FOR behandling av menopausale symptomer skal HRT kun initieres for symptomer som påvirker livskvaliteten negativt. I alle tilfeller bør en grundig vurdering av risiko og fordeler gjennomføres minst årlig, OG HRT bør bare fortsette så lenge fordelen oppveier risikoen.

Dokumentasjon vedrørende risiko forbundet MED HRT ved behandling av prematur menopause er begrenset. På grunn av det lave nivået av absolutt risiko hos yngre kvinner, kan imidlertid nytte-og risikobalansen for disse kvinnene være gunstigere enn hos eldre kvinner.

Medisinsk undersøkelse/oppfølging

FØR DU starter ELLER gjenopptar HRT, bør det tas en fullstendig personlig og familiær medisinsk historie. Fysisk undersøkelse (inkludert bekken og bryst) bør styres av dette og av kontraindikasjoner og advarsler for bruk. Under behandlingen anbefales periodiske kontroller av en frekvens og natur tilpasset den enkelte kvinne. Kvinner bør informeres om hvilke endringer i brystene som skal rapporteres til lege eller sykepleier (Se Brystkreft nedenfor). Undersøkelser, inkludert mammografi, bør utføres i samsvar med gjeldende aksepterte screeningspraksis, tilpasset individets kliniske behov.

Tilstander som trenger tilsyn

hvis noen av følgende tilstander er til stede, har forekommet tidligere og/eller har blitt forverret under graviditet eller tidligere hormonbehandling, skal pasienten overvåkes nøye. Det bør tas hensyn til at disse tilstandene kan komme tilbake eller forverres under Behandling Med Evorel, spesielt:

Leiomyom (uterine fibroider) eller endometriose

tidligere eller risikofaktorer for tromboemboliske lidelser (se nedenfor)

-Risikofaktorer for østrogenavhengige tumorer, f.eks. 1. grad arvelighet for brystkreft

– Hypertensjon

– leversykdommer (f. eks. leveradenom)

– diabetes mellitus med eller uten vaskulær involvering

– kolelithiasis

– migrene eller (alvorlig) hodepine

– systemisk lupus erythematosus.

– tidligere endometriehyperplasi (se nedenfor)

– Epilepsi

– Astma

– Otosklerose

– Arvelig angioødem

– Mastopati

Tilstander som krever monitorering under behandling med østrogen:

• Østrogener kan forårsake væskeretensjon. Hjerte-eller nyredysfunksjon bør observeres nøye

• Forstyrrelser eller lett nedsatt leverfunksjon

• tidligere kolestatisk gulsott

• preeksisterende hypertriglyseridemi. Sjeldne tilfeller av store økninger av plasmatriglyserider som fører til pankreatitt er rapportert ved østrogenbehandling i denne tilstanden

Årsaker til umiddelbar seponering av behandlingen:

Behandlingen bør seponeres dersom det oppdages en kontraindikasjon og i følgende situasjoner:

• Gulsott eller forverring av leverfunksjonen

• Signifikant økning i blodtrykk

* ny debut av migrene-type hodepine

• Graviditet.

Endometriehyperplasi

hos kvinner med intakt livmor øker risikoen for endometriehyperplasi og karsinom når østrogener administreres alene over lengre perioder. Den rapporterte økningen i risiko for endometriekreft blant østrogenbrukere varierer fra 2 til 12 ganger større sammenlignet med ikke-brukere, avhengig av behandlingsvarighet og østrogendose (se Pkt.4.8). Etter avsluttet behandling kan risikoen forbli forhøyet i minst 10 år.

Behandling med Kun Østrogen

fra 1 til 5 år hos kvinner med livmor er anslått å øke risikoen for endometriekreft 3 ganger (fra en livstidsrisiko ved baseline på ca. 3% for en kvinne i alderen 50 år), med effekter som vedvarer i flere år etter at østrogen er stoppet. Tillegg av et progestogen i 12 14 dager per syklus eller kontinuerlig kombinert østrogen/progestogenbehandling hos ikke-hysterektomerte kvinner reduserer denne risikoen betydelig.

selv om progestogenbehandling i minst 10 dager per syklus reduserer risikoen for endometriehyperplasi, som kan være en forløper til endometriekreft, anbefales 12-14 dager per syklus for å maksimere endometriebeskyttelsen. Et slikt sekvensielt østrogen / østrogen-progestogenregime resulterer i syklisk blødning hos de fleste kvinner.

for Evorel 75 og 100 er endometriesikkerheten av tilsatte progestogener ikke undersøkt.

