målet med prenatal screening og diagnose er å identifisere kromosomavvik, genetiske forhold og strukturelle abnormiteter i fosteret før fødselen.screenings-og diagnosealternativene involverer en rekke ikke-invasive og invasive tester på ulike stadier av graviditet, og har avansert i sprang og grenser de siste 40 årene, parallelt med betydelige sosiale og demografiske endringer over den tiden.

I Australia i 2013 var gjennomsnittsalderen for kvinner som fødte 30,1 år, sammenlignet med 29,5 i 2003, mens andelen mødre i alderen 35 år og over økte fra 19% i 2003 til 22% i 2013, og gjennomsnittsalderen for førstegangsmødre økte også, fra 27,8 år i 2003 til 28,6 i 2013,1

For Førti år siden var mors alder det eneste screeningsverktøyet som var tilgjengelig.å identifisere graviditeter i fare for kromosomale Anomalier. Siden da har tilgjengeligheten av stadig mer billige og nøyaktige ikke-invasive prenatale tester ført til at kvinner i alle aldre nå kan ha forbedret prenatale testalternativer.Når de står overfor de mange alternativene for prenatal testing, kan noen par føle seg overveldet, mens klinikere kan finne det utfordrende å holde tritt med alle detaljene i de nye testene. Men rådgivning er viktig for å sikre par er fullt klar over testprosessen fra fysiske, emosjonelle, praktiske og økonomiske perspektiver.

det første og viktigste spørsmålet å stille er: bør paret vurdere prenatal testing i det hele tatt? Noen par diskuterer aldri problemet før de blir gravid, og mange har aldri vurdert muligheten for å ha en baby med et kromosomproblem, for eksempel Downs syndrom, eller en fødselsdefekt, som spalt leppe.på den annen side betyr disse dager forbedret helsekompetanse at mange par er informert og proaktive, og noen vil ha hver test tilgjengelig for å sikre at deres babyer er sunne.

det neste spørsmålet gjelder hvilken test / s som skal ha, og om disse skal være screening eller diagnostiske tester. Per definisjon, en screening test undersøkelser en befolkning for å identifisere de individer med økt risiko for å ha en viss tilstand, mens en diagnostisk test avgjør om en person har en bestemt tilstand. I sammenheng med prenatal testing inkluderer screeningtester ultralydsskanning, biokjemisk screening og ikke-invasiv prenatal testing (NIPT), mens diagnostiske tester er chorionisk villusprøvetaking (CVS) og amniocentese.Til Slutt, når man snakker med par om testing, er det de praktiske spørsmålene om kostnad og tilgang, som i stor grad vil påvirkes av pasientens sosioøkonomiske status. Mange høy kvalitet ultralyd tjenester og andre tester Er Ikke Medicare rebatable og derfor uoverkommelig for noen pasienter.selvfølgelig, bare fordi en test er tilgjengelig, betyr det ikke at det skal utføres, og par som begynner på prenatal testing må gjøre det med øynene åpne for å unngå å ende opp på en marerittaktig berg-og dalbane når de blir henvist til «alle testene».for dette formål er pre-test rådgivning viktig, slik at par forstår mors aldersrelaterte sjanser for en baby med et stort kromosomalt problem, og kan deretter veie disse opp mot risikoen og fordelene ved de ulike testene som tilbys.Par trenger å forstå nøyaktig hva testene kan og ikke kan oppdage, og mest fundamentalt, nøyaktig hvorfor de har testen. Vanskelige spørsmål må besvares på dette stadiet: ville de vurdere å avslutte en graviditet hvis et foster ble diagnostisert med Downs syndrom? Ville diagnosen informere ledelse og planlegging for levering hvis et foster med Downs syndrom også ble funnet å ha en stor hjertefeil som krever neonatal hjertekirurgi?

denne artikkelen tar for seg to vanlige case scenarier og utvalget av prenatal testing alternativer tilgjengelig for begge.Sak 1 Kate Er en 35 år gammel bedriftsadvokat som bor i indre by, som har unnfanget sin første graviditet på sin fjerde SYKLUS AV IVF. Hun er nå 10 uker gravid og ønsker å vite alternativene som er tilgjengelige for henne for prenatal diagnose. Hun har en fetter Med Downs syndrom og er veldig bekymret for sin egen risiko for å ha en baby med samme tilstand.

