Epidemiologi

risikoen for SBO er høyest etter kolorektal, onkologisk gynekologisk eller pediatrisk kirurgi. En av ti pasienter utvikler minst en episode AV SBO innen 3 år etter kolektomi . Reoperasjoner for ASBO forekommer hos mellom 4,2 og 12,6% av pasientene etter pediatrisk kirurgi, og 3,2% av kolorektale pasienter . Tilbakefall AV ASBO er også hyppig; 12% av ikke-operativt behandlede pasienter reinnlegges innen 1 år, og stiger til 20% etter 5 år. Risikoen for tilbakefall er noe lavere etter operativ behandling: 8% etter 1 år og 16% etter 5 år .

klassifisering av adhesjoner

den mest brukte klassifiseringen av adhesjoner i generell kirurgi er adhesjonsscore I Henhold Til Zü et al. (Tabell 3). Poengsummen er basert på fasthet og noen morfologiske aspekter av adhesjonene. Fordelene ved denne poengsummen er at den er enkel å bruke og klassifikasjoner er selvforklarende for de fleste kirurger og gynekologer. Den store ulempen til poengsummen er at den ikke måler omfanget av adhesjoner og at fasthet av adhesjoner kan variere mellom ulike deler av magen. Det mest brukte graderingssystemet i gynekologisk kirurgi er American Fertility Society (AFS) score . Poengsummen er designet for gradering av adhesjoner i det små bekkenet. Vedheft er scoret for omfang og alvorlighetsgrad på fire steder: høyre eggstokk, høyre rør, venstre eggstokk og venstre rør. Poengsummen for høyre og venstre side summeres, og DEN endelige AFS-poengsummen er poengsummen for siden med lavest summert poengsum mens du kaster poengsummen for den andre siden. Dermed kan en pasient med EN AFS-score på 0 fortsatt ha adhesjoner. Ytterligere kritikk for denne poengsummen inkluderer en relativt lav inter-observatør reproduserbarhet . En modifisert AFS har derfor blitt populær i nyere studier .

en nylig introdusert score av ASBO working group er peritoneal adhesjonsindeks (PAI), som måler fasthet på en 1-3 skala på 10 forhåndsdefinerte steder, for å integrere fasthet og omfang av adhesjoner i en enkelt score (Fig . 1) . Denne skår er den eneste skår som er validert til å være prognostisk for rekonvalesens etter KIRURGI FOR ASBO og risiko for skader under adhesiolyse . En begrensning for alle disse adhesjonspoengene er at de bare gjelder for operative tilfeller fordi de krever operativ vurdering. Videre har ingen av dem ennå blitt validert for å korrelere med den langsiktige risikoen for (tilbakefall av) adhesjonsrelaterte komplikasjoner.

Peritoneal adhesjonsindeks. Gjengitt med tillatelse fra

en annen type klassifisering innen ASBO er risikostratifisering som forutsier behovet for kirurgi. Zielinski rapporterte om tre radiologiske og kliniske tegn som korrelerer med behovet for kirurgisk utforskning: mesenterisk ødem, fravær av små tarm avføring tegn og obstipasjon. Poengsummen ble validert i 100 TILFELLER AV ASBO og spådde risikoen med en konkordansindeks på 0,77 . En mer nøyaktig modell ble rapportert Av Baghdadi et al. Denne skåren omfatter radiologiske funn, sepsis-kriterier og komorbiditetsindeks. Selv om poengsummen er noe komplisert å vurdere, korrelerer den med et område under kurven på 0,80 i en valideringsstudie av 351 tilfeller .

Forebygging

Kirurgisk teknikk

hovedprinsippene for forebygging av adhesjon og relaterte komplikasjoner er å minimere kirurgisk traumer og bruk av adjuvanser for å redusere adhesjonsdannelse. Laparoskopi antas ofte å redusere adhesjonsdannelse og risikoen for ASBO. I en systematisk oversikt over kohortstudier var forekomsten av reoperasjon for ASBO 1,4 (95% KI 1,0–1,8%) etter laparoskopisk og 3,8% (95% KI 3,1–4,4%) etter åpen kirurgi. Det var imidlertid forskjeller i både type og indikasjoner på kirurgi . I en nylig meta-analyse av SBO etter kolorektale operasjoner var forekomsten AV ASBO etter laparoskopisk kirurgi noe lavere enn etter åpne kolorektale prosedyrer (ELLER 0,62, 95% KI 0,54 til 0,72). Det ble imidlertid ikke funnet noen signifikant forskjell i de tre randomiserte studiene som ble inkludert I denne oversikten (ELLER 0,50, 95% KI 0,20 til 1,2). Oppsummert er det noen bevis på at forekomsten av ASBO er lavere etter laparoskopi. Effekten virker imidlertid beskjeden når man korrigerer for type og indikasjon på kirurgi. Således utfører (kolorektal) kirurgi ved laparoskopi ikke en komplett løsning for å forhindre lim SBO.

