US Pharm. 2009; 34 (9) (Onkologi suppl): 3-11.

SAMMENDRAG: Intravenøse (IV) kjemoterapeutiske legemidler kan potensielt forårsake ekstravasasjonsskade eller vevsnekrose på administrasjonsstedet. Selv om et flertall av ekstravasasjoner kan forebygges ved riktig og grundig infusjonsadministrasjon, har flere antidoter blitt anerkjent og studert for å forhindre ytterligere vevsskade.

Infiltrasjon og ekstravasasjon er to velkjente, distinkte komplikasjoner VED IV infusjonsbehandling. Ifølge Infusion Nurses Society og Oncology Nursing Society involverer begge komplikasjoner utilsiktet lekkasje AV EN IV-løsning i omgivende vev; imidlertid er typen av løsning forskjellig. Infiltrasjon er utilsiktet administrering av en nonvesicant eller irriterende løsning eller medisinering i det omkringliggende vevet.1,2 Nonvesicants er midler som sjelden produserer akutte reaksjoner eller ødelegger vevet når de infiltrerer. Irriterende stoffer kan forårsake smerte på injeksjonsstedet eller langs venen, med eller uten en inflammatorisk reaksjon, vanligvis uten vedvarende vevskader. Irriterende stoffer kan imidlertid bare forårsake bløtvevssår hvis en stor mengde konsentrert legemiddeloppløsning utilsiktet ekstravaseres for å indusere inflammatoriske reaksjoner uten vedvarende vevskader.3,4

Ekstravasasjon refererer til utilsiktet instillasjon eller lekkasje av vesikantmateriale i perivaskulære og subkutane rom under administrasjon av medisiner.1,2 Ekstravasasjon resulterer i lokale reaksjoner som spenner fra lokal irritasjon til alvorlig vevsnekrose i huden, omkringliggende vaskulatur og støttestrukturer.5-8 Kjemoterapeutiske midler kan klassifiseres, basert på deres potensial til å forårsake lokal vevsskade, som vesikanter, irritanter eller nonvesicants. (Flere vesikanter og irritanter er beskrevet I TABELL 1.9) utilsiktet ekstravasasjon av IV-legemidler forekommer i omtrent 0,1% til 6% av perifere iv-infusjoner og 0,3% til 4,7% av implanterte venøse tilgangsportinfusjoner.10-12

Patofysiologi av Vevsskade

graden av vevsskade avhenger av kjemoterapeutikkens bindingsevne til DNA. DNA-bindende midler inkluderer antracykliner, antitumorantibiotika, platinanaloger og noen alkyleringsmidler.3,4 DNA-bindende antineoplastikk forårsaker vevskader ved å forplante dødelig DNA-kryssbinding eller strengbrudd forårsaket av frie radikaler, noe som fører til celleapoptose.13-17 ikke-DNA-bindende antineoplast (f. eks., vinca alkaloider, taxaner, topoisomerasehemmere) forstyrrer mitose. Ikke-DNA-bindingsmidler fjernes lettere fra ekstravasasjonssteder og forårsaker mindre vevsskade enn DNA-bindingsmidler.17

