Leonard V. Bunting, M. D.

Interscalene Plexus Blokk
brachial plexus er et nevralt bunt som gir sensorisk og motorisk innervering til øvre ekstremitet. Nerverøtter Av C5-T1 gjennomgår kompleks kongregasjon før de danner terminale nerver i øvre ekstremitet (Illustrasjon 1). Plexus kan blokkeres på flere steder, med flere proksimale blokker bedøvelse flere proksimale deler av armen

Illustrasjon 1 – Kurs Av Brachial Plexus

Illustrasjon 2 – Anatomi Av Brachial Plexus

anatomi
interscalen plass (eller interscalen groove) er en potensiell plass mellom fremre og midtre scalene muskler. Her blir de cervikale røttene C5-T1 av brachial plexus sammen på nivået av cricoidbrusk, ved høyden Av den tverrgående prosessen Med C6. De danner en vertikal bunt bestående av overlegen, mellom og dårligere stamme før de møter den subklaviske arterien infero-lateralt (Illustrasjon 2). På dette stedet er plexus funnet overlegen og bakre til den subklaviske arterien, lungens kuppel er funnet anteromedial til den dårligere stammen. En vellykket blokk på dette nivået anesteserer skulderen og overarmen, men blokkerer ikke på en pålitelig måte nerverøtter som innerverer underarmen, da den dårligere stammen ofte ikke er inkludert i blokkenog ulnarnerven (Illustrasjon 3). Derfor bør det ikke brukes til isolerte skader under albuen.

pasienten er plassert liggende med hodet rotert 45 grader mot det kontralaterale området (Figur 1). Sørg for riktig rom – og utstyrsoppsett og forbered skannefelt og ultralydstransduser tilsvarende.

Figur 1: Sonde posisjonering for interscalene plexus blokk.

Transversal Sweep
Bruk en høyfrekvent (9-18 MHz) lineær sonde og begynn å skanne over den fremre halsen på nivået av cricoiden i tverrplanet. Du kan starte med å identifisere hyperechoic bue av luftrøret og deretter flytte sonden posterior-lateralt å identifisere sternocleidomastoid (SCM, Figur 2). SCM ER en trekantet formet muskel som ligger foran halspulsåren og den indre jugularvenen. Fortsett å flytte sonden postero-lateralt rundt halsen. Etter å ha identifisert de store fartøyene i nakken, er ditt neste skritt å lokalisere den fremre scalene muskelen (ASM) dypt til den laterale grensen TIL SCM og lateral til den indre jugularvenen. Den midterste scalene er funnet videre postero-lateral. Mellom fremre og midtre scalene muskel, visualiser røttene eller trunksene av brachial plexus i interscalen sporet (Figur 3). Disse kan vises som trekantede, runde eller ovale bunter med hypoechoic sentre. De enkelte elementene i plexus kan være tett pakket eller løst forbundet. Hvis plexus eller interscalen plass er vanskelig å identifisere, sonden beveges litt cephalad og caudal langs den laterale grensen AV SCM å identifisere ASM. Husk at den fremre scalene muskelen kan være mye mindre i mer cephalad regionen og vil øke i størrelse når skannet mer caudal. Dette kan bidra til å identifisere plexus i interscalenområdet. Også, hvis hodet ikke er slått tilstrekkelig, VIL SCM overlappe plexus.

Figur 2: Ultralydbilde av den fremre sidehalsen.

Figur 3: Ultralyd bilde av interscalene regionen med roll-over.

Backtracking
i denne tilnærmingen blir brachial plexus først identifisert i supraclavicular fossa og deretter sporet cephalad inn i interscalen-rommet. Skanning begynner over sternocleidomastoid, 1-2 cm overlegen til hodet på kragebenet. Trachea og thyroid lobe er identifisert medialt og halspulsåren og indre vena jugularis ligger dypt TIL SCM. Arteria subclavia er identifisert av sin tykke vegg og rask pulseringer. Umiddelbart overlegen og bakre til arterien, er brachial plexus sett på som en gruppering av små hyperechoic sirkler med hypoechoic sentre, som ligner en klynge av druer. Plexus spores deretter cephalad til den foretrukne blokkregionen På Nivået Av C6 (Figur 3).

Husk at sondeindikatoren alltid skal peke til høyre for pasienten. Dette betyr at markøren peker foran for venstre sidede blokker og bakre for blokker av høyre brachial plexus. Dybden som trengs for å oppdage plexus er ofte rundt 2-3 cm, men kan nå opp til 6 cm avhengig av pasientens anatomi og plassering av målområdet.

