Abstract

Bilateral Medial medullær slag er en svært sjelden type slag, med katastrofale konsekvenser. Tidlig diagnose er avgjørende. Her presenterer jeg en ung pasient med akutt svimmelhet, progressiv generalisert svakhet, dysartri og respiratorisk svikt, som i utgangspunktet ble feildiagnostisert med akutt vestibulært syndrom. Første hjerne magnetisk resonans imaging (MRI) som ble gjort i den akutte fasen ble lest som normalt. Andre muligheter ble utelukket ved lumbal punktering og MR i livmoderhalsen. MR Av C-ryggrad viste lesjon ved medial medulla; derfor ble det bedt om en andre MR i hjernen, viste karakteristisk» hjerteutseende » – form ved diffusjonsvektet (DWI) og bekreftet bilateralt medial medullært slag. Retrospektivt ble et vag definert hyperintense lineært dwi-signal ved midtlinjen notert i den første hjernen MR. På grunn av det symmetriske og midtlinjemønsteret til dette unormale signalet og likheten til en artefakt, kan noen radiologer eller nevrologer savne denne typen slag. Radiologer og nevrologer må gjenkjenne kliniske og MR-funn av denne sjeldne typen slag, hvilken tidlig behandling kan gjøre en forskjell i pasientens utfall. Det unormale DWI-signalet i tidlige stadier av denne typen slag kan ikke være en typisk «hjerteutseende» – form, og andre varianter som liten prikk eller lineær DWI-signal ved midtlinjen må gjenkjennes som tidlige tegn på slag. OGSÅ, MR av cervicalcolumna kan være nyttig hvis det er oppmerksomhet til hjernestammen også.

1. Innledning

Bilateral medial medulær slag er svært sjelden, og klinisk diagnose uten neuroimaging er svært vanskelig . Hjernestammen encefalitt Og Guillain-Barre syndrom (GBS) kan presentere på samme måte . Til tross for en stor fremgang I MR-teknologi, kan fortsatt menneskelig faktor og erfaring bestemme riktig tolkning. Her diskuterer jeg et klinisk tilfelle og MR-funn av en pasient med denne diagnosen.

2. Case Presentasjon

en 59 år gammel hvit mannlig pasient, høyrehendt, presentert med akutt svimmelhet, kvalme og oppkast til Et Universitetssykehus i Dallas, TX, USA, 17. April 2013. Tidligere medisinsk historie var bemerkelsesverdig for ubehandlet hypertensjon og moderat alkoholforbruk. Han tok ikke medisiner hjemme. Initial examiner (en internist) på det sykehuset bemerket bilateral nystagmus, selv om han ikke angav retning eller andre egenskaper av nystagmus. MR i hjernen ble gjort og lest som normalt (Figur 1), selv om et svakt lineært signal ved DWI ved midtlinjens medulla kunne ses i ettertid. Mr angiografi av hode (Figur 2) og hals var normalt. Pasienten ble fortalt kan ha akutt labyrintitt og ble tømt hjem to dager senere. Etter utskrivning hans tilstand sakte forverret seg, og han presenterte til vårt sykehus, Baylor Medical Center I Garland, TX, USA, tre dager senere med generell svakhet, faller, sløret tale, respirasjonssvikt, og dysfagi. I utgangspunktet ble han intubert på grunn av risiko for aspirasjon. Hans evaluering etter ekstubasjon viste alvorlig dysartri med normal forståelse. Hans hjernenerver avslørte retning skiftende blikk fremkalt horisontal nystagmus. Ingen ansikts parese bemerket, og ekstraokulær bevegelse var fortsatt full. Hypoglossal diplegi samt redusert gagrefleks ble observert. Motor eksamen viste diffus bilateral svakhet i både øvre og nedre ekstremiteter i området 2-3 / 5, sammen med redusert tone og fraværende dype senereflekser overalt, ligner en akutt ryggmargsstøttilstand. Han hadde stumme Babinski svar bilateralt. Kort tid etter undersøkelsen utviklet han respirasjonssvikt og ble reintubert.

for muligheten FOR GBS og hjernestammen encefalitt ble lumbal punktering utført som viste normal celle, protein og glukose. Blod-og CSF-kulturer var negative. SIDEN GBS fortsatt ikke kunne utelukkes, ble han startet på empirisk intravenøs immunoglobulin (IVIG). Tiamin 100 mg intravenøs ble gitt for muligheten For wernickes encefalopati, Og Aspirin 325 mg per dag ble tilsatt for muligheten for slag. MR i livmoderhalsen (Figur 3) ble beordret for å sikre at det ikke var høy cervikal ledningslesjon. Cervical cord var unremarkable, men interessant, En T2-hyperintense lesjon ble notert ved midanterior medulla (Figur 3). På grunn av dette funnet ble det bedt om en gjentatt MR i hjernen (Figur 4), som bekreftet bilateralt fremre medial medulær slag, typisk » hjerteutseende tegn.»IVIG ble stoppet, og han ble satt på full dose enoxaparin 1 mg/kg to ganger daglig, men det var progressiv svakhet til quadriplegisk tilstand på mindre enn to dager. Likevel var han i stand til å kommunisere med øyebevegelser og blinkende. Han hadde trakeostomi og forble ventilator avhengig for ytterligere fem dager, da han bestemte seg for å stoppe sin ventilator, og kort tid etter at han døde av respirasjonssvikt.

3. Diskusjon

Bilateral medial medulær slag er en svært sjelden type slag. De vanligste symptomene er svakhet, dysartri, hypoglossal parese, slap eller spastisk quadriplegia. Det har generelt en dårlig prognose . Den karakteristiske hjernen MR funn av «hjerte utseende» PÅ DWI har blitt beskrevet i flere kasusrapporter . I dette tilfellet viste den første MR (Figur 1) gjort i akutt fase et lite lineært unormalt DWI-signal ved midtlinjen, men ble savnet av radiolog og kliniker.

det har vært andre tilfeller av denne typen slag, savnet av radiologer. Med tanke på tiltak som trombolytisk i den akutte fasen, er det viktig å diagnostisere et slag så tidlig som mulig, og slik subtil funn må hentes av radiolog eller nevrolog for en effektiv behandling. Normal MRA i hjernen kan tyde på små fartøy sykdom av en av paramedian perforeringer (fra vertebrale eller fremre spinal arterier). Det er mulig hvis en paramedian arterie leverer begge pyramidene i sjeldne tilfeller.hjernestammen encefalitt er også svært sjelden og har et bredt spekter av differensialdiagnose inkludert smittsomme og autoimmune årsaker. Den har funksjoner som oftalmoparese, ataksi, svakhet og øvre motorneuron tegn. I dette tilfellet er negativ CSF, fravær av oftalmoplegi og MR-funn alle mot hjernestammens encefalitt. GBS på samme måte kan etterligne presentasjonen, spesielt med diffus arefleksi og progressiv svakhet, og ble ekskludert av MR-funn . MR av cervicalcolumna var nyttig å vise unormal signal på øvre medulla. Sagittal FLAIR brain MR er like nyttig, men kan ikke gjøres rutinemessig.

samlet utfall av denne typen slag er ikke bra med alvorlig sykelighet og dødelighet, og tidlig diagnose basert på kombinasjon av kliniske og MR-funn av både nevrolog og radiolog er kritisk. MR-funn spesielt i de første timene er kanskje ikke typiske, og sammen med klinisk presentasjon bør nevrologer og radiologer ha en høy grad av mistanke.

Interessekonflikt

forfatteren erklærer at det ikke er noen interessekonflikt.