Risikofaktorer for Ekstravasasjon

Risiko for ekstravasasjon er multifaktorielle Og er i stor grad modifiserbare. Mange av disse risikoene stammer fra feil i bruk og plassering av enheten. IV enhetsfaktorer som påvirker ekstravasasjonsrisiko inkluderer nålmateriale (dvs.metall), kanylestørrelse (stor plast vs liten plast) og katetertype (dvs. sentralt venekateter). Metallnåler kan forårsake mer skade ved innsetting og er ufleksible i karet, mens store nåler kan hindre blodstrømmen, noe som reduserer fortynningen av infusat.18,19 Ekstravasasjon fra CVCs kan forekomme med nålforskyvning fra EN implantert venøs tilgangsport (IVAP), mekanisk okklusjon og påfølgende cvc-skade, katetermigrasjon eller dannelse av fibrinhylse og trombose. Feil PLASSERING AV IVAP er mer sannsynlig hos pasienter med nye enheter, de med signifikant postoperativ hevelse og overvektige pasienter eller storbrystede kvinner.20 Mekaniske okklusjoner kan skyldes trombusdannelse, legemiddelutfelling, retrograd kateterforskyvning eller klyping (dvs. en intermitterende og posisjonell kateterokklusjon; det bør mistenkes hvis infusjonsokklusjon kan lindres ved at pasienten beveger sin armposisjonering).2,21,22 Unngåelse av ekstravasasjon er i høy grad avhengig av riktig vedlikehold AV IV-området og at riktig infusjonshastighet blir implementert. Disse risikofaktorene er relatert til antineoplastene som brukes, pasientene og klinikeren som administrerer legemidlet.

Forebygging

Tett oppfølging av pasienter og opplæring av både pasienter og utøvere om risiko og håndtering av vesikant ekstravasasjon synes å være hjørnesteinene i forebygging. Mens leger har ansvaret for å skrive nøyaktige bestillinger, er sykepleiere ansvarlige for å sikre dyktig og riktig plassering av enheter og overvåking av kjemoterapiinfusjoner visuelt og gjennom pasientintervjuer. Under administrering av vesikant bør stedet overvåkes for hevelse, rødhet og smerte. Vesikanter skal administreres i henhold til produsentens anbefalinger(f. eks. riktig fortynning, spesifisert administrasjonstid). IV linjer skal skylles før og etter administrasjon av kjemoterapi. Apotekets rolle vil være å bidra til å utvikle retningslinjer som sikrer riktig verifisering, merking og dispensering av kjemoterapeutiske midler. En måte dette kan utføres på, er å bruke diskriminerende merking ved dispensering av vesikant antineoplastikk slik at sykepleiere bruker de riktige forholdsregler. Farmasøyter kan spille en viktig rolle i utdanning ved å gi narkotika informasjon og rutine i-tjenester til alle medlemmer av helsevesenet team på riktig bruk og administrasjon av de ulike kjemoterapeutiske midler. En tverrfaglig samarbeidstilnærming må tas for å sikre at sikker praksis blir implementert. Administrasjon av kjemoterapi hos pasienter krever riktig opplæring av ansatte og opplæring av pasienter og administrativ støtte gjennom gjennomføring av politikk.2,23

Dokumentasjon av Hendelser

hver ekstravasasjonshendelse må dokumenteres og rapporteres grundig. Dokumentasjon tjener flere formål, blant annet å gi en nøyaktig redegjørelse for hva som skjedde, beskytte helsepersonell involvert, samle informasjon om ekstravasasjoner, og fremheve underskudd i praksis.23 Dokumentasjon Og rapportering til de aktuelle enhetene av bivirkninger og medisineringsfeil er en annen måte farmasøyter kan bidra til å forhindre fremtidige hendelser. Data samlet fra rapporterte bivirkninger og medisineringsfeil kan brukes som læringsverktøy for å undersøke systematisk hvordan disse hendelsene oppstår. Lokale prosedyrer og protokoller er avgjørende for rettidig anerkjennelse og håndtering av ekstravasasjon og forebygging av alvorlig vevskader. Samarbeid bør gjøres for å sikre rettidig tverrfaglig forsøk på å utdanne alle medlemmer av helsevesenet team involvert i forvaltningen av disse pasientene når hendelsen har skjedd. Ytterligere innsats bør gjøres for å initiere politikk som vil forhindre ytterligere hendelser. Hvis politikk er på plass, bør de gjøres lett tilgjengelig og oppdateres regelmessig for å gjenspeile gjeldende praksis. The European Oncology Nursing Society (EONS) 2007 extravasation guidelines gir forslag til data og maler som kan brukes til å samle inn informasjon i tilfelle en sak.23

