Slangekarakteristika

Mamushi (G. blomhoffii)

Mamushi er en pit viper som ses i et bredt utvalg av farger (Figur 1). Siden mamushi er en liten slange (ca 60 cm), er angrepsområdet bare ca 30 cm . Fangene er ca 5 mm lange, med svært tynne tips(Figur 2a). Denne slangen bor i nærheten av elver, dammer og rismarker og er aktiv på dagtid om våren og høsten og om natten om sommeren. I Japan, G. den er sett fra Kyushu til Hokkaido, og den distinkte arten Gloydius tsushimaensis (Tsushima Mamushi) er funnet på Tsushima-øya I Nagasaki.

fargevariasjon i mamushi. (A) Vanlig farge; (b, c) fargevariasjoner; (d) melanistisk variant. Foto gjengitt med tillatelse Fra Japan Snake Institute.

fangs finnes i mamushi, habu og yamakagashi. (A) Mamushi fangs er ca 5 mm lange, med svært tynne tips. Slangene har ofte to fangs på hver side; (b) habu fangs er 1, 5 til 2 cm lange; (c) yamakagashi fangs er bare ca 2 mm lange og ligger litt tilbake i munnen. Fotografier gjengitt med tillatelse Fra Japan Snake Institute (a, c) Og Okinawa Prefectural Institute Of Health And Environment (b).

Habu (p. flavoviridis)

Fem typer pit vipers bor I Okinawa og Amami. Habu, en av disse pit vipers, varierer i farge etter region(Figur 3). Selv om denne nattlige slangen ikke er aktiv på dagtid, blir mange mennesker bitt når de forstyrrer slanger under oppdrett. Om natten kommer denne slangen ut på jakt etter mat nær hus, noen ganger inn i dem. Ulykker oppstår ofte under håndtering. Habu slanger klatrer ofte trær. Habu er den farligste av disse tre slangene fordi den er stor, når opp til 2 m i lengden, og er den mest aggressive. Habu-fangs er rørformede og 1,5-2 cm lange (Figur 2b). Tørre biter kan oppstå fordi venom-frigjørende pore av habu slange ligger ca 0,1 cm fra spissen av venom fang .

fargevariasjoner i habu fra forskjellige geografiske steder. Habu fra (a) Amami Oshima; (b) Tokunoshima; Og (c, d) Okinawa. Restauranter I Nærheten Av Okinawa Prefectural Institute Of Health And Environment

Yamakagashi (r. tigrinus)

Yamakagashi er en giftig slange som lever i nærheten av elver, dammer og rismarker, samme habitat som mamushi. Slanger av samme slekt, Som Rhabdophis lateralis og Rhabdophis subminiatus, er distribuert over Hele Russland og Asia . Yamakagashi vokser til ca 1 m på slettene og 1,5 m i åsene og fjellene. Fargen varierer etter region (Figur 4). De større slangene har korte, 2 mm lange fangs som ligger litt tilbake fra forsiden av munnen. Som viper fangs, er fangene av yamakagashi ikke rørformet, og venom kjertelkanalen åpnes ved foten av fang(Figur 2c). Fordi yamakagashi fangs ikke er riflet, forekommer ikke envenomasjon i de fleste biter; derfor har denne slangen lenge vært ansett som ikke-giftig .

fargevariasjon i yamakagashi fra forskjellige geografiske steder. Han er en av de mest kjente i verden, og er en av de mest kjente i verden. Foto gjengitt med tillatelse Fra Japan Snake Institute.

Venomaktivitet og kliniske symptomer

Mamushi (G. blomhoffii)

flere enzymer, inkludert protease, fosfolipase A2 (PlA2) og bradykinin-frigjørende enzym, finnes I mamushi-giftet . Effektene av disse enzymene er beskrevet i Tabell 1. Lokal smerte og hevelse er de viktigste symptomene på biteområdet; subkutan blødning og blærer blir noen ganger observert. Hevelsen og smerten spredte seg gradvis fra biteområdet(Tabell 2). De fleste pasienter er bitt på hånd eller fot, men spredningen av hevelse til bagasjerommet blir ofte observert .

ved Alvorlig Hevelse kan hypotensjon forekomme. I disse tilfellene er økte nivåer av kreatinfosfokinase (CPK) og blodmyoglobin på grunn av rabdomyolyse bemerkelsesverdig og kan forårsake akutt nyresvikt . I tillegg til hypotensjon kan nyreblødning og direkte virkning av giftet på nyrene forårsake akutt nyresvikt. I alvorlige tilfeller kan plasmakaliumnivået øke på grunn av muskelvevskader og metabolsk acidose, noe som forårsaker hjertestans kort tid etter bitt . En økning i NIVÅET AV CPK-isozym cardiac muscle conformerog nekrose av myokardiet er rapportert, noe som kan skyldes direkte virkning av gift på hjertemuskelen .

