har denne pasienten bakteriell leddgikt?

Bakteriell artritt er vanligvis delt inn i gonokokk og ikke-gonokokk artritt (NGA). Ikke-gonokokk artritt er størst bekymring, fordi det er den mest skadelige; derfor er tidlig diagnose og behandling kritisk. Varigheten av ubehandlet infeksjon er den viktigste determinanten for leddskade. En infisert ledd kan bli ødelagt innen få dager.

Staphylococcus aureus er den vanligste organismen. Dette har ikke endret seg i flere tiår, men meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) øker tydelig i frekvens. MRSA septisk artritt er mer vanlig hos pasienter som er eldre, har et større antall medisinske komorbide tilstander, og har vært innlagt på sykehus i de siste seks månedene.Ikke-gonokokk septisk artritt presenterer vanligvis som en enkelt rød, varm og hovent ledd. Knæret er mest berørt (45%), etterfulgt av hofte (15%), ankel (9%), albue (8%), håndledd (6%) og skulder (5%). Septisk artritt interfalangeale og metacarpophalangeale leddene i hendene er vanligvis et resultat av nevekamp («kamp biter») eller katt biter. Andre kardinale tegn på infeksjon kan være tilstede. Utbruddet er relativt raskt.

Andre ledd kan være involvert, og polyartikulær septisk artritt kan forekomme. Pasienter med polyartikulær septisk artritt er ofte bakteriemiske, og har høyere risiko for død. Involvering av sternoklavikulære, akromioklavikulære og sacroiliac ledd er vanligere hos intravenøse narkotikabrukere, av uklare grunner. Historisk har septisk leddgikt hos narkotiske rusmisbrukere ofte involvert Pseudomonas og andre Gram-negative bakterier, på grunn av en epidemi av pentazocinmisbruk på 1970-tallet. Pentazocin oppløses i vann ved romtemperatur, noe som letter forurensning med miljøbakterier som Pseudomonas. Gram-negative infeksjoner har blitt mye mindre vanlige hos injeksjonsbrukere med en nedgang i pentazocin tilgjengelighet. Gram-negativ septisk artritt i dag er tidvis sett hos pasienter som er eldre, immunsupprimerte, eller har underliggende sykdom i urin eller mage-tarmkanalen.Gonokokk septisk artritt forekommer vanligvis som en del av syndromet av spredt gonokokkinfeksjon, hvor pasienter har en kombinasjon av uretritt, tenosynovitt, septisk leddgikt og et hemorragisk og pustulært utslett. Pasienter med dette syndromet er vanligvis yngre og har generelt gode resultater.

Historie og fysisk kan føre til infeksjonskilden. Hudinfeksjoner er en vanlig årsak Til Staphylococcus aureus bakteriell leddgikt. Hos voksne er hematogen spredning den vanligste infeksjonsveien. Tidligere skadet eller betent ledd er mer vanlig infisert. Forbigående eller vedvarende bakteriemi ligger til grunn for betydningen av blodkulturer som en del av evalueringen.

Differensialdiagnoser

den vanligste differensialdiagnosen for akutt inflammatorisk monoartikulær artritt er krystallinsk leddgikt. Gikt og pseudogout påvirker vanligvis knær, ankler og små ledd i foten. Presentasjonen kan være identisk med EN nga septisk artritt. Historien og fysiske og laboratorier kan gi ledetråder for differensiering. Ikke-gonokokk septisk artritt og krystallinsk artritt er imidlertid ikke gjensidig utelukkende. Derfor bør septisk leddgikt utelukkes i alle tilfeller av mistanke om krystallinsk artropati.