Mange andre aspekter ved kirurgisk teknikk har vært assosiert med adhesjonsdannelse, selv om det er liten eller ingen epidemiologiske data om deres innvirkning på forekomsten av ASBO. Likevel er en rekke viktige risikofaktorer for forverret adhesjonsdannelse verdt å vurdere. En av de viktigste risikofaktorene er fremmedlegemreaksjonen, for eksempel sett med stivelsespulverte hansker, og masker som brukes til rekonstruksjon av bukveggen . Valget av energiinnretning kan også påvirke adhesjonsdannelsen. Peritoneal skade er lavere i bipolar electrocautery og ultralyd enheter i forhold til monopolar electrocautery . Dyredata tyder på at både systemisk og intraperitoneal bruk av antibiotika, og spesielt metronidazol, kan redusere adhesjonsdannelse under septiske forhold .

Adhesjonsbarrierer

Adhesjonsbarrierer er adjuvanser for peritoneal administrasjon som effektivt kan redusere adhesjonsdannelse. Adhesjonsbarrierer produseres i flere former: faste membraner, geler og væsker. Konseptet bak barrierer er at de ikke aktivt forstyrrer betennelse og sårheling. Snarere fungerer de som en spacer som skiller skadede overflater av bukhinnen, slik at disse overflatene kan helbrede uten å danne fibrinøse vedlegg som til slutt fører til adhesjoner. For å oppnå denne oppgaven, bør slike barrierer ideelt sett være inerte for det menneskelige immunsystemet og være sakte nedbrytbare.

det er moderate holdepunkter for at en hyaluronatkarboksymetylcelluloseadhesjonsbarriere kan redusere forekomsten av reoperasjoner FOR ASBO ved kolorektal kirurgi. I tre studier med 1132 pasienter som gjennomgikk kolorektal kirurgi, reduserte hyaluronatkarboksymetylcellulose forekomsten av reoperasjoner for klebende tarmobstruksjon (RR 0,49, 95% KI 0,28-0,88). Bruken av slike barrierer virker kostnadseffektiv i åpen kolorektal kirurgi . En oversikt over vanlige adhesjonsbarrierer og deres effekt er funnet i Tabell 4.

Sekundær forebygging

Adhesjonsbarrierer kan også være nyttig for å forhindre tilbakefall etter kirurgisk behandling av ASBO. En randomisert studie med en adhesjonsbarriere inkluderte pasienter som gjennomgikk KIRURGI for ASBO . I denne studien ble pasientene randomisert til en flytende 4% icodextrin adhesjonsbarriere eller standard operativ behandling uten adhesjonsbarriere. TILBAKEFALL av ASBO var 2,19% (2/91) i icodekstringruppene versus 11,11% (10/90) i kontrollgruppen etter en gjennomsnittlig oppfølgingsperiode på 41,4 måneder (p < 0,05). I denne studien ble barrieren brukt hos pasienter behandlet FOR ASBO ved laparotomi. Icodextrin 4% adhesjonsbarriere kan imidlertid også administreres ved laparoskopisk kirurgi. Andre studier med icodextrin som adhesjonsbarriere indikerte at det faktisk ikke er den mest potente barrieren for å forhindre adhesjonsreformasjon, noe som vanligvis er mer utfordrende enn forebygging av de novo-adhesjoner . Favorisere bruk av icodextrin er dens lave kostnader og god sikkerhet posten . Fra resultatene fra andre studier foreslår vi at et hyaluronatkarboksymetylcellulose kan være mer effektivt, men denne barrieren er mindre praktisk i laparoskopisk kirurgi .