når giftet absorberes fra biteområdet, reduseres blodplateantallet gradvis på grunn av blodplateaggregasjonsaktiviteten til giftet, noen ganger avtagende til <100.000/mm3 . Tilfeller der blodplateantallet raskt reduseres til < 10.000 / mm3 innen 1 h etter bitt, ses ofte. Giften antas å bli injisert direkte inn i blodkaret under bitt, da spissene til mamushi-fangene er veldig tynne. Blodplateaggregasjonen og hemorragiske aktiviteter er svært sterke, noe som forårsaker ekkymose og gastrointestinal blødning. Selv i alvorlige tilfeller observeres imidlertid liten endring i protrombintid (PT), aktivert partiell tromboplastintid (APTT) eller fibrinogennivåer . Vasodilatasjonsaktiviteten til giftet er sterk, noen ganger forårsaker hypotensjon .giften inneholder små mengder nevrotoksin, som forårsaker diplopi, sløret syn og en divergerende myse på grunn av virkning på nervus oculomotorius, men respiratorisk muskelforlamning er ikke sett. Disse okulære symptomene går innen flere dager til ca 2 uker .

Habu (p. flavoviridis)

giftigheten av habu gift er omtrent halvparten av mamushi gift, men mengden habu gift er omtrent 10 ganger den av mamushi gift. Siden habu-gift inneholder mange enzymer som ligner de som finnes i mamushi-gift (unntatt nevrotoksin), observeres et lignende symptomområde hos pasienter med habu-biter (Tabell 1). Habu venom forårsaker ekstrem lokal hevelse, nekrose og blødning på biteområdet (Tabell 2). De fleste habu-biter begynner å svulme innen 30 minutter etter bitt . I tillegg manifesterer alvorlige tilfeller ikke bare med lokale tegn, men også med generelle symptomer som oppkast, cyanose, bevissthetstap og hypotensjon. Habu biter ofte forårsake kompartment syndrom (CS) på grunn av det store volumet av gift injisert, uavhengig av sin lavere toksisitet sammenlignet med mamushi gift. I tillegg, etter bitt, har pasientene en tendens til å binde såret for tett på grunn av frykt for at giftet sprer seg til hele kroppen, og derved forverrer CS. Dermed er mange tilfeller AV CS rapportert etter habu biter.

Yamakagashi (r. tigrinus)

Yamakagashi gift (metalloproteinase) har sterk blodkoagulasjonsaktivitet, med en protrombinaktiverende effekt og en svak trombinlignende effekt . Når yamakagashi gift kommer inn i blodet, aktiverer det protrombin kontinuerlig og forårsaker overdreven koagulasjon. Disseminert fibrindannelse følger, og fibrinolyse aktiveres, noe som resulterer i hypofibrinogenemi og økte nivåer av fibrinogen degraderingsprodukter (FDP) . Dette giftet induserer livstruende hemorragiske symptomer og alvorlig disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) med en fibrinolytisk fenotype som vanligvis observeres hos pasienter med akutt, alvorlig stumt traume , akutt leukemi (spesielt ved akutt promyelocytisk leukemi) og massiv obstetrisk blødning . DIC utvikler seg til akutt nyresvikt på grunn av obstruksjon av glomeruli ved trombi. Fordi fangene til denne slangen er svært korte, injiseres giftet subkutant eller intradermalt. Imidlertid er smerte, hevelse og betennelse minimal på biteområdet fordi giftet ikke virker direkte på vevet. Det typiske symptomet er blødning, inkludert neseblødning, tannkjøttblødning og blødning fra biteområdet (Tabell 2). I alvorlige tilfeller er hodepine også et karakteristisk symptom .

Diagnose

det finnes ingen bestemte diagnostiske markører eller sett tilgjengelig i klinisk praksis; derfor krever endelig diagnose av slangegiftforgiftning positiv identifisering av slangen og observasjon av de kliniske manifestasjonene av envenomasjon . VED innledende vurdering bør CBC, BUN, Cre, Na, K, Cl, CK og koagulasjonsmarkører (fibrinogen, fdp, d-dimer, PT og APTT) undersøkes (Tabell 2).