Andre forhold kan også forårsake monoarthritis, men vanligvis er leddet ikke så betent. Man kan lulled til å tro at en ledd ikke er infisert med en skadelig organisme, basert på denne presentasjonen. På samme måte kan man tildele den subakutte presentasjonen til pasientens underliggende sykdom (som revmatoid artritt). Det er imidlertid viktig å huske at tidligere skadede eller betente ledd har høyere risiko for å bli smittet, og uvanlige presentasjoner av septisk leddgikt oppstår.de andre differensialdiagnosene for ikke-konokokk septisk artritt inkluderer Lyme artritt (spesielt i endemiske områder), viral artritt og annen bakteriell artritt (inkludert gonokokk artritt). I tuberkuløs og soppgikt er den berørte ledd vanligvis kjøligere og presenterer ikke akutt. Årvåkenhet er nødvendig for å oppdage denne form for smittsom leddgikt og bør mistenkes i kroniske og spesielt destruktive former for leddgikt som ikke reagerer på andre antiinflammatoriske tilnærminger.Kultur-og krystallnegativ akutt inflammatorisk artritt kan omfatte en atypisk presentasjon av en autoimmun artritt, SLIK SOM RA eller SLE; alternativt kan en spondyloarthropati, slik som reaktiv, psoriasis, enteropatisk artritt, eller bekhterevs sykdom, presentere denne måten. Akutt revmatisk feber eller post-streptokokk artritt kan også produsere en kultur-og krystall-negativ betent ledd. Sann bakteriell artritt kan noen ganger være kulturnegativ, enten på grunn av administrering av antibiotika før prøvetaking, utilstrekkelig mengde synovialvæske, forsinkelser i behandlingen av prøven eller tilstedeværelsen av raske bakterier som ikke vokser godt på konvensjonelle kulturmedier.

Hvilke tester skal utføres?

Laboratorietesting

Synovialvæskekultur

den mest kritiske laboratorietesten for diagnose AV en ng septisk leddgikt er synovialvæskekulturen. Hvis du bare får en dråpe væske, send den til denne testen. Hvis du har en annen dråpe, utfør En Gram flekk. Den gjenværende væsken kan sendes til krystallanalyse og celletall.

Celletall på mer enn 50 000 WBC / mm3 bør vekke mistanke for ng septisk artritt, selv om antall av denne størrelsen kan sees med krystallinsk artritt. Videre er lavere celletall ikke nyttig i å utelukke septisk artritt. Derfor er dyrking av synovialvæsken den viktigste testen.

Gram flekk

Gram flekker kan bidra til å gi veiledning for empirisk antibiotikabehandling hvis positiv. Selv om en negativ Gram flekk, i en innstilling av høy mistanke for septisk artritt, utelukker ikke initiering av empirisk antibiotikabehandling. På samme måte utelukker ikke identifisering av krystaller infeksjon, og empirisk antibiotikabehandling kan være hensiktsmessig, basert på de kliniske omstendighetene.Falske positive Gram flekker kan rapporteres av uerfarne mikroskopister, da mucin og annet rusk kan forveksles Med Gram-positive kokker. Vanligvis er disse pseudo-kokkene mye større enn bakterielle organismer, når de ses på samme optiske kraft.

Blodkulturer

det er viktig å tegne blodkulturer og å dyrke ethvert område funnet på PE som kan ha plassert pasienten i fare for hematogen spredning. Genital, anal og pharyngeal kulturer er nødvendig for å utelukke gonokokk artritt hos pasienter der at differensialdiagnose blir vurdert. Uringenprober FOR GC bør utføres ved mistanke om gonokokkartritt, Da Neisseria gonorrhoeae kan være vanskelig å vokse i kultur.

CBC, ESR, CRP

CBC, ESR, CRP er nyttige, men ikke alltid nyttige, og kan feilaktig lede deg bort fra diagnosen ng septisk leddgikt. De bør alltid tolkes i sammenheng med den kliniske konteksten.

