Tracey Q. Davidoff, MD, FACP, FCUCM

Haster melding: Underliggende medisinske og psykiatriske forhold kan skyte dom og føre til kognitive feil, noe som kan føre til potensielt alvorlige medisinske feil.1

Case Presentasjon

en 31 år gammel kvinne med en medisinsk historie som er signifikant for fibromyalgi, migrene, bipolar lidelse og angst presenterer 2 timer med alvorlige bilaterale nakkekramper, venstre skulder og arm smerte og brystsmerter som begynte kort tid etter å ha tatt et nytt resept for olanzapin. Hun har også forverring i sin kroniske angst og relaterer lignende symptomer relatert til hennes fibromyalgi tidligere. Hun ber ketorolac som dette har jobbet for henne i det siste.

I tillegg:

• PMH: Negativ
• PSH: Negativ
• FH: Negativ
• SH: Hun benekter narkotikabruk

sykepleieren sier at pasienten er en «frequent flyer» og foreslår at du ser gjennom tidligere besøk før du tar en beslutning om ledelse og disposisjon. Gjennomgang AV EPJ indikerer at pasienten har hatt flere besøk for nakkesmerter, ryggsmerter, skuldersmerter, og leddsmerter, alltid med et overlegg av angst og lettet med ketorolac.

Fysisk

Vitale tegn

· Puls: 65 bpm

· p > * BP: 125/72

* RR: 18

· oksygenmetning 99% på romluften

Generelt

· Agitert og engstelig

· Problemer med å sitte stille

· Problemer med å fokusere på historie og fysisk

Nakke

· Anbud med muskuløs palpasjon over halsen, øvre rygg og skuldre

Bryst

· Brystveggen anbud, pasienten klager over AT EKG fører er vondt henne og reprodusere hennes smerte

Lunger

·· ingen Bilyd eller galopp hørt

abdomen

· myk, ikke-Øm

ekstremiteter

· symmetrisk, normal tone, Normal utvalg av bevegelse

Nevrologisk

* Våken varsling og orientert

· Ikke-fokal motor eksamen

EKG: Se Figur 1. EKG tolkes som normal sinusrytme med dårligere q-bølger og ST-endringer (leads II, III, aVF) angående inferolateral iskemi.Differensiell diagnose inkluderer myokardisk iskemi, kokaineffekter, normal variant, tidligere historie med infarkt, myokarditt og takotsubo kardiomyopati. Hjertescore (h=anamnese, E=EKG,a = alder, R=risikofaktorer, T = troponin) er en rask og enkel måte å risiko-stratifisere pasienter med brystsmerter for akutt koronarsyndrom, med lav score (0─3) som gjør risikoen for en alvorlig ugunstig hjertehendelse (MACE) svært usannsynlig.2

mens fristende å bruke, har vi ikke et troponinresultat; merk at poengsummen ikke skal brukes MED EKG-funn av akutt iskemi.pasienten nekter narkotikabruk, men selv om kokain er til stede, kan det fortsatt indikere iskemi på grunn av vasokonstriksjon og økt blodplateaggregasjon. UTEN ET TIDLIGERE EKG kan vi ikke anta en normal variant og må anta at det er akutt iskemi.

q-bølgene kan indikere et tidligere infarkt.Myokarditt Er en vanskelig diagnose, da de første symptomene kan være subtile, noen ganger med isolert brystsmerter og takykardi. Takotsubo kardiomyopati (broken-heart syndrome eller stresskardiomyopati) er en kardiomyopati som oppstår i fravær av aterosklerotisk hjertesykdom.3. Utbrudd forekommer ofte i perioder med ekstremt følelsesmessig stress, som død av en nær slektning, finanskrise eller knust bein. Sykdommen etterligner MI, men kranspulsårene er funnet å ha ingen okklusjoner. Catecholamine surge er den mistenkte årsaken til denne lidelsen. Pasienter er utsatt for de samme komplikasjonene som enhver annen myokardinfarktpasient.Til Tross for pasientens tidligere historie med fibromyalgi og symptomer på angst, VAR EKG veldig bekymret for iskemi; pasienten var imidlertid ikke villig til å bli og logget ut mot medisinsk rådgivning (etter passende diskusjon og dokumentasjon).To dager Senere dro hun til sin fastlege med lignende klager, med fokus på nakke-og skuldersmerter. Merkelig, hun nevnte ikke brystsmerter. Den primære omsorgspersonen så tilsynelatende ikke på det forrige besøket eller EKG, og forsikret pasienten om at hun ville ha det bra med hvile og hennes vanlige medisiner. Hun ble funnet død i sitt hjem senere på dagen.

