en lege som regninger Medicare for tjenester som han burde vite er ikke medisinsk nødvendig kan bli tiltalt for svindel AV OIG. Overtredere står overfor straffer på opptil $ 10.000 for hver tjeneste, en vurdering på opptil tre ganger beløpet som kreves, og utelukkelse fra føderale og statlige helseprogrammer. Problemet er at det ikke alltid er lett å bestemme medisinsk nødvendighet. dilemmaet skyldes flere faktorer, hvorav den første er definisjonell. Det er nesten like mange definisjoner av medisinsk nødvendighet som det er betalere, lover og domstoler å tolke dem. Generelt sett, selv om, de fleste definisjoner innlemme prinsippet om å yte tjenester som er «rimelig og nødvendig «eller» passende » i lys av kliniske standarder for praksis. Mangelen på objektivitet som ligger i disse vilkårene, fører ofte til svært varierende tolkninger av leger og betalere, noe som igjen kan føre til at omsorgen ikke oppfyller definisjonen. Og sist, men ikke minst, beslutningen om hvorvidt tjenestene var medisinsk nødvendige, gjøres vanligvis av en betaler som ikke engang så pasienten.Medicare definerer For eksempel «medisinsk nødvendighet» som tjenester eller elementer som er rimelige og nødvendige for diagnose eller behandling av sykdom eller skade eller for å forbedre funksjonen til et misdannet kroppsdel. Selv om det høres ut som en hard og rask regel, bør DU vurdere AT CMS (tidligere HCFA) har makt i Henhold Til Social Security Act for å avgjøre om metoden for å behandle en pasient i det aktuelle tilfellet er rimelig og nødvendig fra sak til sak. Selv om en tjeneste er rimelig og nødvendig, kan dekningen være begrenset dersom tjenesten tilbys oftere enn tillatt i henhold til en nasjonal dekningspolitikk, en lokal medisinsk politikk eller en klinisk akseptert praksisstandard.

Krav på tjenester som ikke er medisinsk nødvendige, vil bli nektet, men ikke å få betalt er ikke den eneste risikoen. Hvis Medicare eller andre betalere bestemmer at tjenestene var medisinsk unødvendige etter at betalingen allerede er gjort, behandler De det som en overbetaling og krever at pengene blir refundert, med renter. Videre, hvis et mønster av slike krav kan vises og legen vet eller bør vite at tjenestene ikke er medisinsk nødvendig, legen kan møte store monetære straffer, utelukkelse Fra Medicare program og straffeforfølgelse. Med tanke på de potensielle økonomiske og juridiske forpliktelsene knyttet til feilaktig innlevering av et krav som legen mener er medisinsk nødvendig, blir spørsmålet hva som kan gjøres for å beskytte mot krav som nektes fordi de er for unødvendige tjenester. Åpenbart, den beste måten å beskytte deg selv er å unngå fornektelse i første omgang. Her er noen løsninger på problemet.

du burde ha kjent. En av de vanligste årsakene til fornektelse Av Medicare krav er at legen ikke visste at tjenestene som tilbys ikke var medisinsk nødvendig. Uvitenhet er imidlertid ikke et forsvar fordi en generell melding til det medisinske samfunnet fra CMS eller en transportør (inkludert En Medicare-Rapport eller Spesiell Bulletin) at en tjeneste ikke er dekket, anses som tilstrekkelig varsel. Hvis en lege var På Medicare mailingliste fra en bestemt utgivelsesdato, kan det være tilstrekkelig å fastslå at legen mottok varselet. Domstolene har konkludert med at det er rimelig å forvente at leger skal overholde de publiserte retningslinjene eller forskriftene de mottar. Dermed kan ingen andre bevis på kunnskap være nødvendig. En annen felle for den uforsiktige er at hvis en lege ikke leser Medicares publikasjoner, men delegerer det ansvaret til andre, kan legen eller det profesjonelle selskapet fortsatt holdes ansvarlig for hva legen burde ha kjent.

Finne informasjonen. Leger kan få oppdatert informasjon om tjenester som Dekkes Av Medicare fra flere kilder. DEN gode nyheten ER AT CMS nylig har begynt å slippe en publikasjon kalt CMS Quarterly Provider Update, tilgjengelig på www.cms.hhs.gov/providerupdate. disse kvartalsvise oppdateringer inkluderer alle endringer I Medicare instruksjoner som påvirker leger, gi en enkelt kilde for national Medicare leverandør informasjon, og gi leger forhåndsvarsel om kommende instruksjoner og forskrifter. i TILLEGG opprettholder CMS en offisiell liste som beskriver omtrent 600 dekkede varer, tjenester og prosedyrer i Sin «Dekningsproblemer Manual». Hvis en prosedyre ikke er på den listen, bruker Den lokale Medicare-transportøren lokalt akseptable standarder for praksis, kalt «Lokal Medisinsk Gjennomgangspolitikk» for å bestemme dekning. Denne informasjonen kan bli funnet på et nettsted vedlikeholdt AV CMS på www.lmrp.net.

Carrier bulletins inkluderer også dekning merknader som gir en annen måte å holde deg oppdatert. CMS endret nylig kravet om at leger måtte registrere seg hos transportøren for å få gratis transportbulletiner sendt til deres praksis. Nå bærere vil automatisk sende dem med mindre legen ikke har fakturert Medicare i minst 12 måneder.