Tegn og Symptomer på Ekstravasasjon

Tegn og symptomer på vesikant ekstravasasjon inkluderer hevelse, rødhet og / eller ubehag som ofte beskrives som brennende eller stikkende. Resistens under legemiddeladministrasjon, en langsom eller svak infusjon, og mangel eller tap av blod retur FRA IV kanyle, implantert port, eller andre sentrale venetilgang enhet kan være indikatorer på at en vesicant ekstravasasjon oppstår.23 misfarging og hudindurasjoner kan utvikle seg videre med utviklingen av blemmer eller nekrose og muligens sårdannelse og dype vevsskade. Det kan ta flere dager for hele omfanget av epitelskader som skal realiseres.

Behandling av Kjemoterapiindusert Ekstravasasjon

behandlingsmodaliteter benyttet for behandling av vesikant ekstravasasjon inkluderer umiddelbar seponering av kjemoterapi og avkjøling eller fortynning av ekstravasasjonsstedet. For å redusere sykeligheten forbundet med ekstravasasjon, er det viktig at klinikere er godt informert om behandlingene som er tilgjengelige og jobber raskt for å unngå ytterligere pasientskade. Behandling av ikke-væskende ekstravasasjon omfatter vanligvis heving av lem og avkjøling og omfatter vanligvis ikke bruk av farmakologisk behandling.23

Initial Forvaltning Av Vesikant Ekstravasasjon

Enkel i å gi tidlig intervensjon kan lettes ved å gjøre en ekstravasasjon kit tilgjengelig i institusjonen. De fleste ekstravasasjonssett inneholder engangssprøyter og kanyler, kald-varme pakker, gasbind pads, plaster, sterile og vernehansker, og medisiner for å behandle ekstravasasjon (f.eks hyaluronidase, dimetylsulfoksid 99%, deksrazoksan). En liste over kitets innhold bør plasseres i settet og regelmessig verifisering av stoffet innholdet med oppdaterte utløpsdatoer bør opprettholdes regelmessig av en farmasøyt.2

når vesikant ekstravasasjon Inntreffer, skal klinikeren umiddelbart stoppe infusjonen, men kanylen eller ikke-korende portnålen skal holdes på plass og et forsøk på å aspirere vesikanten med en 10 mL sprøyte skal gjøres. Ekstravasasjonsområdet skal merkes og fotograferes; deretter skal kanylen eller nålen fjernes og legen skal varsles. Pasienter kan kreve bruk av smertestillende midler for å håndtere smerten de kan oppleve. Når første tiltak er tatt, er det svært viktig å grundig dokumentere bivirkningsreaksjonen og / eller medisineringsfeilen som har oppstått.23

for vinkaalkaloider, hvor spredning eller fortynning av vesikanten er indikert, bruk lokal varme i 20 minutter 4 ganger daglig i 1 i 2 dager. For andre vesikant ekstravasasjoner, inkludert antracykliner, er initial behandling rettet mot lokalisering og nøytralisering av ekstravasert middel med kaldpresser i 20 minutter 4 ganger daglig i 1 til 2 dager, noe som begrenser det cellulære opptaket av disse midlene.23

Farmakologisk Behandling

DMSO: DMSO er et vanlig løsemiddel som penetrerer vev og forbedrer hudpermeabiliteten, noe som kan lette absorpsjonen av et ekstravasert legemiddel. Når den påføres topisk, har den frie radikalrensende / antioksidantegenskaper som kan øke hastigheten på fjerningen av det ekstravaserte stoffet. DMSO (Rimso-50) er bare tilgjengelig for detaljhandel kjøp I Usa i en 50% (vol/vol) løsning i vann. DENNE løsningen ER FDA godkjent bare for behandling av tilbakevendende interstitiell cystitt.24 EFFEKTEN AV DMSO for behandling av ekstravasasjon av kjemoterapi ble først beskrevet i flere kasusrapporter og i små kliniske studier.