Imaging

Røntgenstråler

Røntgenstråler vil gi deg en følelse av strukturell skade og kanskje haster for intervensjon. De kan også varsle deg om den mer uvanlige (voksen) forekomsten av felles infeksjon fra en sammenhengende struktur, for eksempel osteomyelitt. Serielle røntgenstråler kan være nødvendig for å evaluere strukturell integritet over tid. Strukturell skade er foreslått av omfattende erosjoner og tap av fellesrom. I avanserte innstillinger kan artikulasjonene være uutslettelige. Cortical eller periosteal uregelmessigheter kan varsle deg om underliggende bein infeksjon. Imidlertid er voksne mer sannsynlig å utvikle primær septisk leddgikt og sekundær osteomyelitt.

MR

MR kan gi viktig informasjon om muligheten for infeksjon i sammenhengende områder. Det er spesielt nyttig i å vurdere ledd som er vanskelig å formelt vurdere på rent klinisk vurdering, slik som sternoclavicular, sacroiliac, og acromioclavicular ledd. Det kan avgjøre om væskesamlinger er septated eller lokulert, som krever mer aggressive teknikker for å få tilgang til og avløp. Ultralyd av en erfaren bruker kan gi lignende informasjon og kan veilede nål plassering for aspirasjon.

Biopsi

for ng septisk leddgikt er synovialbiopsi ikke indikert. Sikkert, hvis ng septisk leddgikt er utelukket og forhold som tuberkuløs leddgikt, soppgikt eller atypisk Lyme leddgikt er fortsatt i differensialdiagnosen, kan biopsi med spesiell farging, kultur og PCR være nyttig.

Tolkning av testresultater

Hvis Gram-flekken er negativ, er empirisk antibiotikabehandling fortsatt berettiget i situasjoner der det er rimelig mistanke om septisk leddgikt. Positive Gram flekker vil bidra til å veilede empirisk terapi til kulturresultatene kommer tilbake (Se Tabell I). Det er rimelig å vurdere Gram-positive kokker i klynger FOR Å VÆRE MRSA til det motsatte er bevist.

Tabell I.

I Tillegg til viktigheten av å skaffe kultur av synovialvæsken, er det lite ukontroverterte bevis på at historie, fysisk undersøkelse, laboratorieundersøkelser og røntgenstråler er tilstrekkelige eller til og med nyttige å utelukke septisk leddgikt. Den erfarne klinikeren må gjøre dom samtaler.

Sikkert, ikke alle felles effusjon krever en ambisjon og kultur. Men når det er potensial for septisk artritt, frarådes den erfarne klinikeren ikke å dyrke synovialvæske og behandle med empiriske antibiotika i nærvær av blandede eller ikke-støttende kliniske funn eller diagnostiske tester. Konsekvensene av en savnet diagnose kan være alvorlig felles ødeleggelse.

hvordan skal pasienter med bakteriell leddgikt behandles?

Empirisk behandling kan styres Av Gram-flekkresultatene, hvis de er tilgjengelige. En negativ Gram flekk eller utilstrekkelig væske til å utføre En Gram flekk ville kreve empirisk terapi basert på klinisk setting. Endringer i behandlingen kan gjøres etter at kulturresultatene har returnert(Se Tabell I).

hvis Det ikke finnes Noen Gramflekkresultater og empirisk behandling er berettiget, anbefales dekning for MRSA. Denne tilnærmingen vil også dekke de fleste streptokokarter. I spesielle populasjoner, som immunsupprimerte eller pasienter med kroniske infeksjoner (SOM UVI), eller kolonbetennelse/infeksjoner eller kreft, er det nødvendig med dekning For Gram-negative organismer. Hos yngre, seksuelt aktive individer dekning for gonokokk artritt, i TILLEGG TIL MRSA, bør vurderes.

Hvis Gram flekken viser Gram-positive kokker i klynger, dekning FOR MRSA er lurt til kultur resultater tilbake. Streptokokkinfeksjoner vil bli empirisk dekket av de fleste antibiotika FOR MRSA.

Gram-negative stenger på Gram beis krever egnet dekning (Se Tabell I), men det kan være lurt å også dekke For Staphylococcus aureus til kulturresultatene har returnert. Kultur – og følsomhetsresultatene vil tillate forfining av antibiotikabehandling.

