Å Undersøke det visuelle systemet kan være en vanskelig ferdighet for medisinske studenter å mestre, men det er en oppgave som ofte testes i undersøkelser. Dette er den andre av en todelt serie artikler, som sammen tar sikte på å forbedre forståelsen av de enkelte komponentene i den visuelle eksamen og deretter gi en struktur som knytter dem sammen på en metodisk måte. Den forrige artikkelen fokuserte på de tre første aspektene ved undersøkelsen: synsstyrke, synsfelt og øyebevegelser. Denne artikkelen vil fokusere på de resterende komponentene: overnatting, elever, fundoskopi og tilleggstester.

Overnatting

(Cranial nerve III)

Testing for overnatting refleks følger pent på fra øyebevegelser. Be pasienten om å fortsette å fokusere på spissen av pekefingeren og sakte bevege den mot dem, med sikte på nesespissen. Du må være å se sine elever til å sørge for at du ser dem constrict som fingeren kommer nærmere.

Elever

(Kranialnervene II OG III)

det neste trinnet på den visuelle systemtesten er elevene. Hvis du ikke allerede har gjort en kommentar om deres størrelse og form så kan du gjøre det nå. Det er lettere for denne delen for deg å forlate stolen og crouch / stå bare til den ene siden av pasienten med pennelampen i hånden.

Be pasienten se fremover på et bestemt punkt som du gir dem, for eksempel en gardinkrok eller hjørnet av en dør. Forklar at du skal skinne ditt lille lys inn i hvert av øynene to ganger i sin tur, og at de skal fortsette å se fremover på sitt punkt under denne testen.

» nøkkelpunktet er å få pasienten komfortabel og avslappet.»

Nærmer seg fra for eksempel pasientens venstre side, skinner lyset ditt en gang inn i venstre øye. Når du gjør dette må du se på venstre øye og sørge for at eleven constricts som svar på lyset. Deretter skinner lyset tilbake til venstre øye igjen, men denne gangen må du se på høyre øye og sørge for at eleven til høyre også strammer når du skinner lys inn til venstre elev. Det første lyset sjekker for direkte refleks, dvs. responsen til eleven som er direkte påvirket av lysstrålen. Det andre lyset sjekker for konsensuell refleks, dvs. responsen til høyre øye når du skinner lys inn i venstre øye. I en normal pasient vil øynene fungere sammen slik at de begge reagerer like på en lyskilde, selv om bare ett av øynene er utsatt for det.Folk finner klassisk dette et vanskelig tema å forstå, men hvis du bryter det ned og tar tak i det, kan testen være ganske nyttig i kliniske situasjoner.

Vurder følgende scenarier:

1. du skinner lys i høyre øye. Høyre øye constricts men venstre øye ikke. Vi vet at høyre øye ikke har noe problem i sensasjon fordi vi har sett det reagere på stimulansen, og dette forteller oss også at høyre øye har normale motorresponser. Derfor kan vi utlede at det er et problem med motorveien i venstre øye fordi det ikke har reagert på stimulansen.
2. du skinner et lys inn i høyre øye. Begge elevene constrict. Du skinner et lys inn i venstre øye og heller ikke constrict. Dette indikerer at feilen er sensorisk i venstre øye, fordi du allerede vet fra responsen til lys skinnet i høyre øye at motorveiene til hvert øye fungerer.

den siste testen for elevene ser etter en relativ afferent pupillær defekt (RAPD), ved hjelp av swinging light test. For å gjøre dette du nå skinne lys på hvert øye i sin tur beveger seg frem og tilbake mellom dem. Dette fremhever deg hvis det er et problem med ett av øynene som ikke er åpenbart nok til å bli plukket opp på direkte og konsensuelle refleks tester. Konseptet her er at hvis du skinner et lys inn i begge øynene, den ene etter den andre i et normalt individ, vil elevene begrense seg like til begge lyskilder, takket være de direkte og konsensuelle refleksbanene.

den patologiske responsen vi ser etter i denne testen er at ved å flytte lyset fra det ene øyet til det andre, vil elevene se ut til å utvide seg når lyset skinner i det berørte øyet. Dette skyldes at den direkte refleksen i det berørte øyet forstyrres på en eller annen måte, noe som gjør at lyskilden blir bestemt som svakere enn den som skinnet i det gode øye. Elevene fortsatt constrict, men i mindre grad, slik at på svingende et lys fra ett øye til den andre, elevene vil faktisk synes å utvide. La oss sette denne teorien i praksis: en pasient med optisk neuritt på høyre øye gjennomgår en svingende lysprøve. Når du skinner lyset i venstre øye, smelter begge øynene sammen. Når du beveger lyset over til høyre øye, ser begge elevene ut til å utvide seg, og deretter beveger lyset tilbake til venstre øye, elevene sammen igjen. I dette eksemplet betyr en defekt i høyre øye at den direkte refleksen hindres, slik at i forhold til lyset som oppfattes av venstre øye, virker høyre øyes kilde dårligere, og dermed hindrer elevene ikke så mye.

dette er en komplisert test for å få tak i, men prøv å fokusere på de grunnleggende prinsippene og forhåpentligvis med praksis vil det bli klarere.

