Diskusjon

adventen av laparoskopisk kirurgi har endret tilnærmingen til operative inngrep for galleblæresykdommer. Tidligere studier har vist en økning i cholecystectomies, hovedsakelig på grunn av elektive operasjoner hos yngre pasienter.1, 2 våre resultater passer inn i et slikt mønster. Mens tallene steg, langsommere i forhold til de første årene, etter vedtakelsen av laparoskopiske teknikker, VISER nis-data fortsatt en pågående økning i cholecystectomies med et skifte til yngre alderskull.13, 14 Ved hjelp av sykehusinnleggelser for galde sykdommer som surrogat for de sannsynlige indikasjonene på cholecystectomies, noterte vi en liten nedgang i innleggelser for akutte komplikasjoner av galde sykdommer, som står i sterk kontrast til tredobling av innleggelser for galdeblæresykdommer ikke andre steder spesifisert, en diagnostisk kode som mest brukes til galde dyskinesi, som vi bekreftet i vår valideringsprøve. Denne trenden var spesielt uttalt i den pediatriske aldersgruppen, hvor innleggelser sannsynligvis på grunn av biliær dyskinesi økte med ca. 700% innen tidsrammen for denne studien og utgjorde minst 10% av kolecystektomi. Våre funn bekrefter på en større skala case-serie fra ulike kirurgiske sentre, og viser biliær dyskinesi som den primære årsaken til kolecystektomi hos 10-20% av voksne pasienter13, 15-18 og opptil mer enn 50% av pediatriske pasienter.19-22 med tanke på ekspertvisninger som beskriver biliær dyskinesi som et sjeldent problem,har 6 praktiserende klinikere tilsynelatende akseptert denne diagnosen som et relativt vanlig problem som rettferdiggjør kirurgisk inngrep. Interessant er det også forskjellige mønstre i forsikringsdekning når man sammenligner betalere for den typisk mer valgfrie operasjonen kodet under ICD – 9-koden 575.8 i motsetning til de akutte gallblærekomplikasjonene av steinsykdom. Ikke overraskende ble færre innleggelser dekket Av Medicare, da yngre personer står for en større andel av disse sykehusinnleggelsene. Enda viktigere var de mer valgfrie innleggelsene mindre ofte ikke dekket av forsikring med tilsvarende høyere andel privatforsikrede opptak. Selv om vi ikke kan identifisere de underliggende årsakene, antyder dette faktum at økonomiske faktorer bidrar til beslutningen om sykehusinnleggelse og kirurgi i denne situasjonen. Denne tolkningen er indirekte støttet av de relativt stabile kolecystektomi priser innenfor nasjonalt finansiert helsevesenet Av Veterans Administration (VA) der forsikringsdekning ikke synes å påvirke praksis mønstre.23 hvorvidt pasienter eller leger vurderer disse forvirringene i sine beslutninger om kirurgi, kan ikke fastslås ved hjelp av tilgjengelige data. Den Landsdekkende Pasientprøven inneholder data uavhengig av forsikringsdekning, alder eller kjønn og dekker omtrent 25% av alle sykehusinnleggelser fra alle geografisk forskjellige områder i Usa.24 Denne rike informasjonskilden unngår dermed skjev data på grunn av tertiær henvisningsskjevhet eller valg basert på alder eller økonomiske problemer, for eksempel Medicare, Medicaid eller VA-data. Men det fokuserer per definisjon på sykehusinnleggelser. Etter hvert som flere og flere cholecystectomies utføres i ambulatoriske kirurgiske sentre, kan vi undervurdere det sanne antallet av disse tiltakene, spesielt i lavrisikoinnstillingen av biliær dyskinesi. bruken av en stor databank, FOR eksempel NIS, gjør det heller ikke mulig for oss å tydelig avgjøre om endringer i koding virkelig skyldes endringer i diagnoser eller behandlinger eller et skifte i diagnostisk koding. Denne mangelen er spesielt viktig, da biliær dyskinesi ikke har en tydelig ICD-9-kode. Men i løpet av vår studie økte antall tilfeller rapportert i den pediatriske litteraturen også, og støtter dermed vår konklusjon om at operasjoner for galde dyskinesi har blitt en vanlig praksis, spesielt hos barn og ungdom.19-22

vi noterte også en økning i cholecystectomies for pasienter 85 år og eldre. Ikke overraskende ble de fleste operasjonene utført for formodentlig akutte galleproblemer og kan bidra til høyere dødelighet i denne undergruppen. Dette skiftet kan delvis gjenspeile de skiftende befolkningsegenskapene i Usa og senket terskel for kirurgiske inngrep hos de svært eldre med den utbredte tilgjengeligheten av intensivavdelinger og andre støttende omsorgsalternativer. I tillegg kan det være en konsekvens av en mer generell senking av terskler for kirurgi med den tilsynelatende mindre invasive karakteren av laparoskopiske inngrep.2