i ett tilfelle ble en 10 mg daunorubicin ekstravasasjon i en 42 år gammel mann behandlet med natriumbikarbonat, dexametason (4 mg), ispakker og 1,5 mL aktuell DMSO 70%, som ble påført hver 3. til 4 timer i 10 dager. Dette regimet ga smertelindring og sårforebygging.25

Olver og Schwarz rapporterte tre tilfeller av ekstravasasjonsoppløsning med DMSO-bruk.26 i ett tilfelle resulterte daglig bruk av DMSO 99% i 14 dager i fullstendig oppløsning av smerte innen 2 dager uten sårdannelse hos en pasient med doksorubicin ekstravasasjon. Pasienten fikk også natriumbikarbonat 8,4% og egnet ikke-farmakologisk behandling. (SE TABELL 2 for ikke-farmakologiske alternativer.) I et annet tilfelle ble en 49 år gammel mann som fikk 4 til 6 mg doksorubicin behandlet for ekstravasasjon av doksorubicin med 5 mL 8.4% natriumbikarbonat, ispakker og DMSO 99% påføres daglig i 14 dager. Sårdannelse forekom ikke, men det oppstod en 3 x 2,5 cm indurert områdebegrensende albueforlengelse.26 i et tredje tilfelle forhindret en lokal applikasjon AV DMSO 99% (hver 6. time i 1 uke og deretter to ganger daglig i en uke) sårdannelse, men restpigmentering forble.26

Berghammer et al rapporterte også et tilfelle av docetaxel ekstravasasjon.27 ekstravasatet ble fortynnet med normal (0,9%) saltoppløsning og behandlet med ispakker. DMSO ble påført 3 ganger hvert 45. minutt, og orale kortikosteroider og diklofenak ble gitt på ekstravasasjonsdagen. Alle symptomene forsvant innen 24 timer, men forsinkede symptomer (brun misfarging, hudhyperplasi) dukket opp på dag 5 og økte deretter. Ingen plastisk kirurgisk inngrep var nødvendig. SELV OM DMSO i kombinasjon med hypotermi og isotonisk saltoppløsning ikke var effektiv for å forhindre forsinkede symptomer, begrenser det betennelsen og vevnekrose. Ludwig et al rapporterte at bruk av EN DMSO 90% og alfa-tokoferol 10% blanding innen 48 timer etter ekstravasasjoner av antracykliner eller mitomycin C hos 8 pasienter resulterte i ingen hudsår eller funksjonell eller nevrovaskulær svekkelse.28 dessverre er alfa-tokoferol ikke et lett tilgjengelig legemiddel, og ytterligere randomiserte studier bør utføres for å validere bruken.

I en prospektiv studie med 20 pasienter med ekstravasasjoner av antracyklin, BLE DMSO 99% administrert to ganger, 6 ganger daglig i 2 uker.29 ingen sår ble beskrevet etter DMSO-behandling, selv om innledende hevelse (85%), erytem (75%) og smerte (60%) var tydelige. Etter en 3 måneders oppfølgingsperiode hos 16 pasienter hadde 6 (38%) pasienter ingen synlige symptomer og 10 (63%) hadde pigmentert induksjon. Bertelli gjennomførte også en prospektiv studie som evaluerte EFFEKTEN AV DMSO på antracyklin ekstravasasjoner.30 Doksorubicin utgjorde 11 tilfeller og epirubicin utgjorde 46 tilfeller. Pasientene ble behandlet MED DMSO 99% hver 8. time i 7 dager. Sytti prosent av pasientene (40/57) hadde fullstendig oppløsning av ekstravasasjon innen 1 uke, en pasient hadde residual bløtvev indurasjon, og en pasient hadde residual hyperpigmentering.