Gjennombruddsblødning og spotting kan forekomme i løpet av de første månedene av behandlingen. Hvis gjennombruddsblødning eller spotting oppstår etter en tid på behandlingen, eller fortsetter etter at behandlingen er avsluttet, bør årsaken undersøkes, noe som kan omfatte endometriebiopsi for å utelukke endometriell malignitet.

uhindret østrogenstimulering kan føre til premalign eller malign transformasjon i restfokus på endometriose. Tillegg av et progestogen til østrogenerstatningsterapi bør derfor vurderes hos kvinner som har gjennomgått hysterektomi på grunn av endometriose hvis de er kjent for å ha gjenværende endometriose.Samlet dokumentasjon viser en økt risiko for brystkreft hos kvinner som tar KOMBINERT østrogen-progestogen ELLER kun ØSTROGEN-HRT, som er avhengig av VARIGHETEN AV å ta HRT.

kombinert østrogen-progestogenbehandling:

Den randomiserte placebokontrollerte studien Women ‘ S Health Initiative study (WHI), og en meta-analyse av prospektive epidemiologiske studier er konsistente med å finne en økt risiko for brystkreft hos kvinner som tar KOMBINERT østrogen-progestogen FOR HRT som blir tydelig etter ca.3 (1-4) år (Se Pkt. 4.8).

Behandling med Kun Østrogen:

WHI-studien fant ingen økning i risikoen for brystkreft hos hysterektomerte kvinner som brukte KUN hrt med KUN østrogen. Observasjonsstudier har for det meste rapportert en liten økning i risiko for å få brystkreft diagnostisert som er lavere enn det som er funnet hos brukere av østrogen-progestogen kombinasjoner (Se Pkt.4.8).

Resultater fra en stor meta-analyse viste at etter avsluttet behandling vil overrisikoen reduseres med tiden, og tiden det tar å gå tilbake til baseline avhenger av varigheten av TIDLIGERE BRUK AV HRT. NÅR HRT ble tatt i mer enn 5 år, kan risikoen vedvare i 10 år eller mer.

HRT, spesielt østrogen-progestogen kombinert behandling, øker tettheten av mammografiske bilder som kan påvirke den radiologiske påvisning av brystkreft negativt.

Eggstokkreft

Eggstokkreft er mye sjeldnere enn brystkreft. Epidemiologiske bevis fra en stor meta-analyse antyder en noe økt risiko hos kvinner som tar kun østrogen ELLER kombinert østrogen-progestogen HRT, som blir tydelig innen 5 års bruk og avtar over tid etter avsluttet BEHANDLING. Noen andre studier, inkludert WHI, tyder på at bruk av kombinert Hrt kan være forbundet med en lignende eller litt mindre risiko (Se Pkt.4.8).

Venøs tromboemboli

HRT er forbundet med en høyere relativ risiko for å utvikle venøs tromboemboli (VTE), dvs.dyp venetrombose eller lungeemboli. En randomisert kontrollert studie og epidemiologiske studier fant en to til tredoblet høyere risiko for brukere sammenlignet med ikke-brukere. For ikke-brukere er det anslått at antall TILFELLER AV VTE som vil oppstå over en 5-års periode, er omtrent 3 per 1000 kvinner i alderen 50-59 år og 8 per 1000 kvinner i alderen 60-69 år. Det er anslått at hos friske kvinner som bruker kombinert ORAL HRT i 5 år, vil antall ekstra TILFELLER AV VTE over en 5-års periode være mellom 2 og 6 (beste estimat = 4) per 1000 kvinner i alderen 50-59 år og mellom 5 og 15 (beste estimat = 9) per 1000 kvinner i alderen 60-69 år. Forekomsten av EN slik hendelse er mer sannsynlig i DET FØRSTE året AV HRT enn senere.Generelt anerkjente risikofaktorer for VTE inkluderer personlig eller familiehistorie, bruk av østrogener, eldre alder, alvorlig fedme (BMI > 30 kg/m2), graviditet/postpartum, kreft og systemisk lupus erythematosus (SLE). Det er ingen konsensus om den mulige rollen av åreknuter I VTE.

Pasienter med TIDLIGERE VTE eller kjente trombofile tilstander har økt risiko for VTE. HRT kan legge til denne risikoen. Personlig eller sterk familiehistorie med tromboemboli eller tilbakevendende spontan abort bør undersøkes for å utelukke trombofil predisponering. INNTIL en grundig vurdering av trombofile faktorer er gjort eller antikoagulasjonsbehandling igangsatt, bør BRUK AV HRT hos slike pasienter anses som kontraindisert. Kvinner som allerede får antikoagulasjonsbehandling krever nøye vurdering av nytte / risiko ved BRUK AV HRT.