Tilnærming til PASIENTEN MED ASBO

en algoritme for diagnostisk og terapeutisk tilnærming til pasienten MED ASBO er presentert I Fig. 2. Den første DIAGNOSEN ASBO er av største betydning. Unnlatelse av å diagnostisere eller ha en forsinket diagnose representerer 70% av malpractice krav I ASBO .

Algoritme for diagnose og behandling av ASBO

de primære målene i den første evalueringen av pasienter hvor klebende tarmobstruksjon mistenkes er:

• Differensiering mellom klebende tarmobstruksjon og andre årsaker til tarmobstruksjon

• Vurdere behovet for akutt kirurgisk utforskning

• Identifisere og forebygge komplikasjoner fra tarmobstruksjon

anamnese og fysisk undersøkelse

anamnese som tar inn en pasient mistenkt FOR ASBO inkluderer vurdering av potensielle årsaker til tarmobstruksjon (tidligere operasjoner, strålebehandling) og ernæringsstatus. Tegn på dehydrering bør også vurderes. TRADISJONELT ER ASBO klinisk diagnostisert hos en pasient med intermitterende kolikk magesmerter, oppblåsthet og kvalme (med eller uten oppkast), med eller uten fravær av avføring. Selv om diagnose av tarmobstruksjon er ganske sikker hos en pasient der alle disse symptomene er tilstede, er det noen spesifikke fallgruver som kan resultere i forsinket eller feildiagnose av tarmobstruksjon ved første presentasjon. Hos pasienter med ufullstendig obstruksjon kan vannaktig diare være tilstede. Tilstedeværelsen av vannaktig diare kan føre til at EN EPISODE AV ASBO blir forvekslet med gastro-enteritt. Avføring kan også være til stede hos pasienter med en relativt høy obstruksjon som er innlagt tidlig etter symptomdebut. Videre kan ikke alle disse symptomene være tilstede, spesielt hos eldre i hvem smerte ofte er mindre fremtredende .under fysisk undersøkelse bør tegn på peritonitt som kan avsløre kvelning eller iskemi vurderes. Differensielle diagnostiske hensyn som kan vurderes under fysisk undersøkelse inkluderer tilstedeværelse av bukvegg eller lyskebrokk. Evalueringen AV ASBO ved historieopptak og fysisk undersøkelse har lav følsomhet for å oppdage tarmstrengulering og iskemi. Følsomhet for fysisk undersøkelse for påvisning av strangulasjon er bare 48%, selv i erfarne hender .

Laboratorietester

minste laboratorietester inkluderer blodtelling, laktat, elektrolytter, CRP og BUN/kreatinin. Laboratorieverdier som kan indikere peritonitt er EN CRP > 75 og hvite blodlegemer > 10.000 / mm3, selv om sensitivitet og spesifisitet av disse testene er relativt lave . Elektrolytter blir ofte forstyrret hos pasienter med tarmobstruksjon; spesielt er lave verdier av kalium ofte funnet og må korrigeres. BUN / kreatinin må vurderes da PASIENTER med ASBO ofte er dehydrert, noe som kan føre til akutt nyreskade.

Imaging studies

Vanlig Røntgen

verdien av vanlig Røntgen komplementære til fysisk undersøkelse er begrenset. Ved høy grad av obstruksjon er en triade av flere luft-væskenivåer, distensjon av tarmsløyfer og fravær av gass i tykktarmen patognomonisk for tarmobstruksjon, men total følsomhet og spesifisitet av vanlige røntgenstråler er lave (følsomhet ca .70%). Et stort volum pneumoperitoneum sekundært til tarmperforasjon i ASBO kan også påvises på vanlig Røntgen, fortrinnsvis ved en oppreist brystrøntgen. Vanlige Røntgenstråler oppdager imidlertid ikke de mer tidlige tegn på peritonitt eller forvrengning . Videre gir en vanlig abdominal Røntgen ikke anatomisk informasjon som bidrar til å skille mellom de ulike årsakene til tarmobstruksjon.

vannløselige kontraststudier

flere systematiske oversikter og metaanalyser har fastslått nytten av vannløselige kontrastmidler i DIAGNOSTISK utredning av ASBO . Hvis kontrasten ikke har nådd tykktarmen på en abdominal Røntgen tatt 24 timer etter administrering av kontrasten, er dette svært indikativ for svikt i ikke-operativ behandling. Flere studier har vist at bruk av vannløselige kontrastmidler nøyaktig forutsier behovet for kirurgi og reduserer sykehusopphold . Noen forfattere foreslår også at vannløselige kontraststudier reduserer behovet for kirurgi, som tilskrives en aktiv terapeutisk rolle av kontrasten .