i disse kasusrapportene og i små studier ble ekstravasasjoner diagnostisert klinisk og ikke ved biopsi. DMSO kan være et alternativ for behandling av ekstravaserte antracykliner, mitomycin C Og actinomycin D. DET anbefales at ET tynt lag AV DMSO påføres det ekstravaserte området og får tørke. En nonocclusiv dressing bør påføres innen 10 til 25 minutter. Disse trinnene bør gjentas hver 8. time i 7 dager.23 SELV OM DMSO har blitt brukt i praksis som et alternativ for behandling, kan mangel på prospektive studier begrense bruken. Eons 2007 extravasation guidelines anbefaler at videre studier utføres; DMSO 50% til 99% kan imidlertid vurderes for bruk etter klinikerens skjønn.23 det er viktig å merke seg at INGEN AV DMSO-prospektive studier brukte bandasje for å tillate huden å absorbere DMSO fullt ut.

Hyaluronidase: Det antas at hyaluronidase er i stand til å bryte ned den ekstracellulære matrisen som ligger til grunn for epitelceller. Matrisen holder på store mengder vannmolekyler, og ved nedbrytingen er den i stand til å frigjøre væsken i det ekstracellulære miljøet. Ved ekstravasasjon muliggjør det økt væske til stedet, og fortynner dermed den faktiske konsentrasjonen av huden på kontaktstedet.31,32 Hyaluronidase har blitt brukt til behandling av ekstravasasjoner av vinkaalkaloid og taksan.Det er brukt 33 doser hyaluronidase fra 150 til 1500 enheter fortynnet i 1 mL vanlig saltvann subkutant eller intradermalt innen 1 time etter ekstravasasjon.

i en liten klinisk studie med 6 pasienter med vinblastin (n = 1), vinkristin (n = 1) og vinorelbin (n = 4) ekstravasasjon ble 250 enheter hyaluronidase injisert i det indwelling kateteret, eller subkutant (6 injeksjoner) ved skade. Ingen steroider eller kaldpakker ble brukt. Smertene forsvant i løpet av få dager etter behandling med hyaluronidase hos alle pasientene. En pasient klaget over mildt smertefull indurasjon 3 måneder etter ekstravasasjonen av vinkristin.30 disse rapportene avslører lovende informasjon; det er imidlertid fortsatt en generell mangel på bevis for bruk av hyaluronidase for behandling av ekstravasasjoner av vinkaalkaloid. Flere prospektive studier må gjennomføres. Eons 2007 extravasation guidelines anbefaler at videre studier utføres; hyaluronidase kan imidlertid vurderes som et alternativ ved foreslåtte doser etter klinikerens skjønn.23

Natriumtiosulfat: Natriumtiosulfat forhindrer alkylering og vevsødeleggelse ved å gi et substrat for alkylering i det subkutane vevet. Natriumtiosulfat har vist seg å være effektivt i dyreforsøk og i en kasusrapport for behandling av mekloretamin (nitrogen sennep) ekstravasasjon.33,34 den foreslåtte dosen er 2 mL 0,17 M (en oppløsning på 4 mL 10% natriumtiosulfat og 6 mL sterilt vann til injeksjon). PÅ grunn av mangel på bevis, ANBEFALER EONS 2007 ekstravasasjonsretningslinjer ikke dette som en motgift.22

Deksrazoksan: Dexrazoxane (Totect) ble nylig godkjent AV FDA for behandling av antracyklininduserte ekstravasasjoner. Deksrazoksan har en dobbel virkningsmekanisme: 1) det virker som en jernkelator, som forhindrer dannelse av jern-antracyklinkomplekser og jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ skade; og 2) det stabiliserer topoisomerase II og gjør det utilgjengelig for antracyklin kjemoterapi. Deksrazoksan blokkerer enzymet slik at det ikke lenger påvirkes av antracyklin og forhindrer skade på de friske cellene i vevet.35

