Klinisk Presentasjon og Relevant Anatomi

gingiva er en del av tyggeslimhinnen som gir en intern forsvarsmekanisme mot patogener og mekanisk stress. Den består av et tett, vaskulært fibrøst vev med et keratinisert stratifisert plateepitel. Gingiva strekker seg fra alveolar crest og interdental benete septa til mucogingival krysset.1 overgangen fra gingiva til alveolar slimhinnen ved mucogingival krysset er preget av endring i farge og vevsmobilitet. Den underliggende alveolarbenet gir støtte til eksisterende tenner,og dens vilkårlig dårligere grense er tannens rot. Det er avhengig av tilstedeværelse av tenner for utvikling og vedlikehold av benmasse.gingiva har tradisjonelt blitt delt inn i fri, festet og interdental gingiva. Den vedlagte gingiva er fast bundet til periosteum og til tannkjøttet. Den frie gingiva er den delen av den ufestede gingiva rundt halsen av hver tann; interdental gingiva (papilla) fyller mellomrummet mellom dem. Den gingivas tett collagenous lamina propria består av supra-alveolar fiber apparat, blodtilførsel, lymfekar, og nerver. Lymfocytter, plasmaceller og makrofager kan identifiseres i lamina propria, hvor de forsvarer kroppen mot den konstante mikrobielle utfordringen fra den orale floraen og hjelper til med helbredelse av masticatory mucosa fra kronisk traumer.1 supragingival fiberapparatet inneholder type i og III kollagen og gir et tett rammeverk for festing av gingiva til tennene og beinet. Det står for gingivaens stivhet og biomekaniske motstand.1

den arterielle blodtilførselen av mandibulær gingiva stammer fra perforeringsgrenene til den nedre alveolære arterien og lingual arterien. Den venøse tilførselen er overveiende fra bukkale og lingale vener, som drenerer inn i pterygoid venøs plexus. Den lymfatiske dreneringen av labial og buccal mandibular gingiva posteriorly er i submandibular noder og anteriorly inn i submental lymfeknuter. Lymfatisk drenering av lingual gingiva er til jugulodigastriske lymfeknuter enten direkte eller indirekte gjennom submandibulære noder.

Tidlige oromandibulære karsinomer kan være tilstede i gingiva. Gingiva antas å representere et uvanlig sted for munnhulenes maligniteter. Gingivalkarsinomer representerer 5,6% av alle maligniteter i munnhulen og 6,4% av plateepitelkarsinomer i munnhulen.2 Gingival karsinomer er vanligere i mandibulær alveolus3 og er forbundet med en litt eldre pasientpopulasjon uten risikofaktorer sammenlignet med de andre munnhulen.4,5 median alder på diagnosetidspunktet er 69 år,2 og gingivalkarsinom ser ut til å være mer vanlig i den edentuløse alveolus. Denne spesielle egenskapen kan være sekundær til progressivt tanntap fra tannssykdom og ikke fra en økning i det maligne transformasjonspotensialet av den vedlagte gingiva i den edentuløse alveolus.3 tilstedeværelse eller fravær av tannsett har vist seg å ikke påvirke forekomsten av beninvasjon, som, når den er tilstede, har innvirkning på overlevelse.6 Gingival karsinomer har en tydelig klinisk oppførsel sammenlignet med andre, mer vanlige munnhulenes steder. Den eksakte mekanismen bak dette er ikke helt forstått, men den type oral epitel som munnhulen karsinom utvikler synes å påvirke sin kliniske atferd og prognose.7 Munnhulekreft som stammer fra keratinisert epitel er vanligere hos kvinner3,7 uten risikofaktorer. Også når man sammenligner orale karsinomer som utvikler seg i nonkeratinisert, keratinisert og tunge epitel, har de nonkeratiniserte epitelkarsinomer et lavere sykdomsstadium og har en tendens til å være godt differensiert. Derfor pasienter med nonkeratinized oral epitel karsinomer har en bedre overlevelse sammenlignet med de som stammer fra keratinisert epitel.7

