tilbakefall med medisinsk behandling. FOR EKSEMPEL viste VERITAS-studien (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk Of Transitorisk Iskemisk Attack and Stroke) at hos pasienter med symptomatisk vertebrobasilær sykdom er nedsatt distal flow en sterk prediktor for tilbakevendende hendelser (HR, 11,55 ; P=0,008).23 en annen studie viste at hos pasienter med symptomatisk ICAD som involverte intrakraniell intern carotis arteria carotis interna eller proksimalt segment av den midtre cerebrale arterien (mca), var risikoen for tilbakevendende slag høyere hos pasienter med tid til maksimum >6 sekunders perfusjonsforsinkelse av ≥15 mL (versus ingen)24 eller grensesone (versus ikke-grensesone) infarktmønster.25 Ytterligere studier er nødvendig for å definere optimale terskler for nedsatt distal perfusjon eller flyt for å identifisere pasienter for hvem stenting gir en overbevisende risiko for nytte profil i denne høyrisikopopulasjonen.

Kirurgiske Alternativer

Bypassoperasjon er studert hos pasienter med symptomatisk aterosklerose i arteria carotis interna eller MCA. EC / Ic Bypass-studien (International Cooperative Study of Extrakraniell/Intrakraniell Arteriell Anastomose) randomiserte 1377 pasienter med symptomatisk intern karotidarterie versus mca-stenose til medisinsk behandling versus medisinsk behandling pluss en bypass-prosedyre som sluttet seg til overfladisk temporal arterie og MCA. I denne studien var det ingen fordel med bypass fremfor medisinsk behandling, spesielt hos de med alvorlig mca-stenose (n=109 pasienter) hvor risikoen for tilbakefall av slag var høyere hos pasienter som fikk bypassoperasjon (44% versus 23,7%; P=0,04).26

et annet kirurgisk alternativ er encefaloduroarteriosynangiose, som har blitt studert grundig hos pasienter Med Moyamoya sykdom. Foreløpige data FRA ERSIAS-studien (Revaskularisering Av Encefaloduroarteriosynangiose Hos Pasienter Med Symptomatisk Intrakraniell Arteriell Stenose) viste at hos 52 pasienter med alvorlig symptomatisk arteria carotis interna eller mca-stenose og nedsatt distal perfusjon, var encefaloduroarteriosynangiose relativt sikker med 9,6% dødelighet etter 30 dager eller tilbakevendende iskemisk slag i samme område etter 1 år (NCT01819597). Pasienter med symptomatisk ICAD og tegn på nedsatt distal perfusjon eller flyt kan derfor være kandidater for inkludering i studier som vurderer sikkerhet og effekt av kirurgiske revaskulariseringsprosedyrer som encefaloduroarteriosynangiose.

Konklusjoner

Behandlinger for PASIENTER MED ICAD har utviklet seg, men det er fortsatt en vanlig årsak til hjerneslag i verden og forbundet med en relativt høy risiko for tilbakefall slag. Medisinsk terapi forblir standarden på omsorg for pasienter MED ICAD, og dette inkluderer antitrombotisk terapi, aggressiv risikofaktorkontroll og livsstilsendringer. Fremtidige studier er nødvendig for å undersøke nye behandlinger rettet mot å optimalisere medisinsk terapi, målrette betennelse og identifisere de som kan ha nytte av revaskulariseringsprosedyrer. Disse studiene bør ta hensyn til den underliggende slagmekanismen og inkludere pasienter Fra Nord-Amerika, Asia og Europa for å maksimere generaliserbarheten av deres funn.

Fotnoter