Deksrazoksaneffekt ble vist i to kliniske studier utført I Europa.36 begge studiene var prospektive, åpne, enkeltarmede, multisenter kliniske studier gjennomført fra juli 2001 til August 2005, med totalt 80 pasienter inkludert. Den første studien inkluderte pasienter fra 17 kreftsteder I Danmark, og den andre inkluderte pasienter fra 34 kreftsteder i Danmark, Tyskland, Italia og Nederland. Ekstravasasjon av antracyklin ble diagnostisert og bekreftet via fluorescensmikroskopi av biopsiert vev tatt innen 6 timer etter deksrazoksan. En prøvestørrelse på 32 evaluerbare pasienter var nødvendig for å vise en 70% eller større reduksjon i forekomsten av kirurgi (ensidig binomial test, a = .025, hryvnias = .20). Det primære endepunktet var graden av kirurgisk reseksjon og nekrose. Femtifire av de 80 pasientene (studie 1: n = 18; studie 2: n = 36) var evaluerbare (n = 13 negative biopsier; n = 4 ingen biopsier utført; n = 8 protokollbrudd), med en gjennomsnittsalder på 56 år (variasjon, 34-81 år). Sekstini prosent (n = 37) av pasientene som ble evaluert var kvinner. Deksrazoksan ble gitt SOM EN i. v. infusjon over 1 til 2 timer; 1000 mg / m2 innen 6 timer; 1000 mg / m2 etter 24 timer; og 500 mg / m2 etter 48 timer med ekstravasasjon.36

Pasienter ble vurdert for effekt og sikkerhet ved dag 7, 14, 21 og 28, og for effekt ved dag 90.36 Var den vanligste kreftdiagnosen brystkreft (50%), etterfulgt av lymfom (39%) og andre typer kreft (9%). Pasienter opplevde ekstravasasjoner av doksorubicin (n = 23) eller epirubicin (n = 31). Gjennomsnittlig ekstravasasjonsområde var 23,6 cm2 i studie 1 og 39 cm2 i studie 2. Elleve pasienter hadde områder med ekstravasasjon over 75 cm2. Det var ingen tilfeller av kirurgi i studie 1 og 1 hendelse (2,8%, 95% KI 0,1% -14,5%) i studie 2. Pasienten som utviklet vevnekrose på grunn av ekstravasasjon, hadde et meget stort område med doksorubicin ekstravasasjon på 253 cm2. Symptomene økte i dagene etter ekstravasasjonen begynte vevnekrose å forekomme 9 dager etter pasientens ekstravasasjon, og nekrosen ble kirurgisk skåret ut. I studie 1 var det 1 (5,6%) forekomst av nekrose på grunn av biopsi, 6 (33.3%) tilfeller av utsettelse eller kansellering av planlagt kreftbehandling, og 9 (50%) sykehusinnleggelser på grunn av ekstravasasjonen. I studie 2 var det 1 (2,8%) tilfeller av nekrose på grunn av ekstravasasjon, 3 (8,3%) tilfeller av nekrose på grunn av biopsi, 10 (27,8%) tilfeller av utsettelser eller kansellering av planlagt kreftbehandling på grunn av ekstravasasjon, og 13 (36,1%) tilfeller av sykehusinnleggelse på grunn av ekstravasasjon. Ved 3 måneders oppfølging hadde 88,9% (n = 16) ingen negative følger i studie 1 og 63,9% (n = 23) i studie 2. Femten av de 80 pasientene opplevde sensoriske forstyrrelser (n = 9), hudatrofi (n = 5), smerte (n = 10), skjemmende (n = 1) og begrensning (n = 3). De fleste pasientene (71%) var i stand til å motta ytterligere kjemoterapibehandling etter planen.

de vanligste bivirkningene inkluderte redusert antall hvite blodceller (72,5%), redusert hemoglobin (42,5%), redusert antall blodplater (26%), økt aspartataminotransferase (36,8%), økt alaninaminotransferase (23,9%), reaksjon på injeksjonsstedet (27,5%) og kvalme (18,8%).36 Resultater fra de kliniske studiene viste at deksrazoksan er et effektivt middel for behandling av akutte antracyklin ekstravasasjoner og forebygging av forsinkede symptomer.

et sammendrag av disse behandlingsanbefalingene, inkludert eons 2007-retningslinjene, er gitt I TABELL 2.