Sak 2

Amy er også 35 år gammel og bor i EN liten by I NSW. Hun og hennes partner har tre små barn og sliter økonomisk, og hun er 10 uker inn i en utilsiktet graviditet. Hun ønsker å vite hennes muligheter for prenatal testing som en av hennes venner nylig fødte et barn med Downs syndrom.

Par må forstå nøyaktig hva testene kan og ikke kan oppdage

IKKE-INVASIV TESTING

en tidlig første trimester, eller dating, ultralyd utføres mellom syv og 12 uker, og er nyttig for å bekrefte tilstedeværelsen av en levedyktig graviditet og graviditet.bestemme om det er flere graviditeter. Det tillater også nøyaktig dating av svangerskapet, hjelper i å utelukke en graviditet utenfor livmoren og lokalisere morkaken. Det utføres ikke for å oppdage fødselsskader.en nakkeoppklaring skanning utføres mellom 11 uker og tre dager, og 13 uker og seks dager (fosterets krone rumpe lengde på 45-84mm), ideelt som en del av «første trimester kombinert screening». Nakkeoppklaring er en væskefylt plass på baksiden av fosterets hals som kan måles ved ultralyd. Det er velkjent at jo bredere nakkeoppklaring, jo større er risikoen for fosteravvik, inkludert kromosomale problemer som Downs syndrom, samt strukturelle hjertefeil og noen enkeltgenforstyrrelser.

til dags dato har anbefalingen vært at nakkeoppklaring skal utføres i forbindelse med en maternal biokjemisk screening som en kombinert første trimesterskjerm (cft-er), som måler PAPP-A og gratis ß for å forbedre deteksjonsraten For Downs syndrom.alene har nakkeoppklaring skanningen en deteksjonsrate på rundt 65% til 70% For Downs syndrom, og med tillegg av serummarkører som PAPP-A og fri beta-HCG, begge rapportert som multipler av Medianen (MoMs), øker dette til rundt 90% med en falsk positiv rate på 5%.I de fleste tilfeller vil disse testene være beroligende og gi par trygghet uten å sette graviditeten i fare, som kan oppstå med invasive tester som CVS eller amniocentese.med tilgjengeligheten av ikke-invasiv prenatal testing har det oppstått debatt om verdien av kombinert første trimester screening for Downs syndrom, selv om mange hevder at 12-ukers skanning fortsatt har en rolle å spille i å identifisere strukturelle anomalier og andre problemer som kan påvirke graviditetsutfallet negativt.2

Fostermorfologi ultralyd utføres på 18 til 20 uker, og kan oppdage opptil 50% av store strukturelle anomalier. Det anbefales ikke som en primær screening test For Downs syndrom. Sensibiliteten til skanningen i å oppdage misdannelser påvirkes av en rekke faktorer, inkludert arten av misdannelsen, operatørens dyktighet og erfaring, kvaliteten på ultralydsmaskinen, moderens kropp habitus og posisjon av moderkaken.

Rundt 10% til 15% AV DNA i mors blod er fosterets opprinnelse, og kommer fra intakte føtale celler samt sirkulerende cellefritt FØTALT DNA (ccffDNA), avledet hovedsakelig fra nedbrytning av placentaceller. CcffDNA ryddes innen timer etter levering fra mors sirkulasjon, og fosterets DNA oppdaget under en graviditet representerer DERFOR DNA fra det nåværende fosteret.

NIPT innebærer å måle cellefrie kromosomfragmenter, og bruke kvantitative forskjeller for å skille aneuploidy svangerskap fra de som ikke er berørt. For eksempel vil fostre med Downs syndrom ha en målbar og statistisk signifikant økning i antall kromosom 21 fragmenter.likevel, som chorionic villus sampling, ccffDNA reflekterer placenta snarere enn fosterets DNA, som må tas i betraktning når rådgivning og diskutere potensielle invasive testalternativer. Dette kan returnere cytogenetisk tvetydige resultater forårsaket av faktorer som placental mosaikk.Tallrike bioteknologiselskaper har lansert forskjellige nipt-plattformer med eufemistiske navn som Harmony og Panorama, noe som muliggjør storskala ikke-invasiv prenatal testing for føtal aneuploidi, som trisomi 13, 18 og 21, og vanlige sexkromosomavvik, som Turners syndrom.de viktigste fordelene MED NIPT er at DEN er ikke-invasiv, tilgjengelig fra ni ukers svangerskap, og har høy følsomhet og spesifisitet, selv om det per definisjon er en screening snarere enn en diagnostisk test. Imidlertid vil rundt 25% av kromosomavvik ikke bli oppdaget AV NIPT, og derfor bør invasiv testing tilbys til kvinner med økt risiko for kromosomavvik, for eksempel ved økt nakkeoppklaring eller cft, eller de med en strukturell anomali oppdaget på ultralyd.4