CT-skanninger

nåværende spiralformede CT-skanninger har ikke bare gode testegenskaper for å diagnostisere tarmobstruksjon, men har også omtrent 90% nøyaktighet for å forutsi kvelning og behovet for akutt kirurgi . Diagnostisk verdi AV CT-skanning kan forbedres ved bruk av vannløselig kontrakt. Som med vannløselige kontraststudier kan fremdriften av kontrasten evalueres Ved Røntgen ved 24 h etter CT-skanning.selv om adhesjoner ikke er direkte synlige selv ved CT-skanning, KAN EN CT-skanning skille nøyaktig mellom ulike årsaker til tarmobstruksjon ved å ekskludere andre årsaker. Arbeidsgruppen anser DERFOR CT-skanning som den foretrukne bildebehandlingsteknikken hvis det er tvil om DIAGNOSEN ASBO, og å vurdere behovet for akutt kirurgi.

EN CT-skanning skal bidra til å skille mellom en fullstendig obstruksjon av tarmen og bidra til å lette beslutningen om en studie av ikke-operativ ledelse versus en beslutning om å gå videre til kirurgi. Det kan også bidra til å definere plasseringen av hindringen (for eksempel høyt i jejunum eller dypt i bekkenet). Tegn på lukket sløyfe, tarm iskemi og fri væske er tegn som tyder på behovet for kirurgi uten forsinkelse. I tillegg kan radiologiske og kliniske score brukes til å forutsi behovet for kirurgi som beskrevet ovenfor .

Ultralyd og MR

SELV OM arbeidsgruppen vurderte CT-skanning som den foretrukne teknikken for DIAGNOSE AV ASBO, kan ultralyd og MR være nyttig i bestemte situasjoner. Ultralyd er operatør avhengig, men i erfarne hender kan gi mer informasjon enn vanlig Røntgen, og er også tilgjengelig i de fleste lav inntekt innstillinger. Bortsett fra distensjon av tarmsløyfer, muliggjør ultralyd deteksjon av fri væske (som kan indikere behovet for akutt kirurgi) og vurdering av graden av sjokk hos dehydrerte pasienter . Ultralyd kan også være av verdi i situasjoner der eksponering for stråling er uønsket, for eksempel hos gravide pasienter. I disse tilfellene kan ultralyd suppleres MED MR for mer anatomisk informasjon hvis diagnosen tarmobstruksjon er bekreftet .

Diagnose: sammendrag

Anbefalinger finnes i Tabell 5. I sammendraget ER CT-skanning med oral vannløselig kontrast den foretrukne teknikken for avbildning i den første evalueringen. Fremdriften av kontrasten bør overvåkes etter 24 h av ikke-operativ behandling Ved røntgen. Hvis DIAGNOSEN ASBO er sikker (f. eks., fordi andre årsaker er utelukket med nyere bildebehandling), og det ikke er tegn på at umiddelbar kirurgi kan være berettiget, anses bare en vannløselig kontraststudie som tilstrekkelig. Ultralyd og MR kan være nyttig i bestemte situasjoner, for eksempel graviditet eller (i lavinntektsland) NÅR CT-skanning er utilgjengelig.

Ledelse

Initial decision making

Ikke-operativ behandling bør alltid forsøkes hos pasienter med klebende tarmobstruksjon, med mindre det er tegn på peritonitt, kvelning og kvelning., eller tarm iskemi . Selv om risikoen for tilbakefall er litt lavere etter operativ behandling, er dette ikke en grunn til å velge en primær kirurgisk tilnærming. Morbiditet fra akutt kirurgisk utforskning er høy; det er en betydelig risiko for tarmskade, og kirurgisk behandling kan redusere postoperativ livskvalitet betydelig .