Apotekets Rolle

Farmasøyter bør være tett involvert i vurderingen og styringen av alle kjemoterapiinduserte ekstravasasjoner. De kan spille en viktig rolle på flere måter, inkludert: 1) utvikling av retningslinjer og protokoller; 2) pasient, familie og tverrfaglig utdanning; 3) dokumentasjon og rapportering av ekstravasasjoner og andre bivirkninger etter behandling; og 4) overvåking av riktig dosering, administrasjon og effekt av behandlingen.

Konklusjon

alle studiene undersøkte voksne, da pediatriske pasienter ville ha hatt økt risiko for agitasjon og trekking av linjene. Til dags dato er deksrazoksan det eneste ekstravasasjonsmiddelet som har blitt studert i store, multisenter, prospektive studier som brukte objektiv, pålitelig testing for å diagnostisere ekstravasasjonssaker; dette gir sterke bevis på deksrazoksans nytte. Til tross for deres vanlige bruk i praksis, har andre farmakologiske behandlinger, SOM DMSO og hyaluronidase, ikke blitt studert grundig; derfor mangler anbefalinger basert på bevis. Behandling av ekstravasasjon bør utføres etter klinikerens skjønn i samarbeid med alle medlemmer av helsepersonellet.

1. Infusjon Sykepleiere Samfunn. Infusjon sykepleie standarder for praksis. J Infus Nurs. 2006; 29 (tillegg 1): S1-S92.
2. Polovich M, White J, Kelleher L. Retningslinjer For Kjemoterapi Og Bioterapi Og Anbefalinger for Praksis. 2.utg. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
3. Ener RA, Meglathery SB, Styler M. Ekstravasasjon av systemiske hemato-onkologiske terapier. Ann Oncol. 2004;15:858-862.
4. Sauerland C, Egelking C, Wickman R, Corbi D. Vesicant ekstravasasjon del I: mekanismer, patogenese og sykepleie for å redusere risiko. Oncol Nurs Forum (Engelsk). 2006;33:1134-1141.
5. Cassagnol M, Cohen H. Dermatologic toxicities of chemotherapeutic agents. US Pharm. 2008;33(1)(Oncology suppl):10-20.
6. Schulmeister L. Extravasation management. Semin Oncol Nurs. 2007;23:184-190.
7. Viale P. Chemotherapy and cutaneous toxicities: implications for oncology nurses. Semin Oncol Nurs. 2006;22:144-151.