kohorten av pasienter med biliær dyskinesi som den endelige diagnosen identifisert i vår valideringsprøve viste en kvinnelig overvekt med bare 12% menn som tidligere beskrevet av andre.25-27 Bildebehandlingsstudier hadde ekskludert steiner eller slam i galleblæren hos alle pasientene. I samsvar med den operasjonelle definisjonen av biliær dyskinesi var 4-6 gjennomsnittlig utstøtingsfraksjon fra galleblæren unormal med omtrent 20%. Imidlertid gjorde behandlingslegen diagnosen biliær dyskinesi og foreslo cholecystektomi i 13% av denne kohorten, selv om funksjonell gallblæreavbildning var innenfor normale grenser. Lokalisering og stråling av smerte og subjektiv respons under sinclatid stimulering ble primært gitt som støtte biliær dyskinesi til tross for fravær av bekreftet dyskinesi. Selv om det ikke er i samsvar med ekspertretningslinjer, har en slik praksis tidligere blitt rapportert i flere sakserier, med 10%-59% av pasientene med kroniske symptomer og normal gallblæreultralyd og normal gallblæreutkastningsfraksjon som gjennomgår kolecystektomi.8, 9, 27-32 Interessant var resultatene etter galleblærefjerning ikke forskjellige sammenlignet med pasienter som gjennomgikk cholecystektomi for bekreftet biliær dyskinesi, 8, 9, 27-32 som førte til at noen kirurger konkluderte med at responsen på cholecystokinin (CCK)‐analogen er et bedre diagnostisk kriterium enn den lave gallblæreutkastningsfraksjonen.33 Til Tross for sin tilsynelatende bruk i klinisk praksis, er det usannsynlig at denne tilnærmingen virkelig identifiserer gallesmerter da CCK-reseptorer uttrykkes gjennom mage-tarmkanalen 34-36 og blant annet påvirker kolonmotilitet og sensorisk funksjon.37, 38 Basert på disse egenskapene har CCK-antagonister blitt utviklet med håp om å behandle vanlige funksjonelle sykdommer, som irritabel tarmsyndrom.37, 39 i fravær av veletablerte data for friske frivillige og sykdomskontroller, kan vi i beste fall tolke symptomatisk respons PÅ CCK som bevis på endret sensorisk og / eller motorisk funksjon, i samsvar med tilstedeværelsen av en funksjonsforstyrrelse i mage-tarmkanalen. De tilgjengelige dataene tillater imidlertid ikke at vi tilskriver tilstedeværelsen av symptomer til en enkelt og tydelig lidelse, som biliær dyskinesi. I Samsvar med tidligere publiserte rapporter ble det funnet 10, 11, 40 tegn på kronisk cholecystitis i omtrent 70% av vår valideringsprøve. Slike mikroskopiske funn kan potensielt ses som en surrogatmarkør for sykdom. Men flere studier tyder på at histologiske endringer dårlig skille mellom pasienter med biliær dyskinesi og asymptomatiske individer. Når et systematisk skåringssystem ble brukt til å kvantifisere inflammatoriske endringer i galleblæren, ble det ikke funnet forskjeller mellom prøver fjernet for biliær dyskinesi og gallbladders oppnådd gjennom ’tilfeldig’ cholecystektomi under bariatrisk kirurgi.41 Kronisk kolecystitt i fravær av stein sykdom har blitt rapportert i opptil 90% av gallbladders som ble ’tilfeldigvis’ fjernet under gastric bypass eller andre abdominal operasjoner.42-48 bare to obduksjonsstudier undersøkte tilstedeværelsen av inflammatoriske endringer i galleblæren, og viste kronisk acalculous cholecystitis hos ingen av 10 pediatriske, men 60,9% av 50 voksne tilfeller.49, 50 tilgjengelige data tyder Derfor Ikke på at vanlig rapportert mild kronisk acalculous kolecystitt korrelerer med klinisk relevante symptomer eller problemer. Til sammen bekrefter våre funn et skifte i cholecystectomies til en lavrisikopopulasjon, preget av yngre alder og valgfrie indikasjoner på kirurgi. I denne sammenheng blir biliær dyskinesi en stadig mer vanlig indikasjon på galleblæreoperasjon, spesielt i den pediatriske gruppen. Mønstre av forsikringsdekning indikerer at medisinsk beslutningstaking påvirkes av sosioøkonomiske faktorer. Sett i sammenheng med ekspert vurderinger siterer sjeldenhet av galle dyskinesi, 6 vi bør revurdere dagens tilnærminger til pasienter med antatt gallesmerter. Behovet for en kritisk revurdering støttes indirekte av rapporter om sammenlignbare resultater etter kolecystektomi for antatte gallesmerter uten dokumentert biliær dyskinesi. Mens risikoen for kirurgi er relativt lav, er biliær dyskinesi per definisjon en godartet lidelse. Det er den eneste funksjonelle sykdommen i mage-tarmkanalen behandlet ved kirurgi, selv om bare en randomisert kontrollert studie med totalt 21 pasienter noensinne har blitt utført for å vurdere effekten av cholecystektomi versus venteliste.7 mens forsøket viste overlegenhet av den operative tilnærmingen, forblir mangelen på aktiv intervensjon i kontrollgruppen og de ekstreme responsratene med 100% og 0% ganske uvanlig for funksjonsforstyrrelser. Dermed trenger vi ikke bare større forsøk for å se om resultatene kan reproduseres, men også passende utformede aktive tiltak for å møte dagens standarder for en kontrollgruppe. Ved å trekke på tilnærminger hos pasienter med andre funksjonsforstyrrelser i mage-tarmkanalen, som funksjonell dyspepsi, bør vi utvikle og anvende noen av de konservative behandlingsstrategiene og teste dem mot dagens tilnærming, cholecystektomi.