Mamushi (G. blomhoffii)

fordi mamushi gjemmer seg i gresset og fallne blader, er identifikasjon vanskelig, selv om dagen. Pasienter føler vanligvis bare en smerte som ligner på en splinter fordi fangene er ca 5 mm lange og veldig tynne. Dermed feiler pasienter og leger ofte denne bitt for en insektbit eller sting, spesielt når de blir bitt om natten . Mamushi-bitt forlater vanligvis to svært små sår som er 1 cm fra hverandre . Disse slangene har ofte to fangs på hver side; derfor observeres ofte tre eller fire fang-merker. Som små bitemerker kan være vanskelig å observere, diagnose av bite sår alene er vanskelig . I mange tilfeller endres ikke blodprøvedata i flere timer etter bitt. Hvis symptomer som hevelse er sett, er det nødvendig å utføre hyppige blodprøver. Med økt hevelse, CK og blod myoglobin nivåer stige, etterfulgt av en økning I BUN og kreatinin nivåer. En bemerkelsesverdig økning i myoglobinnivået er en indikator for diagnosen mamushi bite og antyder risikoen for akutt nyresvikt.

i tilfeller der gift ble injisert direkte i blodkaret, reduseres blodplatetallet raskt til <10 000 / mm3, men fibrinogennivåene reduseres ikke . Slike tilfeller er vanskelige å diagnostisere fordi de lokale symptomene er milde. Men hvis hevelse, hypotensjon eller okulære symptomer som dobbeltsyn eller skurk blir observert, er identiteten til slangen mest sannsynlig mamushi. I alvorlige tilfeller observeres kvalme, oppkast, magesmerter, diare, cyanose og takykardi noen ganger.grade klassifisering for mamushi biter er klinisk brukt til å bestemme alvorlighetsgraden av skader som følger: Klasse I, rødhet og hevelse rundt bittområdet; Klasse II, rødhet og hevelse i håndleddet eller fotleddet; KLASSE III, rødhet og hevelse i albuen eller kneleddet; GRAD IV, rødhet og hevelse i hele ekstremiteten, Og Grad V, rødhet og hevelse i deler utenfor ekstremiteten eller med systemiske symptomer.

Habu (p. flavoviridis)

det finnes ingen standardiserte diagnostiske eller alvorlighetsgrad kriterier for habu biter. Lokal hevelse kan bidra til å avgjøre om pasienten ble bitt av en habu. Fordi habu biter resulterer i hevelse innen 30 min, kan omkretsen av den berørte lemmen være en indikator på alvorlighetsgrad. Tjue prosent av habu biter er tørre. Denne forekomsten er høyere enn for biter av andre slanger, slik som sag-skalert viper (Echis carinatus) med 8% tørre biter og klapperslange I Sentrale California med 10,9% tørre biter . Mens de fleste tørrbitt tilfeller ikke krever opptak, Anbefaler Levine å gjenta laboratorietest innen 6 timer .

Yamakagashi (r. tigrinus)

Yamakagashi biter har blitt diagnostisert basert på detaljerte beskrivelser av slanger av pasienter og hemorragiske symptomer inkludert alvorlig hypofibrinogenemi (<100 mg/dL) . I en studie utviklet ca 80% av de rapporterte pasientene vedvarende blødning fra biteområdet ved opptak . Dic med fibrinolytisk fenotype utvikler seg tidlig, derfor er evaluering AV dic-poengsummen obligatorisk for diagnosen av denne skaden . Vurdering av nivåene av antitrombin III (AT-III), trombin-antitrombin III kompleks (TAT) og plasmin-α 2-plasmin inhibitor kompleks (PIC) kan bidra til å evaluere den kliniske tilstanden.

Behandling

tidligere anbefalte førstehjelpstiltak er sterkt motet . Bruken av tette ligaturer og arterielle tourniquets i førstehjelpsbehandling av slangebitt har blitt universelt fordømt av moderne slangebitteksperter på grunn av økningen av potensielle bivirkninger og mangel på effektivitet . Ingen studier på mennesker har vist effekt av innsnitt og sug som førstehjelpsverktøy med hensyn til forbedring av overlevelse eller utfall .

når luftveier, pust og sirkulasjon er etablert, bør en rask, detaljert historie oppnås . Ved mistanke om slangebitt bør sykehusinnleggelse vurderes for videre oppfølging.

Antivenom terapi

Snake antivenoms er produsert ved å immunisere hester mot ubundet gift. Antivenombehandling er den endelige terapien, men ikke alle tilfeller garanterer slik behandling(Tabell 3). Antivenom administreres intravenøst for å oppnå rask virkningstid . Subkutan eller intramuskulær injeksjon for å unngå bivirkninger anbefales ikke.

fordi slanger injiserer samme mengde gift i voksne og barn, må samme dose / volum av antivenom administreres til barn.