Nerveblokk
en in-plan tilnærming fra den bakre laterale siden av sonden er foretrukket(Figur 4). Etter at riktig utstyr er satt opp, blir huden bedøvet og blokknålen settes inn i en vinkel på ca 45 grader til hudoverflaten. Nålespissen er plassert og langsomt avansert mot plexus, og unngår følsomme strukturer. Når du passerer gjennom prevertebral fascia, kan et «klikk» følges. Når bevegelse av nålen forårsaker bevegelse på plexus, kan injeksjonen begynne. Et felles målområde for injeksjon er mellom toppen og midten stammen. Passende nål plassering er bekreftet ved bevegelse av plexus med strømmen av bedøvelse og spredning av bedøvelse rundt hele plexus. Dette vil vises som en hypoechoisk væskeoppsamling (Video 1). Justering av nåleposisjonen kan være nødvendig for å oppnå adekvat fordeling av anestesi.
utfør alltid aspirasjon og inkrementell injeksjon for å unngå systemisk distribusjon av bedøvelsen. Det vanlige volumet av lokalbedøvelse er mellom 15 og 45 cc (1), selv om tilstrekkelig anestesi er rapportert med mindre volumer (2). Digitalt trykk overlegen blokken og opptil 45 graders hodehøyde kan lette dyp distribusjon av bedøvelsen og blokkaden til underkroppen (3). Engangsinjeksjon kan gi 8-10 timers anestesi og opptil 18 timers analgesi når langtidsvirkende medisiner brukes (4). Pasienter og andre medisinske leverandører må gjøres oppmerksomme.

Video 1: Interscalene plexus blokk.

Figur 4: Sonde-og pasientposisjonering For in-plan tilnærming til interscalenblokken.

Perler og Fallgruver
den ipsilaterale phrenic nerve ligger like foran interscalene plass mot SCM (Figur 5). Det er ofte blokkert ved hjelp av denne tilnærmingen (6), mistenkt gjennom fremre spredning av bedøvelsen. Selv om denne komplikasjonen er forbundet med en signifikant reduksjon i lungefunksjonstester (6,7), tolereres den godt hos de fleste friske pasienter (6,7). Det må tas forsiktighet hos pasienter med respiratorisk kompromiss. en midlertidig Horners syndrom eller en hes stemme kan også skyldes blokk av sympatiske afferenter eller tilbakevendende laryngeal nerve, henholdsvis. Disse er selvbegrensende og vil løse som blokken løser. Denne blokken er imidlertid ikke anbefalt hos pasienter med kjent contralateral laryngeal nerve parese.Det er viktig å unngå lokalbedøvelsesinjeksjon umiddelbart ved siden av tverrprosessen og nerveroten som kommer fra nevrale foramen på grunn av risikoen for utilsiktet epidural eller spinalbedøvelse.
Pneumothorax kan forårsakes av injeksjoner nær den nedre stammen og unngås best ved nålinnsetting og korrekt vinkling På C6-nivået. Dette vil holde kuppelen av lungen ganske fjernt fra nålespissen.
effekten av hodet snu: Ufullstendig hodet rotasjon kan plassere SCM over plexus og blokkere nålen banen. (Figur 6). Ytterligere rotasjon vil flytte SCM-muskelen ut av banen (Figur 7).
Husk at den fremre scalene muskelen kan være mye mindre i mer cephalad regionen og vil øke i størrelse når skannet mer hale. (Figur 8 og 9). Forsiktig aspirasjon og inkrementell injeksjon er avgjørende for å unngå systemisk toksisitet.

Figur 5: Phrenic Nerve

Figur 6: Ufullstendig rotasjon av hodet vil plassere SCM over interscalene plexu.

Figur 7: Passende rotasjon vil flytte SCM ut

Figur 8: ASM mer cephalad.

Figur 9: asm caudal vist med økt diameter.

VI. Referanser

1. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interscalene Plexus Brachialis Blokk. I Hadzic A (ed). Lærebok For Regional Anestesi. McGraw-Hill, 2007, s. 413.
2. Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJ.
   effekt av lokalbedøvelsesvolum (20 vs 5 ml) på effekt og respiratoriske konsekvenser av ultralydstyrt interscalen brachial plexus blokk. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
3. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interscalene Plexus Brachialis Blokk. I Hadzic A (ed): Lærebok For Regional Anestesi. McGraw-Hill, 2007, s. 413.
4. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interscalene Plexus Brachialis Blokk. I Hadzic A (ed): Lærebok For Regional Anestesi. McGraw-Hill, 2007, pp 414-5.
5. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE. Ett hundre prosent forekomst av hemidiafragmatisk parese assosiert med interscalene brachial plexus anestesi som diagnostisert ved ultralyd. Anesth Analg, 1991,72: 498-503.
6. Hortense A, Perez MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.
   Interscalene plexus brachialis blokk. Effekter på lungefunksjonen. Rev Bras Anestesiologi, 2010; 60: 130-7.
7. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.