Fundoscopy

(Cranial nerve II)

På dette punktet har du nesten fullført din undersøkelse av det visuelle systemet fra langt ut, helt til baksiden av øyet. Fundus er det siste trinnet. Hvis du blir bedt om å undersøke alle kranialnervene, blir denne delen av undersøkelsen ofte videreført for å spare tid. Det kan imidlertid komme opp som en stasjon av seg selv, og det er en veldig nyttig ferdighet å ha som junior lege så vel som senere i livet hvis du vil jobbe i akutt medisin eller allmennmedisin.

hvis du har dårlig tid, må du forklare at du ideelt sett vil fullføre undersøkelsen ved å visualisere fundus ved hjelp av et direkte oftalmoskop. På dette punktet sensor kan fortelle deg at dette ikke er nødvendig, og du kan puste lettet ut.

hvis du blir bedt om å fortsette, er nøkkelpunktet å få pasienten komfortabel og avslappet. Plasser dem på en stol i et rom som gir deg god plass til å stå på begge sider av dem. Forklar til pasienten at du skal bruke et lys for å se på baksiden av øyet. Be pasienten om å fokusere på et bestemt punkt i avstanden(gardinskinnen eller hjørnet av døren fra tidligere). Be om at de holder fokus på dette punktet selv om du kommer i veien.

det er fint å advare pasienten om at du må komme ganske nær ansiktet for å kunne se inne i de svært små elevene på baksiden av øyet, og forsikre dem om at du legger hånden på pannen, slik at de ikke trenger å bekymre deg for at du banker på hodene. Som en høflighet, og for å vise din sensor at du tenker på pasientens komfort bør du advare pasienten om at sterkt lys kan føre dem noen ubehag, og hvis når som helst de føler seg som om de trenger en pause fra lyset de skal fortelle deg. Til slutt, sørg for at pasienten er glad for at du dimmer / slår av lysene for å få bedre utsikt over øyet med fakkelen.i de fleste eksamenssituasjoner vil pasienten allerede ha fått pupillene utvidet av sensor, eller noen ganger vil dilatasjon ikke være et alternativ. Uansett er det verdt å nevne til undersøkeren at du ideelt sett vil utvide øynene med mydriatiske dråper, f.eks. tropicamid hvis pasienten ikke tidligere har hatt noen bivirkninger, og hvis de ikke var kjent for å være i fare for akutt vinkelsluttende glaukom. For å virkelig vise at du tenker, bør du spørre pasienten hvordan de planlegger å reise hjem etter undersøkelsen, da det ikke vil være trygt for dem å kjøre seg selv i flere timer etter at elevene har blitt utvidet.

Husk

tropicamid Åpner øyet

når pasienten er klar, slå på oftalmoskopet og stå omtrent en meter unna pasienten, i en 45 graders vinkel bort fra dem. Hvis du starter med høyre øye, hold oftalmoskopet i høyre hånd og se gjennom det med høyre øye på høyre øye.

Husk

HØYRE HØYRE høyre OG VENSTRE VENSTRE

det første du leter etter er en rød glød over pasientens øye. Dette kalles Den Røde Refleksen. Dette representerer refleksjonen av lyskilden din på baksiden av pasientens rødfargede netthinnen. Hvis patologi eksisterer som hindrer reisen av lyskilden gjennom øyet, vil den røde refleksen bli redusert eller fraværende. Den vanligste årsaken til dette er en grå stær.

etter at du har etablert den røde refleks sakte bevege seg inn mot pasienten. Når du er nær nok plassere venstre hånd på pasientens panne for å hindre at du kranglet hoder. Bevege seg sakte nærmere øyet opprettholde din 45 graders vinkel til du er nær nok til at du kan se netthinnen. Flytte inn fra denne vinkelen bør plassere fokus direkte på synsnerven.

hvis du kan oppdage synsnerven bør du kommentere ‘tre Cs’: farge, kontur og cup-størrelse:

Farge: en sunn optisk plate bør være rosa farget. Hvis platen ser ut til å være blek, kan du bekymre deg for patologi som optisk neuritt eller glaukom.

Kontur: du bør kommentere disposisjonen på platen som skal være glatt og veldefinert. Hvis kantene er diskriminerende eller uskarpe, kan dette tyde på papillødem (hevelse i optisk nervehodet).

Cup-size: den optiske nervehodet kan betraktes som ligner en smultring: den har en ytre kant (kalt platen) som omgir en indre ring (koppen). Du bør kommentere koppen: diskforhold, som betyr størrelsen på den indre koppen i forhold til den ytre platen. Dette kan mer enkelt vurderes ved å tenke på det som en smultring, og dermed størrelsen på hullet i midten i forhold til smultringen rundt kanten. Den ideelle koppen: diskforholdet er rapportert å være 0,3, noe som betyr at hullet i midten av smultringen utgjør tre tiendedeler av hele smultringen. Jo større koppen i midten blir i forhold til platen, jo mindre sunn optisk nerve. Hos personer som lider av glaukom, er det gradvis økning i cup: disc ratio.