Varighet og behandlingsmåte er anekdotisk definert med rimelig enighet. Det er en mangel på studier av høy kvalitet i voksenlitteraturen som adresserer dette. Meta-analyser hindres av små studier av dårlig eller inkonsekvent design. Til tross for dette er det rimelig enighet om varighet og behandlingsmåte.

med variasjon basert på klinisk innstilling, er totalt 6 ukers antibiotikabehandling vanligvis tilstrekkelig til å utrydde infeksjonen. Vanligvis blir de første 2-3 ukene gitt intravenøst.

Selv om studier av høy kvalitet mangler, er det sterk enighet om at drenering av ledd med høye WBC-tall er berettiget for å forhindre skade og ødeleggelse av brusk og annet vev. Det ser ut til å være en subtil preferanse for åpen drenering (arthrotomi), men det er helt rimelig å serielt aspirere ledd som er lett tilgjengelige. Åpen drenering eller artroskopi kan være nødvendig for septated eller høyt lokulert væske, eller for væske som er vanskelig å få tilgang til ved felles aspirasjon.Igjen er det lite bevis, men mye enighet om at drenering skal fortsette til WBC-tellingen konsekvent faller under 50.000 WBC / mm3.

Enkel ROM-trening er klok (innenfor rammen av innstillingen). Imidlertid bør mer aggressiv fysioterapi reserveres til etter at den akutte betennelsen har løst seg. Omfanget av vektbærende kan bestemmes i stor grad av pasienten, så lenge leddet er stabilt.

hva skjer med pasienter med bakteriell leddgikt?

varigheten av ubehandlet infeksjon er den viktigste determinant av utfallet I ng septisk artritt. Tidlig diagnose og behandling forbedrer resultatene. En ubehandlet ng septisk ledd kan ødelegges om noen dager. Visse ledd gjengitt terminal av septisk artritt kan være mottagelig for total felles artroplastikk, når infeksjonen er utryddet.

hvordan bruke team care?

Spørsmål om valg av antibiotikabehandling, spesielt i kompliserte innstillinger, kan kreve hjelp av en smittsom sykdom konsulent. En reumatolog eller intervensjonsradiolog kan være nødvendig for å få tilgang til vanskeligere ledd. Ortopedister kan være nødvendig for å få tilgang til dype ledd eller ledd som er septert eller hvor væske er lokalisert eller sekvestrert. Ortopedister er også nødvendig for åpen drenering (artrotomi), artroskopi eller sjelden beinbiopsi av sammenhengende områder. Ortopedister kan utføre total leddprotese etter at infeksjonen er utryddet.

Det er Nødvendig Å være Oppmerksom på sårdreneringsutstyr.

Fysisk og / eller ergoterapi er begrenset TIL ROM i den akutte fasen. Etterpå blir det lagt vekt på å optimalisere ROM og funksjon; med styrking av muskler rundt den berørte ledd. PT og OT spiller viktige roller i å forberede pasienten for kommende total artroplastikk, så vel som i rehabiliteringsperioden.

finnes det retningslinjer for klinisk praksis for å informere beslutningstaking?

det er ingen kliniske praktiske retningslinjer.

Andre hensyn

• 711.0 Pyogen artritt

• 716,6 Uspesifisert monoartritt

• 716,5 Uspesifisert polyarthropati eller polyartritt

711,9 Uspesifisert infeksiøs artritt

• 711,4 Artropati forbundet med andre bakteriesykdommer (ikke gonokokker eller meningokokker)

• 81.91 arthrocentesis

for de fleste ukompliserte tilfeller av septisk leddgikt blir de første dagene av intravenøs antibiotikabehandling gitt I Sykehusinnstillingen. Pasienten blir vanligvis utladet med ordninger for HJEMME IV-terapi så snart de er klinisk forbedret, og WBC-tellingen i den berørte ledd faller under 50.000 WBC / mm3.

hva er bevisene?