8. Cox K, Stuart-Harris R, Abdini G, et al. The management of cytotoxic-drug extravasation: guide-lines drawn up by a working party for the Clinical Oncological Society of Australia. Med J Aust. 1988;148:185-189.
9. Schrijvers DL. Extravasation: en fryktet komplikasjon av kjemoterapi. Ann Oncol. 2003; 14 (suppl 3): iii26-iii30.
10. Den Nasjonale Ekstravasasjonsinformasjonstjenesten. www.extravasation.org.uk/home.html. Besøkt 25.Mars 2009.
11. Lemmers N, Gels M, Sleijfer D, et al. Komplikasjoner av venøse tilgangsporter hos 132 pasienter med disseminert testikkelkreft behandlet med polykemoterapi. J Clin Oncol. 1996;14:2916-2922.
12. Shetty PC, Mody MK, Kastan DJ. Utfallet av 350 implanterte brystporter plassert av intervensjonsradiologer. J Vasc Interv Radiol. 1997;8:991-995.
13. Dorr RT. Antidoter til vesikant kjemoterapi ekstravasasjoner. Blod Rev. 1990;4:41-60.
14. Langer SW, Sehested M, Jensen PB. Behandling av ekstravasasjon av antracyklin med deksrazoksan. Clin Kreft Res. 2000; 6: 3680-3686.
15. Raymond E, Faivre S, Woynarowski JM, Chaney SG. Oxaliplatin: virkningsmekanisme og antineoplastisk aktivitet. Semin Oncol. 1998; 2 (suppl 5): 4-12.
16. Rivory LP. Nye stoffer for kolorektal kreft—virkningsmekanismer. Aust Prescr. 2002;25:108-110. www.australianprescriber.com/magazine/25/5/108/10 Besøkt 25.Mars 2009.
17. Skeel RT. Handbok Av Kreft Kjemoterapi. 5.utg. New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
18. Boyle DM, Engelking C. Vesicant ekstravasasjon: myter og realiteter. Oncol Nurs Forum (Engelsk). 1995;22:57-67.
19. Hadaway LC. Forebygging og håndtering av perifer ekstravasasjon. Sykehjem. 2004;34:66-67.
20. Shulmeister L, Camp-Sorrell D. Kjemoterapi ekstravasasjon fra implanterte porter. Oncol Nurs Forum (Engelsk). 2000;27:531-538.
21. Debets JM, Wils JA, Schlangen JT. En sjelden komplikasjon av implanterte sentrale venøse tilgangsanordninger: kateterbrudd og embolisering. Stotte Vare Kreft. 1995;3:432-434.
22. Gorski LA. Sentrale venøs tilgang enhet okklusjoner. Del 2: Nonthrombotic årsaker og behandling. Hjem Healthc Sykepleier. 2003;21:168-171.
23. Retningslinjer for ekstravasasjon 2007. European Oncology Nursing Society (Engelsk). www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2340. Besøkt 25.Mars 2009.
24. Rimso-50 (dimetylsulfoksid) pakningsvedlegg. Lake Forest, IL: Bioniche Pharma USA LLC; 2009.
25. Lawrence HJ, God Natt SH. Dimetylsulfoksydbegrensende vevskader forårsaket av ekstravasasjon av doksorubicinmidler. Ann Intern Med. 1983;98:1025.
26. Olver I, Schwarz MA. Use of dimethyl sulfoxide in limiting tissue damage caused by extravasation of doxorubicin . Cancer Treat Rep. 1983;67:407-408.
27. Berghammer P, Pohnl R, Baur M, Dittrich C. Docetaxel extravasation. Support Care Cancer. 2001;9:131-134.
28. Ludwig CU, Stoll HR, Obrist R, Obrecht JP. Prevention of cytotoxic drug-induced skin ulcers with dimethyl sulfoxide (DMSO) and alpha-tocopherole. Eur J Cancer Clin Oncol. 1987;23:327-329.
29. Olver IN, Aisner J, Hament A, et al. A prospective study of topical dimethyl sulfoxide for treating anthracycline extravasation. J Clin Oncol.1988;6:1732-1735.
30. Bertelli G. Prevention and management of extravasation of cytotoxic drugs. Drug Saf. 1995;12:245-255.
31. Balazs EA, Laurent TC, Jeanloz RW. Nomenclature of hyaluronic acid. Biochem J. 1986;235:903.
32. Girish KS, Kemparaju K. The magic glue hyaluronan and its eraser hyaluronidase. Life Sci. 2007;80:1921-1943.
33. Dorr T. Antidotes to vesicant chemotherapy extravasations. Blood Rev. 1990;4:41-60.
34. Owen OE, Dellatorre DL, Van Scott EJ, Cohen MR. Accidental intramuscular injection of mechlorethamine. Cancer. 1980;45:2225-2226.
35. Totect (dexrazoxane for injection) package insert. Copenhagen, Denmark: TopoTarget A/S; October 2007.
36. Mouridsen HT, Langer SW, Buter J, et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene (dexrazoxane). Results from two prospective clinical multicenter studies. Ann Oncol. 2007;18:546-550.