Beredskap for anafylaksi bør vurderes ved administrering av motgift. Premedisinering med et antihistamin og / eller epinefrin bør brukes når den oppfattede fordelen er større enn risikoen for bivirkninger . Når det gjelder bruk av hydrokortison som premedikasjon for slangeantivenom, har effekten ikke blitt bestemt .

En annen stor negativ effekt av antivenom er serumsykdom sykdom, som vanligvis oppstår 4-10 dager etter antivenom administrasjon . Utslett, kløe, ledsmerter, feber, lymfadenopati, ubehag og nyresvikt er typiske symptomer . Serumsykdom sykdom er den prototypiske type III overfølsomhetsreaksjonen, som involverer overdreven immunkompleksdannelse . Selv om mange pasienter har milde symptomer, kan reaksjonen føre til flere organsvikt. Slike alvorlige reaksjoner forekommer oftest hos pasienter med alvorlige slangebitt som krever store mengder antivenom. Systematiske kortikosteroider er den viktigste behandlingen av valget, starter med en dose på 60 mg per dag og avtar over 2 uker for å unngå rebound . Plasmaferese brukes til å oppnå rask effektivitet, særlig i alvorlige tilfeller .Mamushi og habu antivenom er godkjente legemidler, mens yamakagashi antivenom brukes som et off-label-stoff I Japan. Derfor er klinikere pålagt å bli med i en klinisk forskningsgruppe for å bruke yamakagashi antivenom i klinisk praksis .

effekt av antivenom

Mamushi (G. blomhoffii)

Studier har evaluert effekten av antivenom og kefarantin (CEP) i en enkeltsenter kohortstudie . Makino et al. evaluerte 114 tilfeller og rapporterte at pasienter som fikk antivenom hadde et betydelig kortere sykehusopphold enn DE som fikk CEP (p < 0,01). I alvorlige tilfeller (grad av mamushi bites IV/V) var imidlertid andelen pasienter som fikk antivenom høyere enn hos pasienter som fikk CEP (50% vs. 33%, p = 0,06) . I kontrast, Kochi et al. evaluerte 50 tilfeller og rapporterte at pasienter som fikk antivenom hadde et betydelig lengre sykehusopphold enn DE som fikk CEP på grunn av større alvorlighetsgrad av tilfeller i antivenom-gruppen . Ved å evaluere effekten av antivenom og CEP uten å justere for alvorlighetsgraden av mamushi biter begrenset disse studiene .

inntil 1990 ble antivenom oftest administrert subkutant eller intramuskulært for å unngå bivirkninger. På grunn av sin langsomme absorpsjon i menneskekroppen ble mamushi antivenom feilaktig antatt å være ineffektiv av kliniske leger . Intravenøs administrering av antivenom hadde startet på 1990-tallet, og riktig revurdering av antivenom var forventet. Hifumi et al. gjennomført store, multi-center, populasjonsbaserte studier, rapportering 234 mamushi biter. Blant de alvorlige tilfellene (grad III / IV / V) hadde pasienter som fikk antivenom et betydelig kortere sykehusopphold enn DE som fikk CEP (p = 0,024). I motsetning til de milde tilfellene (grad i/II) var det ingen signifikant forskjell i varigheten av sykehusoppholdet mellom de to gruppene (p = 0,77). Derfor konkluderte forfatterne at antivenom er effektivt for å forkorte varigheten av sykehusopphold for pasienter med alvorlige mamushi-biter . Vi foreslår en ny klinisk beslutning algoritme for mamushi biter som vist I Figur 5. Vi anbefaler administrering av antivenom til pasienter med mamushi grade ≧III på grunnlag av våre tidligere rapporterte data .

den kliniske beslutningsalgoritmen for Mamushi-biter. IV væske, intravenøs væskeadministrasjon.

Habu (p. flavoviridis)

ingen endelig indikasjon på bruk av antivenom er gitt i klinisk praksis. Selv om antivenom anses å være effektivt etter habu-biter, er det ingen store studier av prognosen. Okinawa prefecture er kjent for å ha en stor befolkning av habu, og frekvensen av antivenom bruk er høy. Det har ikke vært dødsfall fra habu-biter de siste 10 årene i dette området (2004-2013, ingen dødsfall i 551 tilfeller). Men Mellom 1965 og 1969 var det omtrent 24 dødsfall blant 1770 tilfeller I Okinawa på grunn av mangel på motgift . Derfor er antivenom-terapi for tiden ansett som nyttig for habu-biter .