Gingival karsinomer kan representere en lumsk sykdom fordi deres kliniske utseende vanligvis ikke ligner på en ondartet neoplasma. De blir ofte feildiagnostisert som en smittsom, traumatisk eller inflammatorisk lesjon. Karsinomer vanligvis begynne som en rød eller hvit flekk uten ulcerøs eller masse-lignende funksjoner.5,7 på grunn av dette er de vanligvis forvekslet med gingivitt, periodontal sykdom, tannabsess eller protesesår. Denne feildiagnosen fører til invasive prosedyrer som tannutvinning eller curettage, som forsinker endelig behandling av en lesjon som allerede er tilstede i flere måneder til over et år.8 Pasienter kan ha smerte, sårdannelse, løse tenner, forsinket helbredelse av en ekstraksjon socket, eller dårlig montering proteser. Av disse er det vanligste symptomet smerte, etterfulgt av løs tanndannelse og en dårlig montering.6 en tidlig gjennomgang av 606 gingival karsinomer rapporterte at tannleger var de første utøverne til å se og diagnostisere over 60% av pasientene med gingival karsinomer.9

Flere studier har etablert forholdet mellom en tanntrekking og tilstedeværelsen av medullær bein invasjon og dårlige resultater hos pasienter med gingival karsinomer.9-13 Suzuki og kolleger fant at forekomsten av positive lymfeknuter var høyere hos pasienter som gjennomgikk en ekstraksjon sammenlignet med ikke-ekstraksjonsgruppen. Ikke overraskende var 5-års overlevelse også verre i ekstraksjonsgruppen enn i kontrollgruppen.11 To teorier har blitt foreslått for mekanismen for bein invasjon etter en tann ekstraksjon12 den første er at svulsten stammer fra gingival epitel og cellene spres gjennom tann socket og invadere cancellous bein når tannen er ekstrahert og den fysiske barrieren er fjernet. Den andre teorien er at svulsten stammer fra gingivalepitelet, trenger gjennom det periodontale ligamentrommet, og fører til etterfølgende benaktig ødeleggelse. Tannstøtten blir da kompromittert av denne benete ødeleggelsen, noe som fører til mobilitet og behov for utvinning. Rollen av forsinkelsen i diagnosen hos pasienter som gjennomgår en ekstraksjon og det totale utfallet kan ikke ignoreres. Gjennomsnittlig intervall mellom ekstraksjon og diagnose av gingivalkarsinom er anslått til 63 dager.11 man må også vurdere at pasienter med medulær beininvasjon som trenger tannutvinning, kan ha mer aggressiv sykdom, demonstrert av tumorinfiltrasjon og bein ødeleggelse.gingiva er vanligvis 1 til 3 mm i tykkelse; på grunn av bein nærhet og mangel på anatomiske barrierer, kan selv små gingival karsinomer demonstrere bein invasjon på tidspunktet for første evaluering. Det er kortikal invasjon hos omtrent en tredjedel av pasientene og cancelløs invasjon hos 12% av pasientene med gingivalkarsinom.6,10 beninvasjon kan være vanskelig å vurdere ved klinisk undersøkelse på grunn av fast tilknytning av lamina propria til underliggende ben. Perineural invasjon kan manifestere seg som ansikts smerte eller parestesier av den nedre alveolære nerve og mental nervefordeling. En retrospektiv studie med 155 tidligere ubehandlede pasienter med mandibulært gingivakarsinom viste at klinisk tydelig cervikal lymfadenopati kan bli funnet hos 18,7% ved første presentasjon. Også 15% av pasientene med klinisk negative nakkeundersøkelser hadde okkulte nodal metastaser, noe som gir en total frekvens av livmorhalsmetastaser på 25% hos pasienter med mandibulære gingivalkarsinomer.14