For Tre timer siden begynte denne 69 år gamle mannen å oppleve substernal brystsmerter, kvalme og oppkast. Han hadde stoppet for lunsj etter å ha tilbrakt morgenen raking blader; brystsmerter begynte mens han var på drive-through vinduet på en lokal fast food restaurant. Da han kom hjem, var han kvalm og hadde en episode av emesis. Smerten er beskrevet som en «kjedelig, tung smerte» med stråling til venstre nakke og arm. Pasienten sier at han er diaphoretic, men tilskriver det til arbeidet knyttet til hans yardwork. Han husker at hans første hjerteinfarkt startet på en lignende måte og frykter at han har en annen. Etter emesis, hans kvalme stoppet, og han hvilte i sin recliner, håper hans symptomer ville løse. Dessverre forverret brystsmerter, og han kjørte seg til klinikken i stedet for å ringe 911. (Han ville ikke gå til ED eller bli fakturert for ambulanseturen.) Gjennomgang av hans medisinske historie avslører koronarsykdom, dokumentert av en mindreverdig MI i 2008. Dette ble behandlet med koronar bypass kirurgi med reverserte saphenous vene grafts plassert til den første og andre stumpe marginale grener av circumflex koronararterien, reversert saphenous vene pode til bakre synkende arterien, og en intern mammary arterie pode plassert til den proksimale venstre fremre synkende arterie. Hans historie er også bemerkelsesverdig for hyperlipidemi, hypertensjon og fedme. Han er en pensjonert postarbeider som har bodd alene siden hans kone døde for tre år siden. Han drikker en seks-pakke øl daglig og fortsetter å røyke en til to pakker sigaretter per dag, avhengig av hans aktiviteter. Hans familiehistorie inkluderer koronararteriesykdom, hypertensjon, diabetes og hjerneslag. Hans nåværende medisiner inkluderer aspirin, atorvastatin, klopidogrel, furosemid, isosorbiddinitrat, metoprolol, nikotinplaster, kaliumklorid og valsartan. Han er intolerant MOT ACE-hemmere, på grunn av den resulterende kroniske, tørre hosten. Gjennomgangen av systems viser at han har hatt hodepine den siste uken, og at han nylig gjenopprettet fra influensa. Han har ikke hatt noen endringer i tarm-eller blærefunksjon, kortpustethet eller nylig vekttap eller gevinst. Vitale tegn inkluderer et blodtrykk på 168/100 mm Hg; puls, 110 slag / min; respirasjonsfrekvens, 18 puste / min-1; o2 metning, 98% på romluft; og temperatur, 37,2°C. hans vekt er 108 kg, og hans høyde er 170 cm. Fysiske funn viser at lungene er klare til auskultasjon; hans rytme er vanlig uten bilyd, gnir, eller galopp; og poenget med maksimal impuls er ikke forskjøvet. Halsvenene er flate, og det er ingen perifert ødem. En godt helbredet median sternotomy arr er tydelig, som er bilaterale nedre ekstremitet overflatevene høste arr. Magen er myk og ikke-gnetic, og perifere pulser er sterke og like bilateralt. Det er ingen nevrologiske abnormiteter notert. Laboratorieprøver og EKG er oppnådd. FØLGENDE funn er notert PÅ EKG: en ventrikulær hastighet på 108 slag / min; PR-intervall, 140 ms; QRS-varighet, 116 ms; QT / QTc-intervall, 372/498 ms; P-akse, 70°; R-akse, 75°; og T-aksen, 167° Hva er din tolkning av DETTE EKG?