Yamakagashi (R. tigrinus)

Hifumi et al. gjennomført en retrospektiv undersøkelse som analyserte data fra 34 pasienter (19 av dem ble behandlet med antivenom) mellom 1973 og 2013 . Univariate analyser viste ingen signifikant forskjell i baseline egenskaper og laboratoriedata mellom de som ble behandlet med og uten antivenom. Sykehusdødeligheten var signifikant lavere hos pasienter behandlet med antivenom enn hos de som ble behandlet uten (0% vs. 26,7%; p = 0,03). Videre var antall pasienter med nyresvikt som krever hemodialyse signifikant lavere blant de som ble behandlet med antivenom (5,3% vs. 40,0%; p = 0,03).

derfor er antivenom en spesifikk, endelig og effektiv behandling. Administrasjon av yamakagashi antivenom etter biter kan føre til fullstendig klinisk utvinning uten progresjon til multippel organdysfunksjonssyndrom (MODS), selv i nærvær av alvorlig DIC. Dermed behandler antivenom effektivt de akutte symptomene og kan forhindre sykdomsprogresjon. Fibrinogennivåer <100 mg/dL anses egnet for administrering av motgift i klinisk praksis .

Antivenom bivirkninger

Mamushi (G. blomhoffii)

en nylig nasjonal undersøkelse rapporterte at forekomsten av bivirkninger mot antivenom var 2,4% -9,0%, inkludert milde tilfeller .

Habu (P. flavoviridis)

Miyagi rapporterte at habu antivenom induserte tidlige allergiske reaksjoner hos ca. 11% og serumsykdom hos ca. 24,2% av pasientene . Årsaken til at dette motgiften har høyere forekomst av allergiske reaksjoner enn de to andre motgiftene som produseres ved hjelp av hester, er fortsatt ukjent.

Yamakagashi (r. tigrinus)

selv om antallet inkluderte pasienter er lite (34 tilfeller) for å foreta en helhetlig vurdering, var den første anafylaktiske reaksjonsraten (inkludert alvorlige reaksjoner) null .

Andre behandlinger

Mamushi (G. blomhoffii)

CEP, en biscoclaurine (bisbenzylisoquinoline) amfipatisk alkaloid isolert Fra Stephania cepharantha Hayata, har blitt foreslått som en mulig alternativ terapi til antivenom fordi det reduserer betennelse og smerte forårsaket av slangebitt . CEP og andre ekstrakter fra samme plante er mye brukt i klinisk praksis (hovedsakelig I Japan) for å behandle en rekke akutte og kroniske sykdommer som alopecia areata , strålebehandling-indusert leukopeni , malaria og septisk sjokk . CEP har imidlertid ikke evnen til å nøytralisere sirkulerende gift ; DERFOR BØR CEP ikke brukes i stedet FOR antivenom for behandling av mamushi biter (Figur 5). En tidligere foreslått klinisk beslutning algoritme for mamushi biter (støttet av legemiddelfirmaet) anbefaler rutinemessig bruk AV CEP ; men rutinemessig bruk AV CEP er klart unødvendig vurderer sin begrensede effektivitet.

fordi det ikke er rapportert tilfeller av tetanus assosiert med mamusibitt, anbefales ikke rutinemessig bruk av tetanustoksoid hos pasienter med mamusibitt (Figur 5).

Habu (P. flavoviridis)

fordi myonekrose og CS ofte observeres, er vårt mål i behandlingen ikke bare å redde liv, men å forbedre funksjonelle resultater . Habu bites forårsaket 14 TILFELLER AV CS i 2009 . Fasciotomi er nødvendig når romtrykket når 30 mmHg. Men når trykket bare moderat overstiger 30 mmHg, taler noen mennesker for behandling med ytterligere motgift, høyde og revurdering innen få timer; i slike tilfeller vurderes fasciotomi bare hvis trykket ikke faller innen flere timer . Denne protokollen kan være det foretrukne alternativet for mildt symptomatiske pasienter. Den første bruken av intravenøse væsker er også effektiv for å forbedre sirkulasjonsdysfunksjonen og forhindre nyresvikt forårsaket AV CS.

Yamakagashi (r. tigrinus)

Yamakagashi biter induserer DIC, for hvilken heparin har blitt brukt . Imidlertid er bruk av heparin kontraindisert med tanke på patofysiologien TIL dic som involverer fibrinolyse. Selv om andre tilleggsbehandlinger, som proteasehemmere og ferskfrosset plasma (ffp), brukes klinisk, er den eneste endelige behandlingen tilgjengelig antivenom.