hvis du ikke finner platen i utgangspunktet, men du kan se noen blodårer, kan disse være nyttige for å hjelpe deg med å finne platen. Hvis du ser på baksiden av øyet som et tre, og optisk nervehodet er stammen, sprer blodkarene seg over netthinnen fra optisk nerve som grener på et tre. Dette er nyttig fordi hvis du sporer fartøy tilbake mot hovedgrenene, vil du til slutt gjøre det tilbake til platen.

når du har tatt en titt på synsnervehodet, er det viktig å undersøke resten av netthinnen. Du kan kommentere fartøyene selv, og om de viser tegn på proliferativ retinopati (vekst av nye, sprø, tortuous fartøy som svar på iskemi), venøs nipping (et tegn på hypertensjon) eller blodpropper. Du kan oppdage retinal blødninger, eller tegn på diabetisk retinopati (bomull vegg flekker). Det er viktig å sjekke alle fire kvadranter i netthinnen på en metodisk måte for å sikre at ingen områder blir savnet. Når du går ut til periferiene, kan du be pasienten om å se opp, ned, venstre og høyre for å hjelpe deg med å se litt lenger. Se opp for brennmerker fra laserterapi på kanten av netthinnen, noe som kan indikere behandling for proliferativ retinopati.

den siste delen av undersøkelsen av fundus bør vurdere makulaen. Du bør be pasienten om å se direkte inn i lyset ditt, da dette plasserer makulaen i direkte visning av din oftalmoskop. Det er viktig å la denne delen til slutten som det er ubehagelig for pasienten, og det vil la dem midlertidig blendet etterpå dermed usannsynlig å være i stand til å fokusere lett. Makulaen kan påvirkes av aldersrelaterte endringer, kjent som aldersrelatert makuladegenerasjon. Dette kommer i to former, våt og tørr. Den tørre typen er forbundet med drusen-melkehvite forekomster på makularen. Den våte typen er betegnet av lekkasje av væske og blod fra nye skjøre blodkar som danner under makulaen.

Husk

1. Ophthalmoscopy Er en vanskelig praktisk ferdighet og en som medisinstudenter notorisk sliter med å få tak i. Det er egentlig ingen annen måte å mestre det på enn å øve så mye som mulig.

2. Det kan være veldig fristende å dikte opp det du ser når du faktisk ikke kan se noe i det hele tatt. Prøv å huske hvis du gjør dette at lyset kan gi deg bort til sensor som de kan se hvor det skinner. Hvis de kan se det skinner på pasientens nese mens du vakkert beskriver detaljene i pasientens optiske plate, vil de sannsynligvis ikke bli for imponert.

3. hvis du virkelig sliter med å se noe, og tiden løper ut, takk pasienten og slutte å undersøke dem. Forklar til undersøkeren at du dessverre sliter med å visualisere denne pasientens fundus, men ideelt sett vil du undersøke for… og snakke dem gjennom alle de ovennevnte.

Ytterligere tester

det er to ekstra områder av undersøkelsen av det visuelle systemet som du kanskje ønsker å inkludere eller nevne. Den første er testing av fargesyn, som tar sikte på å identifisere pasienter som lider av ulike former for fargeblindhet. Et vanlig verktøy for å teste fargesyn i klinisk praksis Er Ishihara-Testen, som består av et hefte hvor hver side har et nummer sentrert på en fargerik bakgrunn. Du ber pasienten om å snu hver side og oppgi nummeret de ser i midten. Ishihara Diagrammet kan ikke gis i eksamen i så fall kan du nevne det like etter at du har testet synsskarphet eller på slutten når du snakker om flere ting du ønsker å gjøre hvis tid og ressurser var tilgjengelig.

det andre området du kan ønske å inkludere eller nevne under undersøkelsen av det visuelle systemet, er testing av kontrastfølsomhet. Kontrastfølsomhet er evnen til å skille mellom mørkt og lys. Verktøyet som brukes i oftalmisk praksis er vanligvis Pelli Robson Contrast Sensitivity Chart. Dette ligner På Snellen-Diagrammet, bortsett fra at alle bokstavene er av samme størrelse, og de varierer i kontrast, slik at bokstavene øverst er mørke og de nederst er lyse. Denne testen kan inkluderes hvis pasienter klager over fall, spesielt i dårlige lysforhold, eller hvis de har problemer med synet mens de kjører om natten. Et dårlig utfall i testingen av kontrastfølsomhet kan indikere underliggende patologi av retina, katarakt sykdom eller glaukom.

Konklusjon

undersøkelsen av det visuelle systemet har flere komponenter, og det kan være vanskelig å huske disse og teste dem på en flytende måte, spesielt under høytrykkssituasjoner som medisinsk skoleeksamen. Denne artikkelen var den andre av en todelt serie og forklarte undersøkelsen av innkvartering, elever, fundoskopi og tilleggstester. Det er å håpe at medisinstudenter og junior leger leser denne todelte artikkelen vil ha fått en bedre forståelse av de enkelte komponentene i det visuelle systemet eksamen og hvordan å gruppere dem sammen for å danne en strukturert tilnærming.

Erklæring Av Konkurrerende Interesser: ingen erklært.