Ikke-operativ ledelse

hjørnesteinen i ikke-operativ ledelse er null per os og dekompresjon ved hjelp av et naso-gastrisk rør eller langt tarmrør. Ikke-operativ behandling er effektiv hos ca. 70-90% av PASIENTENE MED ASBO . Det har vært noen debatt i litteraturen over bruk av lange tarmrør eller naso-gastriske rør. I en eldre studie ble det ikke funnet noen signifikant forskjell i feilfrekvenser mellom naso-gastriske rør og lange tarmrør . I en nyere studie ble 186 pasienter randomisert mellom et nydesignet trilumen langt rør og et naso-gastrisk rør. Lange rør virket mer effektive i denne studien med en feilrate på 10.4% i denne gruppen sammenlignet med 53.3% i naso-gastrisk rørgruppe . Resultatene fra denne studien bør tolkes med forsiktighet, fordi feilfrekvensen for naso-gastrisk rørkompresjon er mye høyere enn forventet fra annen litteratur. Videre er en ulempe ved trilumen rør behovet for endoskopisk plassering. Ikke-operativ styring bør videre omfatte væskeopplivning, korreksjon av elektrolyttforstyrrelser, næringsstøtte og forebygging av aspirasjon.

Varigheten av perioden der ikke-operativ ledelse kan prøves, er gjenstand for debatt. Flere retrospektive serier og databaser har vist at forsinkelser i kirurgi øker sykelighet og dødelighet . Bevis for optimal varighet av ikke-operativ behandling er fraværende, men de fleste forfattere og panelet anser en 72-timers periode som trygg og hensiktsmessig . Fortsatt ikke-operativ behandling i mer enn 72 h i tilfeller med vedvarende høy produksjon fra et dekompresjonsrør, men ingen andre tegn på klinisk forverring er imidlertid gjenstand for debatt. Vanlige medisinske komplikasjoner hos pasienter med tarmobstruksjon er dehydrering med nyreskade, elektrolyttforstyrrelser, underernæring og aspirasjon.

Ikke-operativ behandling: sammendrag

panelet anbefaler en studie av ikke-operativ behandling hos alle pasienter med ASBO, med mindre det er tegn på peritonitt, kvelning eller tarmiskemi. Bevis for optimal varighet av ikke-operativ er fraværende, men de fleste forfattere og panelet anser en 72-timers periode som trygg og hensiktsmessig. Ytterligere anbefalinger finnes i Tabell 5.

Operativ behandling

Historisk har abdominal utforskning gjennom laparotomi vært standardbehandling for klebende tarmobstruksjon. I de senere år har imidlertid laparoskopisk kirurgi for ASBO blitt introdusert. De potensielle fordelene ved laparoskopi inkluderer mindre omfattende adhesjon (re)dannelse, tidligere retur av avføring, redusert postoperativ smerte og kortere oppholdstid . I en nylig systematisk oversikt og meta-analyse av 14 ikke-randomiserte studier reduserte laparoskopisk adhesiolyse risiko for sykelighet, sykehusdødelighet og kirurgiske infeksjoner . Imidlertid synes det også sterk seleksjonsbias i disse seriene som hovedsakelig tildeler de mindre alvorlige tilfellene til laparoskopi. I et spørreskjema blant kirurger rapporterte 60% av respondentene å ha utført laparoskopisk adhesiolyse for ASBO i sin praksis, men halvparten av dem i mindre enn 15% av tilfellene .selv om laparoskopi kan gi noen fordeler for NOEN pasienter FOR ASBO, bør kirurger nøye velge kandidater for laparoskopisk behandling. Laparoskopi i en mage med svært distended tarmsløyfer og flere komplekse adhesjoner kan øke risikoen for alvorlige komplikasjoner som enterotomier og forsinket diagnose av perforeringer . Faktisk har noen forfattere rapportert tarmskade i 6.3 til 26,9% av pasientene behandlet med laparoskopisk adhesiolyse for ASBO . I en nylig populasjonsbasert studie var tarmreseksjoner signifikant hyppigere ved laparoskopisk kirurgi. Insidensen av tarmreseksjon var 53,5 versus 43,4% ved laparoskopisk versus åpne prosedyrer . Farinella et al. rapportert at prediktorer for en vellykket laparoskopisk behandling av ASBO er følgende: ≤ 2 laparotomier i historien, appendektomi som operasjon i historien, ingen tidligere median laparotomi snitt og et enkelt limbånd . Laparoskopisk adhesiolyse virker også vanskeligere hos pasienter som tidligere har blitt behandlet med strålebehandling .Mer overbevisende bevis på rollen som laparoskopi i kirurgi for ASBO er fra en pågående randomisert studie og er fortsatt ventet . I denne studien har strenge inklusjons – og eksklusjonskriterier blitt brukt til å velge kandidater der enkle enkeltbåndsadhesjoner forventes.