Ross, JJ.. «Septisk leddgikt av innfødte ledd». Infisere Denne Clin Nord Am. vol. 31. 2017. s.203-218. (Denne siste oppdateringen omhandler klinisk presentasjon, identifisere funksjoner og mønstre.)

Kim, H,, Kim, J,, Ihm, C. «nytten av multiplex PCR for identifisering av bakterier i felles infeksjon». J Clin Lab Anal. vol. 3. 2010. s.175-81. (Denne nye teknologien har potensial til å forkorte intervallet mellom diagnose og behandling, og potensialet for forbedrede resultater som følge av tidlig og spesifikt rettet intervensjon.)

Chander, S,, Coakley, G. » hva er nytt i forvaltningen av bakteriell septisk artritt ?”. Curr Infect Dis Rep. vol. 5. 2011. s. 478-84. (Den nåværende tilstanden og fremtidige ledelsestrender er dekket i denne gjennomgangen av epidemiologi, diagnose og behandling.)

Butt, U,, Amissah-Arthur, M,, Khattack, F,, Elsworth, CF. «Hva gjør vi med septisk leddgikt? En undersøkelse AV britiske reumatologer og ortopediske kirurger». Clin Rheumatol. vol. 5. 2011. s.707-10. (Dette papiret sammenligner og kontraster meninger om lukket versus åpen drenering av septiske ledd i STORBRITANNIA. Det er ikke generaliserbart og når ingen klare konklusjoner, men er et eksempel på et av flere områder i septisk leddgikt hvor mening dominerer bevis i beslutningsprosesser på grunn av mangel på godt utførte studier.)

Johns, BP,, Loewenthal, MR,, Dewar, DC.. «Åpen sammenlignet med artroskopisk behandling av akutt septisk leddgikt i det innfødte kneet». J Bein Felles Surg Am. vol. 99. 2017. s. 499-505. (I denne studien var resultatene bedre hos pasienter med bakteriell leddgikt i kneet behandlet med artroskopi, i stedet for åpen kirurgisk drenering. Generaliserbarhet er imidlertid begrenset av single-center, retrospektiv, ikke-randomisert design.)

Garcia-De La Torre, I,, Nava-Zavala, A. «Gonokokk og nongonokokk artritt». Rheum Dis Clin Nord Am. vol. 1. 2009. s.63-73. (En bred gjennomgang som gjør at leseren kan sammenligne og kontrastere disse to former for bakteriell leddgikt.)

Ross, Jj,, Davidson, L.. «Meticillinresistent Staphylococcus aureus septisk artritt: et fremvoksende klinisk syndrom». Revmatologi (Oxford). vol. 44. 2005. s. 1197-8.

Al-Nammari, SS,, Bobak, P,, Venkatesh, R. «meticillinresistent Staphylococcus aureus versus meticillinsensitiv Staphylococcus aureus voksen hematogen septisk artritt». Arch Orthop Trauma Surg. vol. 7. 2007. s. 537-42. (Disse retrospektive studiene sammenligner septisk artritt på grunn av meticillinsensitiv og resistent Staphylococcus aureus, inkludert forskjeller i komorbide tilstander, presentasjoner, behandlinger og utfall.)

Barcia-Arier, M,, Balsa, SOM,, Mola, EM. «Septisk leddgikt». Beste Pract Res Clin Rheumatol. vol. 3. 2011. s. 407-21. (Dette papiret er en nylig gjennomgang av diagnostikk og terapi for septisk leddgikt.)

Mathews, CJ,, Coakley, G. «Septisk artritt: nåværende diagnostisk og terapeutisk algoritme». Curr Opin Rheumatol. 2008. s. 457-62. (Denne anmeldelsen fremhever mangelen på høyverdig bevisbasert medisin for å veilede klinikere i styringen av betent ledd.)
**den opprinnelige forfatteren for dette kapittelet var Dr. Raymond Pertusi. Kapittelet ble revidert Av Dr. John J. Ross.