Gjør pasienten ansvarlig for betaling. Hvis legen mener At Medicare vil nekte en tjeneste på grunnlag av medisinsk nødvendighet, bør pasienten signere en forhåndsvarsel som identifiserer ikke-dekket tjenesten før tjenesten er gjengitt. Dette gjør pasienten ansvarlig for betaling dersom tjenesten nektes. I juli annonserte CMS at DEN hadde revidert Skjemaet «Advance Begunstiget Notice (ABN), kalt» CMS-R-131 » som kan brukes av leger til dette formålet. Men for tiden er de endelige reglene for bruk av dette reviderte skjemaet ikke publisert. Når det er ferdigstilt, vil bruk av disse godkjente skjemaene bli obligatorisk. I mellomtiden kan leger enten bruke det nye CMS-R-131 eller et skjema som inneholder det gamle godkjente Medicare-språket.

Når pasienten har mottatt EN ABN, bør legen sende inn et krav og få en fornektelse før fakturering pasienten. Kravet bør inkludere modifikatoren » GA » for å indikere at EN ABN ble gitt. Dette er en effektiv metode for å håndtere disse usikre tjenester fordi legen unngår å bli holdt ansvarlig i første omgang.

hvis legen ikke bruker ABN, kan HAN bli utelukket fra å fakturere pasienten, og hvis betalingen allerede er samlet inn, kan legen bli pålagt å refundere disse beløpene til pasienten. I fravær av en akutt medisinsk tilstand eller andre formildende omstendigheter, kan legen nekte å behandle pasienten basert på hans / hennes nektelse å akseptere økonomisk ansvar.det primære problemet Med ABNs er at leger er pålagt å gjøre en dom om transportørens syn på den medisinske nødvendigheten av tjenestene. Hvis legen er usikker på om tjenestene er medisinsk nødvendig, skal pasienten få EN ABN. For tjenester som aldri er dekket, for eksempel rutinemessig physicals eller kosmetisk kirurgi, ER INGEN ABN nødvendig.

Hold en fornektelsesliste. Bevis på at en lege har kunnskap om medisinsk unødvendige tjenester kan omfatte tidligere fornektelser Av Medicare. Derfor er det lurt å holde en fil med merknader og en liste over fornektelser for referanse i å gjøre fremtidige krav.

Passende tilsynsnivå. Medicare krav for over 700 diagnostiske tester vil bli nektet på grunnlag av at de ikke er medisinsk nødvendig hvis legen ikke gir riktig nivå av tilsyn. De tre hovednivåene av tilsyn er: «generelt» (under legens generelle kontroll); «direkte» (lege er tilstede i kontorpakken); og «personlig» (lege er fysisk tilstede i rommet når testen utføres). Lokale operatører opprettholde på sine nettsider en liste over disse diagnostiske tester som identifiserer riktig nivå av lege tilsyn.

«Incident-to» – tjenester må også utføres under en lege direkte tilsyn for å være rimelig og nødvendig. Dette er tjenester som utføres av en lege ansatt, for eksempel en sykepleier eller lege assistent, men faktureres som om legen innredet dem. Til dette formål er det direkte tilsynskravet oppfylt dersom legen er til stede i kontorpakken og umiddelbart tilgjengelig for å gi hjelp når aide utfører tjenestene.

Sertifikater av medisinsk nødvendighet. Et sertifikat av medisinsk nødvendighet (CMN) er nødvendig For Medicare refusjon for 14 typer DME og forsyninger. Seksjon B I CMN må fylles ut av behandlende lege (eller en ikke-medisinsk kliniker eller en legeansatt) fordi denne delen dokumenterer medisinsk nødvendighet. Mens fylle ut disse skjemaene er et ork, seksjon D må være personlig signert av behandlende lege eller midlevel utøveren å bevitne nøyaktigheten av informasjonen. Signaturstempler og datostempler er ikke tillatt.

Cmn er også nødvendig For Medicare betalinger for hjem helsetjenester. Legen må bestille hjem helsetjenester før tjenestene blir innredet og må resertifisere annenhver måned at pasienten er begrenset til hjemmet, krever visse spesifiserte omsorg, har en plan for omsorg utarbeidet og gjennomgått av legen, og mottar tjenestene mens pasienten er under omsorg av legen. For AT CME skal være gyldig, må legen også signere og dato sertifiseringen. Leger som bekrefter behovet for hjem helsetjenester vite at alle dekningskravene ikke er oppfylt er ansvarlig for straffer opptil tre ganger mengden Av Medicare hjem helse betalinger som følge av slike falske sertifiseringer.Medicare og andre betalere har tatt stilling til at medisinsk nødvendighet er implisitt i alle krav om betaling, og at legen forventes å kjenne reglene for medisinsk nødvendighet og overholde dem. Begrepet medisinsk nødvendighet er imidlertid ikke tilstrekkelig definert eller ensartet tolket på en måte som gjør det mulig for leger å forstå deres rettigheter og ansvar. Likevel, for å unngå fornektelser, refusjon, økonomiske straffer og utelukkelse fra deltakelse i payor programmer, må legen ta tid og problemer med å håndtere dette unnvikende konseptet.

Nancy W. Miller, Esq. Er advokat Hos Houston Harbaugh, Pc, I Pittsburgh.