RISIKOEN for VTE kan midlertidig økes ved langvarig immobilisering, større traumer eller større kirurgiske inngrep. Som hos alle postoperative pasienter bør det gis nøye oppmerksomhet til profylaktiske tiltak for å forhindre VTE etter kirurgi. Når langvarig immobilisering er egnet til å følge elektiv kirurgi, spesielt abdominal eller ortopedisk kirurgi i nedre ekstremiteter, bør DET vurderes å midlertidig stoppe HRT 4 til 6 uker tidligere, hvis mulig. Behandlingen skal ikke gjenopptas før kvinnen er fullstendig mobilisert.

HVIS VTE utvikler seg etter initiering av behandling, bør legemidlet seponeres. Pasienter bør få beskjed om å kontakte legen umiddelbart når de er klar over et potensielt tromboembolisk symptom (f.eks. smertefull hevelse i et ben, plutselig smerte i brystet, dyspnø).

Koronararteriesykdom (CAD)

det er ingen bevis fra randomiserte kontrollerte studier på beskyttelse mot hjerteinfarkt hos kvinner med eller uten EKSISTERENDE CAD som fikk kombinert østrogen-progestagen ELLER kun ØSTROGEN HRT.

Østrogen alene: Randomiserte kontrollerte data fant ingen økt RISIKO for CAD hos hysterektomerte kvinner som brukte østrogen alene.

kombinert østrogen-progestogenbehandling: den relative risikoen for CAD ved BRUK av KOMBINERT østrogen-progestogen HRT er noe økt. Den absolutte risikoen FOR CAD er sterkt avhengig av alder. Antall EKSTRA TILFELLER AV CAD på grunn av østrogen-progestogen bruk er svært lav hos friske kvinner nær overgangsalderen, men vil stige med mer avansert alder

En stor randomisert klinisk studie (WHI-studie) fant, som et sekundært utfall, en økt risiko for iskemisk slag hos friske kvinner under behandling med kontinuerlig kombinert konjugert østrogener og medroksyprogesteronacetat (MPA). For kvinner som ikke bruker HRT, er det anslått at antall tilfeller av slag som vil oppstå over en periode på 5 år er ca. 3 per 1000 kvinner i alderen 50-59 år og 11 per 1000 kvinner i alderen 60-69 år. Det er anslått at for kvinner som bruker konjugerte østrogener og MPA i 5 år, vil antall ekstra tilfeller være mellom 0 og 3 (beste estimat = 1) per 1000 brukere i alderen 50-59 år og mellom 1 og 9 (beste estimat = 4) per 1000 brukere i alderen 60 – 69 år. Det er ukjent om den økte risikoen også strekker seg til ANDRE HRT-produkter.

Kombinert østrogen-progestogen-og østrogenbehandling er forbundet med opptil 1,5 ganger økt risiko for iskemisk slag. Den relative risikoen endres ikke med alder eller tid etter menopause eller varighet av bruk. Siden baseline risiko for slag er sterkt aldersavhengig, vil den totale risikoen for slag hos kvinner som bruker HRT øke med alderen.Østrogener øker tyreoideabindende globulin (TBG), noe som fører til økt sirkulerende total tyreoideahormon, målt ved proteinbundet jod (PBI), t4 nivåer (ved kolonne eller ved radioimmunoassay) eller T3 nivåer (ved radioimmunoassay). T3 harpiks opptak er redusert, reflekterer forhøyet TBG. Konsentrasjonen av Fritt T4 og fritt t3 er uendret. Andre bindende proteiner kan være forhøyet i serum, dvs. kortikoidbindende globulin (CBG), kjønnshormonbindende globulin (SHBG) som fører til henholdsvis økt sirkulerende kortikosteroider og kjønnshormonbindende steroider. Konsentrasjonen av fritt eller biologisk aktivt hormon er uforandret. Andre plasmaproteiner kan økes (angiotensinogen/reninsubstrat, alfa-i – antitrypsin, ceruloplasmin).

Kloasma kan av og til forekomme, spesielt hos kvinner med chloasma gravidarum i anamnesen. Kvinner med tendens til kloasma bør minimere eksponering for sol eller ultrafiolett stråling mens DE tar HRT.

Demens

HRT bruk forbedrer ikke kognitiv funksjon. Det er noen tegn på økt risiko for sannsynlig demens hos kvinner som begynner å bruke kontinuerlig KOMBINERT ELLER østrogen-BARE HRT etter fylte 65 år.

Evorel skal ikke brukes til prevensjon. Kvinner i fertil alder bør rådes til å bruke ikke-hormonelle prevensjonsmetoder for å unngå graviditet.