Operativ ledelse: sammendrag

Laparoskopisk kirurgi er innført de siste årene og kan redusere sykelighet i undergrupper av pasienter som gjennomgår KIRURGI FOR ASBO. Risikoen for tarmskader virker høyere i laparoskopisk kirurgi for ASBO. Derfor er det nødvendig med nøye utvalg av pasienter for laparoskopisk kirurgi. Ytterligere anbefalinger finnes i Tabell 5.

Spesielle pasientgrupper

Unge pasienter

risikoen for adhesjonsrelaterte komplikasjoner er livslang. Selv om de fleste små tarmobstruksjoner vil oppstå innen de første 2 årene etter operasjonen, fortsetter nye tilfeller å utvikle seg mange år etter den primære operasjonen . Også risikoen for å kreve en fremtidig reoperasjon for ikke-relaterte årsaker er høyere hos yngre pasienter . Pediatriske pasienter, som er i ekstreme ung alder, har høy risiko for adhesjonsrelaterte komplikasjoner . I en nylig kohort av pasienter som gjennomgikk kirurgi i pediatrisk alder, var forekomsten av klebende tarmobstruksjon 12,6% etter en median oppfølging på 14,7 år .

Unge pasienter kan derfor ha størst levetidsfordel av adhesjonsforebygging . Ingen studier med adhesjonsbarrierer har blitt utført ved pediatrisk kirurgi, men en nylig kohortstudie hos pediatriske pasienter viste en signifikant reduksjon I ASBO ved bruk av en hyaluronatkarboksymetylcelluloseadhesjonsbarriere . ETTER en oppfølging på 24 måneder opererte 2,0% av pediatriske pasienter MED adhesjonsbarriere mot 4,5% av pasientene uten adhesjonsbarriere UTVIKLET ASBO.

Eldre pasienter

hos eldre pasienter er livskvalitet svært viktig i beslutningsprosessen. Pasienter med høy svakhetsindeks har langvarig utvinning etter en kirurgisk prosedyre og kan ikke gå tilbake til sin tidligere funksjonelle tilstand og livskvalitet .

prinsippene for behandling av klebende tarmobstruksjon kan forstyrre comorbiditeter og medisiner hos eldre pasienter. Det er en markert mangel på forskning på konsekvensene av å stoppe eller holde tilbake orale medisiner når en pasient blir satt på null per os for ikke-operativ behandling av tarmobstruksjon. En nylig kohort viste at pasienter med diabetes kan kreve tidligere inngrep, selv om bevisnivået er ganske lavt. Pasienter med diabetes ble vist å lide av en 7,5% forekomst av akutt nyreskade og 4,8% forekomst av hjerteinfarkt dersom operasjonen ble forsinket mer enn 24 h . Forekomsten av disse komplikasjonene var signifikant høyere sammenlignet med diabetespasienter som ble operert innen 24 timer og ikke-diabetespasienter med forsinket operasjon.

Graviditet

Tarmobstruksjon i svangerskapet er svært sjelden, men representerer en viktig klinisk utfordring med betydelig risiko for fostertap. I en nylig gjennomgang ble 46 tilfeller av tarmobstruksjon under graviditet funnet i litteratur fra sakserier og saksrapporter . Omtrent halvparten av tilfellene ble tilskrevet vedheft, oftest fra tidligere abdominale operasjoner. Imaging studier utført for å diagnostisere SBO i saksrapporter inkluderte ultralyd i ti tilfeller (83%), abdominal Røntgen hos fire pasienter (33%), MR hos fire pasienter (33%) og EN CT-skanning hos tre pasienter (25%). Påfallende var feilfrekvensen for ikke-operativ behandling hos gravide PASIENTER med ASBO høy. Totalt 23 TILFELLER med ASBO ble rapportert, 17 av disse var initial behandling av en ikke-operativ studie. Ikke-operativ behandling mislyktes i 16 tilfeller (94%). Risiko for fostertap var 17% (n = 8) og risiko for død hos mor 2% (n = 1).