Det er også en praktisk ulempe i Den Australske innstillingen, DA NIPT ikke er offentlig finansiert, noe som fører til ulikhet i tilgang. DET er ennå ikke fastslått hvordan NIPT skal innlemmes i rutinemessig prenatal screening praksis, eller hva den mest kostnadseffektive måten er å gjøre dette.Mange eksperter for tiden taler for den betingede screeningsmodellen der alle kvinner har cft-er, og de med høy risiko for Downs syndrom (>1/50) tilbys invasiv testing; de med middels risiko mellom 1/50 og 1/300 tilbys valg av ENTEN NIPT eller invasiv testing; og de med lav risiko (<1/300) er beroliget og ikke tilbudt ytterligere testing.5

INVASIV ELLER DIAGNOSTISK TESTING

i løpet av de siste årene har antall invasive prenatale testprosedyrer falt betydelig, hovedsakelig på grunn av tilgjengeligheten av forbedret ikke-invasiv testing.6 hovedindikasjonene for å utføre invasiv testing er nå for prenatal diagnose av enkeltgen (Mendelsk) lidelser, i stedet for å oppdage aneuploidi.Chorionic villus sampling er en invasiv test utført ved 11 til 13 uker av svangerskapet, enten via en trans-vaginal eller trans-abdominal tilnærming, avhengig av operatørens preferanse og plasseringen av morkaken. Den prosedyrerelaterte abortfrekvensen er lav (< 1%), men forblir likevel en barriere for noen kvinner, spesielt hos de med en historie med infertilitet eller graviditetstap.

det er 1% sjanse for å oppnå et ufattelig resultat med CVS. Dette skyldes vanligvis begrenset plasentalmosaisme, et velkjent fenomen som kan knyttes til lavt PAPP-A og uønskede graviditetsutfall, inkludert føtal vekstrestriksjon og tidlig graviditetstap, selv om fosteret har en normal karyotype. Når RESULTATENE AV CVS er tvetydige, utføres ytterligere testing – generelt amniocentese – for å avklare om kromosomal anomali virkelig er tilstede i fosteret, eller er begrenset til moderkaken.

Amniocentese utføres etter 15 uker og er også forbundet med en liten (< 0.5%) risiko for abort. Amniocentese regnes som gullstandarden, ved at føtale celler oppnådd fra fostervann er avledet fra flere føtale vev, inkludert urinveiene og huden, og er dermed mer virkelig representativ for føtale karyotypen enn de som er oppnådd fra moderkaken. Den største ulempen ved amniocentese over CVS er senere timing, og dermed mer avansert svangerskap, når resultatene mottas.For Tiden har de fleste diagnostiske laboratorier flyttet seg fra cytogenetisk analyse (karyotype) som en standard test og har vedtatt molekylære teknikker, inkludert kvantitativ fluorescerende polymerasekjedereaksjon (QF-PCR). QF-PCR er billigere og mindre arbeidsintensiv enn standard karyotypeanalyse, og resultatene oppnås raskere (innen 24-48 timer sammenlignet med 10-14 dager) da teknikken ikke krever at føtale celler skal dyrkes.MENS QF-PCR er i stand til å diagnostisere de vanlige aneuploidiene som involverer kromosomer 13, 18, 21 og sexkromosomene, kan DET ikke oppdage andre sjeldne kromosomavvik. Det kan heller ikke avgjøre om en trisomi skyldes ikke-disjunksjon (dvs. vanlig aldersrelatert aneuploidi) eller translokasjon, noe som er sjeldnere, men av bekymring, da det kan være arvelig og forbundet med økt risiko for tilbakefall i fremtidige svangerskap.Kromosommikroarray, også kjent som molekylær karyotyping, er veletablert som en av de viktigste undersøkelsene som brukes til å vurdere babyer og barn med strukturelle anomalier og intellektuell funksjonshemning. Den analyserer kromosomer med en mye høyere oppløsning (generelt<2,5 kb eller 250 000 basepar) sammenlignet MED 5mb TIL 10mb oppløsning av en standard karyotype, eller cytogenetisk studie, for å oppdage små kromosomale duplikasjoner og slettinger.mikroarray Brukes I økende grad i prenatal setting, hvor det kan gi resultater som er vanskelige å tolke, referert til som «varianter av usikker betydning». Av denne grunn bør kromosommikro-array kun tilbys med egnet før-og ettertestrådgivning, og bare i situasjoner der det er klinisk indisert. I høyrisikosvangerskap hvor en strukturell anomali eller økt nakkeoppklaring er påvist, har microarray vist seg å forbedre diagnostisk utbytte med rundt 6%.7

