Til tross for universell tilgjengelighet, rimelig pris, og veletablert legemiddel sikkerhetsprofil, bruk av aspirin tidligere har ikke blitt grundig studert utenfor ortopedisk kirurgi befolkningen for behandling eller forebygging AV VTE. Praktisk sett kan aspirin representere en praktisk mellombehandling mellom ingen behandling og ubestemt antikoagulasjon, og balansere risikoen for blødning med fordelen av å forhindre tilbakevendende trombose i en moderat risikopopulasjon. To studier nylig ble gjennomført for å løse dette spørsmålet: Warfarin og Aspirin (WARFASA) study13 og Aspirin For Å Hindre Tilbakevendende Venøs Tromboembolisme (ASPIRE) studie.14 i begge studiene ble aspirin sammenlignet med placebo etter fullført minimum 6 ukers antikoagulasjon hos pasienter med uprovosert VTE. Pasientene ble behandlet med 100 mg aspirin eller placebo i 2 til 4 år. I begge studiene ble det vist en reduksjon i tilbakevendende VTE med lav risiko for større blødninger. Imidlertid ble ingen av studiene drevet til å oppdage moderate behandlingseffekter blant ulike undergrupper av pasienter.

Aspirin for forebygging av tilbakevendende venøs tromboembolisme study (INSPIRE)15 ble utformet for å mer nøyaktig avgrense behandlingseffekter AV WARFASA og ASPIRE studiene i forhåndsspesifiserte undergrupper ved å kombinere resultatene på pasientnivå før avblinding av de 2 armene. Studien ble opprinnelig drevet til å oppdage med 80% tillit en 30% reduksjon i tilbakevendende VTE, men som et resultat av langsom innmelding ble til slutt drevet til å oppdage en 35% reduksjon i tilbakevendende VTE. VTE forekom hos 18,4% av pasientene som fikk placebo og hos 13,1% av pasientene som fikk aspirin (hazard ratio, 0,68; 95% konfidensintervall, 0,51–0,90; P=0,008), tilsvarende et tall som var nødvendig for å behandle 42 for å forhindre 1 symptomatisk VTE-forekomst. Tilleggsdata fra denne analysen var mest verdifulle for å identifisere populasjonene som mest sannsynlig vil ha nytte (menn og individer i alderen ≥65 år) og evaluere behandlingseffekten over tid. Den absolutte reduksjonen av tilbakevendende hendelser var signifikant større i løpet av det første året da risikoen for tilbakefall var høyest.det er overraskende, gitt at blodplater er kjent for å være sentrale for trombose, at antiplatelet terapi ikke ble vurdert tidligere å bli sammenlignet i en streng randomisert, kontroll studie FOR DVT forebygging. Imidlertid manglet eksperimentelle data som direkte støttet blodplatens rolle I DVT. En tidlig rapport med en eksperimentell gnagermodell antyder blodplater direkte bidratt til akutt venøs trombose, 16 men mest eksperimentell venøs trombose forskning de siste 2 tiårene har fokusert på rollen til leukocytt og veneveggen.17,18 Dette er på grunn av den klassiske dogmen at fibrinrik rød koagulasjonsdannelse i venøs trombose primært drives av koagulasjonsveien, mens arteriell trombose antas å være mer blodplatedrevet. Men nyere eksperimentelle data ved hjelp av murine modeller tyder på at blodplate er en kritisk komponent i TIDLIG DVT. For det første skjer montering og kolokalisering av koagulasjonskaskaden på blodplateoverflaten i sammenstilling med endotelet.19 For Det Andre gir frigjøring av von Willebrand-Faktor en bro mellom blodplate og endotel. Studier med von Willebrands faktor gen–slettede mus bekreftet redusert trombusstørrelse som ikke ble reversert med eksogen faktor VIII, i en strømningsbegrenset venøs trombosemodell.20 Ekstrapolering av data til mennesker er noe begrenset med ethvert dyremodellsystem av human sykdom, inkludert delvis ELLER total STASIS DVT-modeller.21 Spesielt relevant for DEN nåværende INSPIRE-studien er at det ikke finnes noen dyremodeller (ennå) av tilbakevendende DVT.

patofysiologien til tilbakevendende UPROVOSERT DVT kan være forskjellig fra primær DVT. Hvordan? Det er sannsynlig at venen veggen er skadet med den første trombe fornærmelse, selv i de som fullt lyse DERES DVT. Selv om direkte vev histopatologiske eksempler er sjeldne, post-DVT vene vegg endringer er eksemplifisert fysiologisk ved ventil refluks og fortykket og ikke-compliant vene vegger, som sammen kulminerer i post-trombotisk syndrom. Dermed kan endotelet som regenereres etter at trombosen har ryddet, være mer sannsynlig å trombose. Interessant så tyder de nåværende kliniske dataene på at blodplaten kan være mer sentral for tilbakevendende DVT enn primær DVT.

hvordan ta denne informasjonen og gi nåværende anbefalinger? Vi foreslår at pasienter som har uprovosert (idiopatisk) VTE og har høy risiko for tilbakefall og normalt vil trenge langvarig eller livslang antikoagulasjon, forblir på enten oral VKA eller 1 Av NOACs og ikke gjennomgår aspirinbehandling(Fig). På den annen side, for pasienter med uprovosert VTE og moderat risiko for tilbakefall, vil bruk av 1 aspirin per dag i stedet for ingenting bli indikert. For pasienter med uprovosert VTE og lav risiko for tilbakefall, er ingen videre behandling indisert. For pasienter med provosert VTE er totalt 3 måneders antikoagulasjon indisert. Mange spørsmål forblir og blir ikke besvart fra dagens data, inkludert følgende:

1. Er det en optimal lengde av aspirinbehandling hos pasienter med uprovosert VTE og en moderat risiko for tilbakefall?

2. skal aspirin brukes hos pasienter med uprovosert VTE og lav risiko for tilbakefall?

3. for pasienter med en provosert VTE som normalt ikke ville trenge langvarig antikoagulasjon (en pasient med en første episode AV VTE og en årsak som har reversert som VTE forbundet med kirurgi eller ved bruk av orale prevensiver), tar 1 aspirin per dag på slutten av en full løpet av antikoagulasjon gunstig?

4. vil andre medisiner som statiner synergisere med aspirin for å redusere forekomsten av tilbakevendende VTE?

5. Vil de mer potente antiplatelet theinopyridiner være mer eller mindre effektive enn aspirin?

6. fordi pasienter med kreft representerte bare en liten andel av pasientene og pasienter med koronarsykdom ble ekskludert, hva er anbefalingene i disse pasientgruppene?

7. Til Slutt vil de nåværende dataene på bare litt>1200 pasienter holde opp i dag til dag klinisk bruk?

som det er tilfelle med alle gode studier, gjenstår flere spørsmål å bli besvart og er frøene for fremtidige studier.

Fotnoter