pasienten hadde en obduksjon, som avslørte en revet venstre ventrikel med en hemorragisk perikardial effusjon. Mikroskopien på myokardiet var konsistent med inflammatoriske endringer på grunn av myokarditt. Koronararteriene var rene. Det ble senere oppdaget at pasienten hadde en øvre luftveisinfeksjon et par uker før, som patologen følte kan ha vært årsaken til myokarditt.Kliniske trekk ved myokarditt kan omfatte brystsmerter, hjertebank, kortpustethet og tretthet, men dette er en vanskelig diagnose da disse funnene kan være subtile. Pasienter kan vise takykardi, hypotensjon, tegn på åpen hjertesvikt, kardiomegali, hjerteblokk, arytmi og plutselig hjertedød.4

de vanligste årsakene til myokarditt inkluderer virusinfeksjon, bakteriell infeksjon, Lyme sykdom, kardiotoksiner, kokain, overfølsomhetsreaksjoner og systemiske inflammatoriske sykdommer.5

Markører av betennelse som ESR og CRP er vanligvis forhøyet, som det er troponin. Ekkokardiogram vil avsløre fokal eller global myokarddysfunksjon og redusert ejeksjonsfraksjon. Perikardial effusjon kan være tilstede.

Selv om det ikke alltid er nødvendig, kan det være nødvendig med endomyokardbiopsi for å etablere diagnosen. Prognosen avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen og underliggende årsak. Transplantasjon kan være livreddende.

Debrief

denne pasienten var en hyppig besøkende til akutt omsorg. Hun hadde presentert flere ganger med lignende symptomer, noe som førte både leverandøren og pasienten til å tro at hennes symptomer var relatert til en flare av fibromyalgi. De overliggende symptomene på bipolar lidelse og angst, og historien om nylig oppstart av olanzapin, kompliserte ytterligere diagnoseprosessen.Det ville vært veldig lett å avvise hennes symptomer basert på hennes tidligere besøk, fibromyalgi, olanzapin eller hennes angst. Denne typen kognitiv feil utgjør bakre sannsynlighetsfeil, eller» historien gjentar seg » bias.1 i denne feilen kan akutthjelp-eller beredskapspersonalet (så vel som pasienten) estimere sannsynligheten for sykdom, i dette tilfellet fibromyalgi flare, basert på tidligere besøk og diagnose.

den gløgge klinikeren må evaluere hvert besøk som en separat enhet, så alvorlig underliggende patologi ikke blir savnet. Tidligere medisinsk historie bør brukes som et verktøy for å hjelpe beslutningstaking, men ikke veilede det. Som et eksempel kan pasienter med migrene fortsatt være utsatt for subaraknoid blødning og må vurderes nøye for andre potensielt mer alvorlige årsaker til hodepine ved hvert besøk.i dette tilfellet, hadde denne leverandøren diagnostisert pasienten med fibromyalgi eller angstsymptomer og ikke bestilt EKG, ville han eller hun ha savnet en alvorlig livstruende tilstand. Dessverre, identifisere unormal EKG ikke forbedre utfallet i dette tilfellet.Croskerry P. Oppnå kvalitet i klinisk beslutningstaking: kognitive strategier og deteksjon av bias. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.