preimplantasjonsgenetisk diagnose er nå tilgjengelig for pasienter med økt risiko for enten aneuploidi eller en enkelt genforstyrrelse. DE er nå i stand TIL Å gjennomgå IVF og har embryoer biopsiert og testet via preimplantasjonsgenetisk diagnose på dag fem, før embryooverføring i livmoren.PGD blir i økende grad brukt av par som ønsker å unngå en graviditet som er berørt av en bestemt genetisk tilstand eller kromosomal anomali. SELV om DET ikke er 100% nøyaktig, KAN PGD redusere risikoen for å ha en berørt graviditet betydelig, og dermed behovet for å vurdere å avslutte graviditeten.

Det er to hovedtyper av preimplantasjonsgenetisk diagnose:

Testing for aneuploidy: dette brukes for par med risiko for aneuploidy på grunn av avansert mors alder, foreldrenes balansert translokasjon, tilbakevendende abort og implantasjonssvikt;

Testing for en enkelt genforstyrrelse: dette brukes i par i fare for å ha et barn med en enkelt gen lidelse, inkludert autosomal recessiv, X-bundet eller autosomal dominant forhold. I disse situasjonene må den spesifikke molekylære eller DNA-diagnosen identifiseres før PGD kan tilbys.Det er viktig at par som vurderer IVF og PGD blir henvist til passende rådgivning, da de må gjøres fullt klar over det fysiske, følelsesmessige og økonomiske punktet som er relevant for disse prosedyrene.Dr. Kennedy Er Direktør MotherSafe RHW og Conjoint Lecturer School Of Women ‘S And Children’ S Health ved UNSW

1. Aihw Australias mødre og babyer 2013 i korte trekk

2. McLennan A, Palma-Dias R, da Silva Costa F, Et al. Ikke-invasiv prenatal testing i rutinemessig klinisk praksis-en revisjon AV NIPT og kombinert første trimester screening i en ikke-valgt Australsk befolkning. ANZJOG 2016; 56: 22-28.

3. Lo YMD, Corbetta N, Chamberlain PF, Rai V, Sargent IL, Redman CWG, Wainscoat JS. 1997. Tilstedeværelse av føtalt DNA i mors plasma og serum. Lancet 350, 485-4874:

4. Petersen OB1, Vogel I, Ekelund C, Hyett J, Tabor A. Potensielle diagnostiske konsekvenser av å bruke ikke-invasiv prenatal testing: populasjonsbasert studie fra et land med eksisterende første trimester screening. Ultralyd Obstet Gynecol. 2014 Mar; 43 (3): 265-71.

5. Hui L, Hyett J Ikke-Invasiv prenatal testing for trisomi 21; utfordringer for implementering I Australia. ANZJOG 2013; 53 (5): 416-424.

6. Hui L, Muggli EE, Halliday JL. Populasjonsbaserte trender i prenatal screening og diagnose for aneuploidy: en retrospektiv analyse av 38 års statsdekkende data. BJOG 2016; 123(1):90-7

7. Wapner RJ et al Chromosomal microarray versus karyotyping for prenatal diagnosis N Engl J Med 2012; 367:2175-2184